信息化技术在压力性损伤护理管理中的应用进展

凌 敏，郑培为，冯海丽，韦春淞，张明明，张 猛，沈丹云

压力性损伤(pressure injury,PI)是指皮肤或皮下组织由于长时间暴露在医疗或其他设备的压力之下而引起的局部损伤，通常位于骨突起上方，导致毛细血管阻塞、组织坏死，最终可引起病人死亡[1]。PI是临床中常见的护理并发症，综合性医院PI现患率为1.579%[2]。PI发生率是我国护理质量敏感指标之一，也是医院评审和医院管理年检中的重要指标[3]。但是，目前大多数医院仍采用纸质报表进行皮肤管理，这种传统的记录方法和相关数据整理已经跟不上医学的发展步伐，逐渐由传统的纸质低效管理模式转变为信息化高效智能管理模式[4]。国家卫生和计划生育委员会提出要借助信息化技术的发展推进护理信息化进程[5]。我国PI护理管理的信息化应用已取得了巨大的成就。现综述PI护理管理的信息化发展现状，旨在为护理工作者介绍PI护理管理信息化的建设进程以及未来可发展的方向提供参考。

1 信息化技术在PI护理管理中的应用概述

PI护理管理是医院重点管理内容，为PI病人提供准确的护理措施，及时准确地上报PI、 降低PI发生率是护理管理的重中之重[6]。随着纸质病例的不足，医学研究机构主张由纸质管理转为信息化管理[7]。卫生信息系统(Health Information System,HIS)是指帮助医疗机构所在内部组织及环境收集、处理和传播资料的现代化信息工作平台[8]，对改善医疗机构不断增长的管理和服务压力起到积极作用。PI护理管理系统是HIS的组成部分之一。20世纪90年代我国医疗机构逐步开始在临床管理中应用信息化平台，主要用于医嘱处理、病人费用管理和病床管理等项目，极大地提高了医疗机构的运转效率[9]。近年来，各大医院逐步将大数据、云计算、物联网和数据融合等先进技术，利用Winds系统开发应用软件、移动个人数字助理(PDA)、手机应用程序(APP)等工具，联合科研部、护理部、财务部等多部门人员共同参与，对PI进行统一、完整地评估、记录和监测等管理，形成了以病人为中心的创新信息化管理模式，极大地提高了PI护理管理工作效率[10-12]。

2 PI信息化护理管理模块构建与应用

2.1 信息导入 信息导入模块可以快速、方便、准确地提取出操作护士和病人的信息。护士登录后系统自动识别护士操作时间和姓名，双击病人姓名可自动提取病人的一般资料，包括床号、性别、姓名、住院号、年龄等信息[13]。

2.2 PI评估

2.2.1 PI风险评估 护理人员应用压疮危险因素评估量表(Risk Assessment Scale,RAS)对病人进行正确评估是预防PI发生的有效干预措施。美国压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP)推荐Braden量表为较理想的压力性损伤RAS[14]。国内多家医疗机构[13,15-16]构建的PI风险评估模块嵌入了Braden评估量表细则：皮肤潮湿程度、活动能力、营养状况、运动能力、感觉和摩擦力/剪切力6项相关因素(总分范围6～23分)，系统对每一项指标进行详细解释并且赋予每项指标对应不同的分值：15～18分表示轻度危险，做首次评估即可；13～14分表示中度危险，每周复评1次；10～12分表示高度危险，3 d复评1次；≤9分表示极度危险，每天复评1次。评估为极高危和高危的病人需要向家属及病人告知易发生PI的危险因素、拟采取的预防措施、可能的预后情况等,取得家属和病人的理解与配合并同时在PI风险告知书上签字确认[13]。采用信息化模块对病人进行PI风险评估有利于护士查询并提高评估的准确性。系统化风险因素评分可避免评分的盲目性，提高准确度,为护士向病人提供个性化的PI护理服务提供了依据。

2.2.2 PI创面评估 传统的PI护理管理是借助临床护士的主观意识来评估病人PI创面，利用纸质资料进行相关的记录，工作量大且低效。美国的Ochsner医疗中心采用计算机临床决策支持(Computerized Clinical Decision Support,CCDS)模块来协助评估和记录PI创面，方法为：根据美国NPUAP对PI的定义，在系统中以表格形式准确地以文字描述了不同分期的PI创面状态，护士通过提示来选择PI的深度、颜色和特征[17]。我国也有报道，PI创面评估模块能帮助临床护士快速录入PI解剖位置、面积、压疮分期、伤口基底颜色、潜行、瘘管、渗液量、渗液性状、气味、周围皮肤情况等[18]。王海娇等[16]报道的PI风险管理模块嵌入了三维可视化模型，直观呈现人体左右侧面、正面和背面的四方位人体示意图,填写时直接点击三维模型相应位置,使发生PI的部位一目了然,避免PI发生部位描述不规范,保证记录的准确性。李雪松[19]报道，有医院的信息平台已实现对病人皮肤状态进行照片上传，避免了文字描述的差异性，具体方法为：利用摄像头对病人发生PI的皮肤位置进行拍摄，照片和拍摄时间会自动保存至信息系统，为治疗和护理提供依据。PI创面评估模块内置的菜单和知识库能强化护理人员对PI创面的认知，避免因经验或知识不足导致描述的差异进而引发的护理问题。

2.3 PI风险预警 PI风险预警模块可自动对Braden评分≤12分的病人进行识别和预警,并同步到医生和护士各自的工作界面,医护共同关注并干预[13]。聂臣聪等[20]报道的风险预警模块可以进行任务分工提示:将高危风险病人用红色标识,特殊的颜色能刺激医务人员视觉感官以引起其警觉；同时模块会自动生成任务列表,提醒护理人员完成相应病人的风险评估。该模块能使责任护士迅速筛查出PI高风险病人，同时直观的颜色标识及列表提醒能强化责任护士对PI高风险病人的识别。

2.4 PI护理措施指引 PI护理措施指引功能模块构建者依据护理常规、PI护理指南、高质量文献以及医院近年不良事件讨论分析结果等内容制订PI干预措施，由工程师导入信息后台[13]。模块根据护理人员输入的病人PI风险等级或PI创面评估自动显示相应护理干预措施。有研究指出医院的PI护理措施指引模块主要包含PI预防措施和PI处理措施2个方面，体现了PI发生前后的不同护理方法[16]。具体方法：如果病人存在PI风险则采取PI预防措施，如勤翻身，使用皮肤解压辅助工具、涂抹皮肤保护剂等；如果病人已出现皮肤损伤,则根据病人PI程度选择相应的护理措施，如用预防感染、清洁创面、局部减压等，如有必要请PI专家小组协助护理。为了有效地保证病人翻身到位，有的信息模块会自动提示责任护士建立翻身记录单[21]。PI护理措施指引模块全面的知识库可有效提示护理人员落实规范化且有针对性的护理措施。

2.5 PI护理记录 护理文书所面临的主要问题是记录书写复杂，且很难完整、全面地体现整体护理，这会导致护理质量下降甚至危及病人安全[22-23]。Thoroddsen等[22]在冰岛一家大学医院进行的调查发现对已确定的PI在病例中仅被记录了60%。运用标准化的语言将临床护理信息展现并记录,是信息化护理病历实现的关键环节[24]。有研究指出有医院构建的PI护理记录模块设有PI皮肤护理知识库界面，对PI发生部位的面积、深度和护理措施等设置了可选择的相应语言描述,护士可对照知识库进行护理书写[16]。重新评估时,如果病人病情稳定,护士可插入上次的描述、治疗和护理信息，体现数据智能化延续；如果病人病情发生变化，可修改或直接更新临床信息。病人PI护理交接准确率在使用PI护理记录模块后，由纸质交接单的78%提升至97%[16]。信息化技术应用于PI护理记录可避免临床信息重复录入的错误与不一致，确保PI风险评估、皮肤损伤描述、治疗和护理措施记录的规范性、连贯性和完整性。

2.6 PI会诊 护理会诊可以组织跨病区、多专科的专家型护理人员协助单一病区解决复杂、疑难护理问题。PI极度高危病人和压疮Ⅲ期以上病人的护理往往难度很大，请PI专家小组会诊有利于提供准确的护理措施。有研究报道的压疮会诊模块在护士完成PI会诊申请后会自动生成会诊单，内容包括病人一般资料、PI具体情况、会诊目的、PI专家小组会诊意见等，全程可查询[25]。这与周赛等[15]报道的PI会诊模块构建功能一致。信息化技术应用于PI会诊，克服了病区与PI专家组缺乏沟通和连续性的弊端，有效协同了各部门的工作。

2.7 PI监控管理

2.7.1 翻身监控 定时翻身可以避免病人局部皮肤持续受压，是预防PI最简单经济的护理措施。Yap等[26]报道美国东南部一家疗养院使用病人监测(Patient Monitorring,PM)模块以记录病人的体位并提醒医护人员为病人翻身。此监测模块使用贴于病人胸骨中部的加速传感器，通过无线方式将数据传送到中央监测站。护士站的LCD屏幕以分钟为单位显示每个病人的翻身历史以及体位状态(左、后、右、直立或俯卧)。每个病人的体位状态以颜色编码：红色(间隔时间超过上个周期120 min)；黄色(间隔时间超过上个周期105～120 min)；绿色(间隔时间超过上个周期0～105 min)。护理人员可暂停监测并记录原因，如病情变化、病人拒绝等。当重新开启病人翻身监控模块后开始进入下一个2 h周期倒计时。翻身监控模块可以提高护理人员为病人翻身的依从性。

2.7.2 PI上报 PI上报包括高危风险PI病人上报和已发生PI病人上报两种情况。PI上报模块，通过住院号自动获取病人一般资料信息,除了记录Braden评分、压力性损伤来源之外，还可通过界面设置的具体内容勾选描述PI发生的部位、大小、深度、瘘道、潜行、分期和相应的护理措施等,使PI皮肤情况和高危风险PI全程可追溯查询[15]。PI上报流程按照责任护士上报至护士长，护士长审核后再上报至专科小组审核的模式,逐级上报。许胜敏等[27]报道，有医院也采用微信APP协助PI上报，方法：临床护士将发生皮肤问题的部位进行拍照，将病人一般信息和照片上传至PI管理委员会建立的“压力性损伤上报微信群”。护理部PI质量控制人员通过PI风险管理模块审核或者通过上传的病人皮肤损伤情况的图片，将属于非PI的皮肤问题，如色素沉着、失禁相关性皮炎等情况予以驳回申请。对于通过文字描述或图片无法确定的病例由PI专家小组进行现场确认后再进行审核,保证压力性损伤上报的正确率。

2.7.3 PI质量监控 加强质量监控管理是预防PI发生、促进PI愈合的关键措施之一[28]。基于信息化技术的PI护理管理系统，结合大数据中心统计分析，使高风险病人和PI病人从上报、审核和处理等程序突破时间和空间的限制，增强了解决问题的时效性。护理部定期召开研讨会，针对频发问题和薄弱环节进行原因分析、问题反馈、指导培训，并持续质量追踪改善效果强化了上级质量监控[13,26]。应用信息化PI质量监控模块可以提升PI护理管理质量。

2.8 PI统计 有研究报道PI统计模块主要包括储存功能和查询功能[18]。护士录入PI相关信息包括病人去向、PI转归情况、难免压力性损伤后期追踪情况等，模块自动生成事件ID号，永久储存于医疗机构信息平台数据库，各级人员可以根据不同权限查询相关内容。这些数据的储存和查询分析等功能，以便发现临床工作中存在的问题，利于措施整改、质量改进以及科研调查。

3 信息化技术在PI护理管理中的应用效果

3.1 降低PI发生率 降低PI发生率的关键是将预防PI的先进理念与护理实践相结合[29]。信息化技术可以将PI预防、治疗与护理的先进理念快速、规范、准确、统一地传递给各级医护人员，并将获取的数据迅速汇总、反馈,使各临床病区对PI护理措施能做出及时调整并有效落实。有研究结果显示使用信息化系统后病人PI发生率由0.208%下降至0.067%[30]。基于信息化技术的PI护理管理系统的应用,使高危风险病人及PI病人从上报、审核、反馈、处理、转归等全程实现信息共享、动态监控,管理者可对PI全过程进行追溯，责任到人，提高护理人员的责任心，降低PI发生率。

3.2 提高PI护理程序的准确性 信息化PI护理管理系统方便护士记录和落实各项护理措施,不仅强化了护理人员对PI风险和护理措施的认知，还避免了以往靠老护士口口相传护理经验，字迹不清晰、誊抄错误等导致PI护理不正确等问题。应用信息化技术后,护士对PI风险评估、PI创面评估、PI护理交接、预防措施落实的准确性都得到提升[31]。有研究者报道使用PI护理管理系统后PI风险评估正确率由51.61%提高97.80%，PI防范措施正确执行率由48.39%提高到96.70%[27]。美国东南部的一家疗养院使用信息化监控系统后护理规范化排名由30.9%上升至58.2%。

3.3 提高PI护理工作效率 传统的PI护理管理存在环节多、信息量大和信息反馈周期长等缺点[32]。信息化PI护理管理系统可直接将操作员记录的PI评估、护理措施、上报及会诊信息、意见指导等内容自动储存并查新，简化流程、节省记录时间[33]。胡铭等[25]对110 736份病历进行了“上报单个病历耗时”的研究，结果显示使用信息化PI管理系统后PI病历上报耗时减少25.07%；PI高风险上报病例耗时减少88.00%；PI专科会诊病例耗时减少59.89%。使用信息化PI护理管理系统后以信息技术协助分析、记录和管理可以极大提高工作效率。

4 展望

PI护理信息化建设是一项复杂的系统工程，目前已取得了显著成果。很多医院构建的PI护理管理系统已设有操作方便、知识库全面、易于质量监控的功能模块，可以显著降低PI发生率，使PI护理更加规范化并提升护理效率。但是，也存在一些可改进的地方，建立区域甚至全国范围内规范统一的PI护理管理数据库或信息平台，利用大数据实现PI预测与护理措施改进，全面提升护士对PI的认知，掌握针对性的PI防范和护理措施，提高护理质量，这些地方仍待进一步探索。