脑卒中病人心理一致感的研究进展

付 爽，崔玉顺

脑卒中是由于血管阻塞导致大脑缺血、缺氧或脑血管突然破裂而引起脑组织损伤的一种疾病[1]，具有高发病率、高致残率的特点，为全球面临的主要公共卫生问题[2]。美国心脏协会(AHA)《心脏病和卒中统计数据(2018 版)》[3]数据显示，每年新增脑卒中病人约为 79.5万例，2030年将超过1 050万。《中国脑卒中防治报告》调查显示，我国脑卒中的患病率逐年攀升且呈年轻化趋势[4-5]。对老年群体，疾病造成社会活动参与度减少，是引发心理问题的关键。对中青年来说，则要面临重返工作岗位、实现自身社会价值的压力，对疾病致残的恐惧，应激障碍更加凸显。心理一致感(sense of coherence,SOC)作为有益健康模型的核心，是缓解脑卒中病人压力与改善其负性情绪的重要变量。高水平的心理一致感可使病人从容应对不良事件，促进身心健康[6-8]。现有研究表明，高水平的心理一致感能够使脑卒中病人有效地执行健康行为，促进病人早期康复[9-10]。现从现状、主要测评工具、影响因素、干预措施综述脑卒中病人心理一致感的研究进展，旨为临床制订有效的干预方案提供依据。

1 心理一致感的定义

心理一致感最早由心理学家Antonovsky[11]1979年提出，随着心理学的不断发展，1987年Antonovsky提出有益健康模型[12]。在整个模型中个体的健康状态在不断变化中，主要受心理一致感的影响，心理一致感作为个体面对压力和威胁时的保护因素，在疾病和健康之间起调节作用。个体心理一致感越高对压力的适应能力越强。心理一致感由可理解感(comprehensibility)、可控制感(manageability)和意义感(meaningfulness)3个因素构成。①可理解感：属于认知成分，指对发生的事件能够解释内在逻辑性，有序应对。②可控制感：属于工具成分，是面对应激源时能够充分利用自身所拥有的资源，增强解决问题的信心。③意义感：属于动机成分，是在对整个应激事件处理过程中对其意义的肯定。中国学者Guo等[8]指出，高心理一致感的个体能充分利用一般抗拒资源(GRRs)，从容应对压力。这一结论已在众多不同人群研究中得到证实[13-14]。

2 脑卒中病人心理一致感现状

国内外对脑卒中病人的心理一致感做了多项研究。一项队列研究显示，低水平的心理一致感与突发脑卒中有关，高水平心理一致感有利于降低脑卒中病人死亡风险[15]。2012年波兰学者Jaracz等[16]对150例脑卒中病人及主要照顾者进行调查发现，脑卒中病人心理一致感处于偏低水平。谭琳等[17]的研究结果显示，我国脑卒中病人心理一致感呈中等水平，高心理一致感可提高脑卒中病人行为应对能力，在促进健康方面具有正向预测作用。刘莲[9]通过心理一致感量表(SOC-13)对301例青年脑卒中病人心理一致感与自我管理行为的相关性研究得出，青年脑卒中病人的心理一致感得分呈中等偏低水平(62.37分±9.49分)，与Jaracz等[16]的研究结果基本一致。综上所述，我国脑卒中病人心理一致感水平整体不高，医护人员应加强应对措施来提高脑卒中病人的心理一致性。

3 心理一致感的测评工具

3.1 心理一致感量表(Sense of Coherence-29,SOC-29) SOC-29量表由Antonovsky编制，由3个维度、29个条目组成[18]。SOC-13量表是在SOC-29量表基础上简化而来，包含可理解感、可控制感和意义感3个维度，共13个条目。采用 Likert 7级评分法，得分越高表明心理一致感水平越高。我国包蕾萍等[19]于2005年将此表做了修订，形成了中文版心理一致感量表(SOC-13)，并应用于对1 828名被试者的调查，显示具有良好信效度(Cronbach′s α系数为0.76，重测信度为0.621)。此量表由于维度少、条目清晰，在我国得到广泛应用。目前，SOC-13量表被翻译为10多种语言，在不同的国家如日本等均取得较好信效度，是一个没有地域限制，可以测量不同人群心理一致感的研究工具。

3.2 心理一致感利兹堡简短量表 利兹堡简短量表(Sense of Coherence,SOC-L9)由Schumacher等[20]在SOC-29的基础上研制。该量表是一个单因素量表，包括9个条目，涵盖了心理一致感量表(SOC-29)的所有维度。量表采用Likert 7级评分法，总分为9～63分，得分越高表明心理一致感水平越高。2013年高志华等[21]对其进行修订并应用于3 349名在校大学生和研究生的调查中，显示良好信效度(Cronbach′s α系数为0.732，重测信度为0.621)。但是，国内该量表的信效度只在学生中得到验证，在临床实证较少，需要大样本、全面地对不同研究对象进行验证。

4 脑卒中病人心理一致感的影响因素

4.1 人口社会学因素 多项研究表明，心理一致感受社会人口学因素影响。主要影响因素包括婚姻状况、文化程度、经济状况等[22]。有研究结果显示，同年龄段女性心理一致感低于男性，可能与男性抗压能力较强有关[23-24]。但也有研究发现，心理一致感在性别上并无差异[25]。Tsuno等[26]研究结果显示，城市居民心理一致感显著高于农村。这与病人经济、文化程度导致的疾病知识获取能力不同有关。文化程度方面，有研究显示，经济水平越高，文化程度较好的脑卒中病人心理一致感越好[22]。但也有研究发现，文化程度低，反而心理一致感越好[8]。江佳隆等[14]对 231例老年脑卒中病人进行调查发现，除经济水平、文化程度外，无配偶的独居病人也是导致其心理一致感低的影响因素。原因与缺乏家庭内部的支持和关心，容易产生孤独、抑郁等消极心理，导致低心理一致感有关。这一结果与Cohen[27]的研究结果一致。目前，年龄因素尚存在争议，Antonovsky有益健康模型指出，个体在30岁时心理一致感处于相对稳定的状态。也有学者认为，随年龄的增长，对生命的感悟不同，有利于心理一致感的增强[28]。因此，上述争议之处，仍需进一步验证，但人口学因素对脑卒中病人心理一致感的影响需引起重视。

4.2 生活质量 研究表明，心理一致感可正向预测生活质量。据统计显示，75%的脑卒中病人在患病后会有不同程度的偏瘫、失语、肢体活动等功能性障碍，严重影响病人的生活质量[29]。有研究对挪威地区975例残疾病人康复期横断面调查显示，心理一致感可改善残疾病人生活质量，并且可作为疾病病人康复预测目标[30]。同样有研究表明，生活自理能力较差，症状负担越重的脑卒中病人，心理一致感越低，生活质量越差[14]。有益健康模型提到，心理一致感作为中间变量，侧重于在压力应对中促使行为向有益方面转变，从而间接对生活质量产生影响。心理一致感不仅对生活质量有显著正向预测作用，还可以增强主观幸福感[31]。

4.3 健康行为 心理一致感则作为应对行为与身心健康之间的调节因素，对个体健康行为起正向预测作用。研究表明，脑卒中等慢性病患病的发生与潜在健康行为危险因素密切相关[32]。高心理一致感不仅能够降低由各种原因引起的死亡率[33]，还能预测因健康行为不当引起的死亡率[34]。一项关于青年脑卒中病人的研究显示，青年脑卒中病人自我管理能力处于中等偏低水平，较高的心理一致感可加强自我管理意识，促进健康行为的产生[9]。苌静[10]通过对125例康复期老年脑卒中病人的研究发现，心理一致感越高的病人其健康行为执行越好，两者呈正相线性趋势。较高的心理一致感在维持脑卒中等慢性疾病健康、防治疾病等方面起促进作用。高心理一致感的病人，通过对自身价值的认可，积极利用内外部资源，履行健康行为。

4.4 心理状态 心理一致感对脑卒中病人的影响主要体现在对心理健康的调节作用方面。心理一致感越好，个体消极情绪体验越少。黄蕾等[35]对145例脑卒中病人的研究显示，心理一致感较高的脑卒中病人抑郁水平得分越低，两者呈负线性趋势。同样，王爱霞等[36]通过分析468例脑卒中病人心理一致感影响因素表明，心理一致感较高的病人能感受到较少的心理压力和抑郁情绪。郭丽娜等[37]研究得出，心理一致感在压力知觉与抑郁情绪之间起中介作用,心理一致感与感知压力呈显著负相关(P<0.05)。也有研究认为，性格内向的老年脑卒中病人更容易产生低心理一致感，原因可能为老年脑卒中病人情感反应迟钝、导致抒情障碍更加明显，加上解决问题能力不足，心理一致感水平偏低[14]。另有研究报道，心理一致感不仅可以影响病人疾病的压力舒缓和修复，还能有效控制和适当表达情绪[38]。

4.5 社会支持、应对方式 充分发挥社会支持系统的缓冲作用可以缓解负性情绪的产生。Antonovsky 的有益健康模型指出，高心理一致感的个体更容易利用身边资源应对不良事件，缓解压力。张辉[13]研究显示，领悟社会支持与心理一致感呈显著的正相关(P<0.05)。个体领悟社会支持越高，心理一致感越好。高尚[22]通过对脑卒中病人的横断面研究中，家庭支持能改善病人心理一致感状况，两者呈正相关(r=0.544，P<0.01)。但也有研究反向表明，与接受外部支持比较，低心理一致感的个体在通过给予别人帮助的过程中能更深刻体会到社会支持的重要性，从而有效提升心理一致性[39]。拉札勒斯应对理论[40]指出，应对方式在应激反应中起中介作用，可通过寻找信息、表露情绪和他人支持以缓解不良情绪。Krok[41]研究表明心理一致感、应对方式之间存在正相关性。谭琳等[17]通过对279例脑卒中病人的研究发现，应对方式的选择直接影响心理一致感水平，采取面对方式的病人心理一致感高于采用屈服、回避方式的病人。原因在于采取积极应对方式的病人能正确面对问题，并通过心理一致感建立起理性思维模式，终止自身不良体验。

5 脑卒中病人心理一致感的干预措施

5.1 正念疗法 正念减压疗法(MBSR)是一种通过系统管理和心理治疗达到缓解压力目的方法。李媛等[42]对 104 例神经介入术的急性缺血性脑卒中病人通过正念冥想疗法进行干预，比较两组病人入院时及出院前1 d心理一致感评分变化，通过8周的正念试验后干预组的心理一致感各维度得分和总分显著高于对照组(P<0.001)，焦虑、沮丧等负性情绪随之改善，人生态度得到积极转变。这与国内学者徐丽等[43]对乳腺癌病人实施正念疗法的结果一致。由此可见，正念疗法不仅能够调节病人的情绪，缓解病人治疗期间的心理负担，更利于病人表达潜意识压抑情绪，帮助病人实现内在自我和谐，增强病人的生存欲望[44]。但是，国内运用正念疗法对脑卒中病人心理一致感进行干预的研究尚少，还需进一步深入探讨。

5.2 干预认知行为 心理一致感属于心理学范畴，心理一致感水平较低的人心理一致感具有不稳定性，可通过认知干预提高其心理一致性。彭影等[45]通过对缺血性脑卒中病人提供心理支持、放松训练等干预后，可消除病人负性情绪，提高认知水平，从而提升心理一致感。Grant等[46]通过对出院前2天的脑卒中病人提供社会问题问答培训的干预后，干预组的心理一致感显著高于对照组。同样，Langeland等[47]通过对存在心理问题的病人对比谈话治疗与普通心理家庭访视发现，每周进行1.5 h谈话治疗的实验组心理一致感明显高于普通家访组。因此，认知干预行为可通过认知重建帮助病人正确面对疾病，改善心理一致水平。目前，国内运用认知干预改善脑卒中病人心理一致感的研究实证较少，还需探索更多有效干预措施，如认知存在团体疗法等。

5.3 改善社会支持 个体的社会支持是改善脑卒中病人心理一致感的重要措施。唐萍等[48]指出，我国脑卒中偏瘫病人社会支持力度较常模低。众多研究结果显示，家庭或社会情感支持程度越高，脑卒中病人的心理一致感水平越好[23,36]。因疾病高复发率、高致残率的特点，同样决定了脑卒中病人主要照顾者的身心健康不容忽视。Langeland等[39]指出，社会或家庭为脑卒中病人主要照顾者提供更多支持，可以改善照护者心理一致感水平，间接对脑卒中病人身心健康产生影响。因此，不仅要关注脑卒中病人的身心健康，主要照护者的情绪变化也要加以重视。

6 展望

随着脑卒中病人的逐年增多，提高其心理一致感成为维持和促进脑卒中病人身心健康的重要方法。目前，国内外对于脑卒中病人心理一致感的干预，主要包括干预认知行为和改善社会支持等。由于受到研究工具和研究方法的限制，我国心理一致感的研究层面较浅，多停留于横断面研究，相对干预研究和质性研究较为缺乏，并且对脑卒中病人心理一致感干预后疗效的追踪调查研究较少。因此，在借鉴已有的研究基础上，需采用多种研究方法，明确脑卒中病人心理一致感的作用机制，制订符合我国国情的、提高病人心理一致感的干预措施，为今后研究工作提供指导和借鉴。