中医护理技术在盆腔炎性疾病后遗症慢性盆腔疼痛病人中的应用进展

赵嘉宁，何天凤，李海红，韩叶芬

盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease,PID)是指女性上生殖道的一组感染性疾病，若未得到及时诊断及治疗，可能引发盆腔炎性疾病后遗症(sequelae of PID,SPID)，旧称慢性盆腔炎[1]。近年来，国内SPID发病率有所提高[2]。据报道，我国SPID发病率为30%～60%，发病年龄多为25～40岁，是中医妇科门诊的常见疾病之一，占妇女健康门诊总预约量的20%[3-4]。18%的盆腔炎性疾病急性发作后会遗留慢性盆腔疼痛(chronic pelvic pain,CPP)，主要表现为下腹坠胀、腰骶酸痛等症状，多在劳累后、性交后及月经前后加剧[1,5]。该病病因复杂，治愈率低，复发率高，病程漫长难愈，且慢性盆腔疼痛可降低病人生活质量，从而引发急躁、抑郁、焦虑等不良情绪，给病人造成严重的精神压力和心理问题，危害病人身体健康，影响婚姻稳定，增加家庭和社会的经济负担，目前已成为亟待解决的健康问题[6]。SPID是非感染性疾病，现代医学认为其主要致病菌包括支原体、衣原体、淋病奈瑟菌等，因此对抗生素治疗不敏感，且抗菌药物对该病治愈率低、副作用较大、影响肝肾功能，长期应用还会产生耐药性[7-9]。中医学认为该病主要病机为湿热之邪与血搏结，血行不畅、瘀阻冲任所致，主张以内服和外治为主[10]。由于中医护理技术具有安全性高、毒副作用小、复发率低等特点，发展前景广阔，故综述中医护理技术在SPID-CPP的应用现状并提出研究方向。

1 SPID-CPP病人中西医治疗现状

国际泌尿外科协会将CPP定义为一种复杂的神经肌肉-社会心理障碍[11]。有证据表明，目前国外使用非甾体类抗炎药、三环抗抑郁药物、加巴喷丁和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂治疗慢性盆腔疼痛；腹腔镜下行粘连松解术能暂时缓解疼痛，但仍缺乏足够证据支持[8]。由于没有特效药治疗SPID-CPP病人，考虑到抗生素产生的诸多副作用，中医替代疗法逐渐应用于临床。大量文献表明，中医通过改善SPID-CPP病人的生活质量、心理状态来满足其未被满足的医疗需求，从而缓解其疼痛[8]。

2 病因病机

结合该病下腹疼痛、坠胀、腰骶疼痛、月经发生改变、不孕等症状，该疾病应归属于中医学“妇人腹痛”“癥瘕”“带下病”“月经不调”“不孕症”等范畴[12-13]。《诸病源候论·妇人杂病诸候》曰：“若经血未尽而合阴阳，即令妇人血脉挛急，小腹重急支满，胸胁腰背相引，四肢酸痛，饮食不调，结牢。恶血不除，月水不时，或月前后因生积聚，如怀胎状……瘕之聚，令人苦四肢寒热，身重淋露，不欲食……月水不利，令人不产，小腹急，下阴中如刀刺，不得小便，时苦寒热，下赤黄汁，病苦如此，令人无子。”黄亚君认为，该病耗伤气血，日久易致使气血瘀滞，瘀阻胞络，不通则痛，“瘀”始终贯穿本病[14]。李伟莉认为，女子若长期忧思多虑，肝失疏泄，气机不畅或湿热之邪滞留，致使肝经受损，气机郁滞，加之病情缠绵难愈，致心情抑郁，气郁进一步加重血瘀[15]。湿热是主要致病因素，瘀血阻遏是根本病机，中医治则以活血化瘀、行气止痛为主，配合清热利湿、疏肝行气、散寒除湿、补肾健脾益气等治疗[12]。

3 中医护理技术

3.1 灸法 灸法是以燃烧艾绒为主、熏熨体表的治病方法，通过热力和药力刺激特定穴位或病灶，达到温通经络、调气补血之用，对寒热虚实疾病疗效较好[16-17]。林莉等[18]报告，应用雷火灸对SPID-CPP病人进行腹部、腰骶部交替治疗第7天，腹部无疼痛率为73.33%，无腰骶酸胀率为83.33%，说明短期内雷火灸治疗可减轻SPID-CPP病人疼痛。雷火灸是一种将针、灸、药、外治法融为一体的悬灸疗法，借助药物燃烧产生的热力、红外线辐射力、药化因子和物理因子，通过经络和腧穴传感于人体，发挥补益肝肾、散寒祛湿、活血化瘀、通络止痛等多种功效[19-20]。然而关于雷火灸治疗盆腔炎性疾病后遗症的临床试验数据较少，样本量不足，尚缺少阐释雷火灸对该疾病作用机制的基础研究，未来有望成为研究方向。

3.2 针灸疗法 许多SPID病人存在不同程度的血液循环问题，而针刺可刺激人体相应穴位来激发经络气血，促进血液循环，提高细胞膜通透性，加快炎症吸收，还可调节人体整体功能，是缓解疼痛且无毒副作用的方法[17,21]。因此，针灸疗法在治疗盆腔炎性疾病后遗症上具有良好效果。

丁宁等[22]对93例SPID-CPP病人进行针刺治疗，选取穴位次髎、三阴交、中极、太冲、血海、地机、十七椎，结果治疗组总有效率为90.32%，对照组为73.12%。王昕等[23]将电针与中药灌肠结合治疗SPID-CPP病人，病人子宫压痛、附件区压痛、宫骶韧带触痛评分下降，世界卫生组织生存质量测定量表(WHOQOL-BREF)评分升高，说明疼痛缓解，病人生活质量提高。一项关于针灸治疗SPID-CPP病人诊疗特点的文献分析报告[24]，温针灸组在改善McGill疼痛问卷积分方面优于单纯针刺组[25]。温针灸是通过将毫针刺入病人皮肤后再点燃艾绒加热针体,温热传入病人体内,从而发挥温经散寒、扶正祛邪的效用[26]。苏晨等[27]研究结果显示，温针灸对寒湿凝滞型SPID-CPP病人疼痛改善效果显著。陶莎等[28]研究结果显示，温针灸联合中药灌肠可改善SPID-CPP病人中医证侯评分，提高治疗效果，且McGill疼痛评分显著下降，简明健康状况调查表(SF-36)评分优于常规口服中药组。

3.3 中药灌肠 中药灌肠是一种从直肠给药的中医护理技术。直肠经静脉丛与盆腔器官相互吻合，通过直肠给药能有效避免肝首过效应，维持药物较高浓度，还能减轻肝脏和胃部负担，降低对胃肠道刺激，使病人易于接受[6]。中医学“藏象学说”认为，肺主一身之气、朝百脉、主治节，肺与大肠相表里，当中药直达大肠，经吸收后再经肺发挥宣发肃降能力，使药液随气血输送遍布全身，从而达到整体治疗作用。

3.3.1 改善疼痛症状，提高生活质量 尹飞鸿等[29]用盆炎一号方(当归、丹参、活血藤、蒲公英、薏苡仁各15 g，金银花、连翘各12 g，桃仁、川楝子、三棱、白芷、甘草各10 g)配合中药灌肠进行治疗，月经结束后开始用药，药物加热至40～42 ℃，嘱病人取左侧卧位，再轻轻灌入药液,深度为15～20 cm，灌后可嘱病人左右轻微翻身,使药物在肠内保持时间>30 min，治疗后病人疼痛评分下降，生活质量评分显著升高。

3.3.2 抑制炎症进展 慢性盆腔疼痛是盆腔炎性疾病持续存在的炎症状态，而免疫失衡是介导炎症的重要机制[30]。有研究显示，当慢性炎症持续或进展时影响机体微循环，血液流变学指标随之升高[31]。血液的浓、黏、凝、滞状态与中医“血瘀”“瘀而不通”有关，这与盆腔炎性疾病后遗症引起的慢性盆腔疼痛病机相符。

李晓平[32]研究结果显示，应用自拟中药红藤化瘀方灌肠配合频谱仪，治疗总有效率得到提高，血液流变学改善状况明显优于对照组抗生素配合频谱仪治疗，说明该法可改善病人微循环状态、控制炎症发展。有研究报告，SPID病人有Th1/Th2免疫失衡现象[33]。王婵丽等[30]运用补肾法联合清利化瘀中药灌肠治疗湿热瘀结型SPID-CPP病人，可调节病人Th1/Th2免疫平衡。陆黎娟等[34]观察经验方外敷联合灌肠治疗SPID-CPP病人的临床疗效发现，治疗组总有效率达到90.0%，且血清肿瘤坏死因子α水平降低、白细胞介素2水平升高，说明该法疗效确切，可改善炎症因子水平，提高病人免疫力。

3.3.3 调理情志 沈薇[35]在调理情志护理下应用中药灌肠治疗，以“喜伤心”“怒伤肝”“忧伤肺”“思伤脾”“恐伤肾”的中医理论为护理依据，有针对性地调节病人情绪，结果病人SF-36得分升高，生理机能、社会功能、心理功能、精力、疼痛5个方面得到改善。程翠红等[36]对病人进行中医情志护理，结果显示观察组病人心理应对与防御状态均显著趋于面对与成熟型，自我护理能力和生活质量评分升高，说明调节病人心理状态可提高疗效。

3.3.4 不同体位影响疗效 林芳等[37]研究结果显示，采用俯卧位中药灌肠治疗与传统左侧卧位中药灌肠比较，治疗总有效率提高，病人症状减轻，灌肠后便意感降低，药液在肠道内保留时间增长，说明俯卧位中药灌肠法在缓解病人临床症状的同时减少药物疗效损失，减轻病人灌肠后不适。

3.3.5 根据疾病证型选择给药温度 程翠红等[36]给予不同证型病人相应中药汤剂进行中药灌肠护理，湿热瘀结型病人应用清热利湿汤剂，温度应稍低于体温，20～30 ℃；寒湿凝滞型病人应用温中散寒汤剂，温度38～40 ℃；气虚血瘀型病人应用补气活血汤剂，温度38～40 ℃；肾虚血瘀型病人应用补气温阳、补肾化瘀汤剂，温度38～40 ℃；气滞血瘀型病人应用行气活血汤剂，温度38～40 ℃。

3.3.6 增加病人舒适度 点滴式保留灌肠法相较于传统保留灌肠法，采用一次性输液器代替肛管，由于管体细软、流速可控制，减轻肛管对病人直肠壁刺激和肠黏膜损伤[38]。王艳等[39]运用点滴式保留灌肠法、中药药渣外敷联合磁疗器治疗湿热瘀结型SPID-CPP病人，获得良好效果的同时减轻病人对传统灌肠工具的不适。

中药灌肠作为一项治疗盆腔炎性疾病后遗症病人的常用中医护理技术，能缓解病人疼痛，改善疾病症状，控制炎症进展，调节病人情绪。

3.4 穴位贴敷 穴位贴敷是将药物与适量赋型剂(姜汁、蜂蜜等)调和并贴敷于相应穴位，使药物通过腧穴和经络更好地到达病所发挥相应治疗作用[40-41]。柴华等[42]采用自拟中药方剂配合穴位贴敷，选穴气海、中极、命门、肾俞、膀胱俞、关元、子宫(双)，治疗总有效率高达93.33%，WHOQOL-BREF总分显著提高。方兰巧[43]采用红桂附干贴敷并康妇炎胶囊与腹部穴位按摩联合治疗，结果治疗总有效率为95.29%，病人平均月经周期和平均月经经期缩短，平均月经量减少，躯体功能以及社会心理损伤评分明显下降，该法不仅缓解病人局部症状，还可调节病人月经，改善生活质量。红桂附干贴敷能活血化瘀，腹部的神阙穴是任脉要穴，在此穴贴敷活血化瘀药物有利于加快药物吸收。

除此以外，临床上还采用中药离子导入法、中药外敷、耳穴贴压等多种中医护理技术，在医生的指导下，依据辨证论治的基本治则，根据病人病情及疾病所属证型单用中医护理技术或配合口服中药进行综合治疗，也有一定治疗效果。

4 讨论

SPID是常见妇科炎症性疾病，引发的慢性盆腔疼痛严重困扰当代女性正常生活，降低生活质量。现代医学多采用广谱抗生素治疗，该病发病时间长，病原菌在长期治疗中产生耐药性，故抗菌药物无法深达病灶[27,44]。灸法、针灸法、中药灌肠、中药贴敷等中医护理技术无耐药性，毒副作用小，疗效确切，能够有效缓解病人慢性盆腔疼痛、局部症状、改善炎症因子水平，控制炎症发展，减少病人不良情绪，提高病人生活质量，建议推广应用。

4.1 存在的问题 中医护理技术在缓解SPID病人慢性盆腔疼痛护理的应用上越来越体现出独特的优势，未来也将有巨大发展空间，然而目前尚存在一些问题。①药物配置、选穴和干预手法大多具有主观性，护理人员多凭借经验操作。②样本量以及中长期疗效试验数据不足。③多以短期临床疗效为主要评判标准，缺乏对疾病复发率和副作用的研究数据。④缺少阐述具体中医护理技术对该疾病作用机制的基础研究，缺乏对最佳给药途径和给药方法的科学研究。⑤缺乏对病人心理问题的关注，心理干预研究较少。⑥缺乏病人对各项中医护理技术接受程度的现况研究。

4.2 展望

4.2.1 制定系统化、规范化中医护理技术的应用流程和制度 相较于已有规范化操作流程的西医护理，中医护理操作尚缺乏一套系统化、规范化的流程，且各医院之间应用中医护理技术也缺乏统一性，故阻碍了中医护理技术规范化发展[45]。建议在深入研究中医护理技术作用机制的基础上加大样本量并开展中长期追踪研究，采用文献检索法、德尔菲专家函询法、问卷法、访谈法等多种研究方法，针对SPID-CPP病人的个人体质及疾病辨证分型，在遵循中医理论、药物配伍、选穴、用药等原则基础上，整理出规范、系统化的中医护理技术应用流程和制度，制定客观性评判量表，增加疾病复发率和副作用发生率的临床试验数据，提升中医护理技术可信度，最终引导中医护理技术在解决SPID病人慢性盆腔疼痛问题上走向正规、标准化道路。

4.2.2 推进优质化中医护理发展 护理人员在进行中医护理技术操作过程中应尽量选取最佳的给药方式和给药途径，使药物发挥出最大疗效[46]。关注病人对各项中医护理技术的应用感受，在符合诊疗规范的基础上改进外治用具或改变使用方法增加病人对中医护理技术的接受程度，充分解释中医护理技术的作用机制，来提高病人治疗依从性，进一步提高中医护理技术的应用率；同时还要关注病人存在的心理问题，依据情志护理理论，将中医护理技术与心理干预相结合，帮助其改善急躁、焦虑、抑郁等不良情绪，降低病人慢性盆腔疼痛，促进疾病恢复，降低疾病复发率，提高病人生活质量。因此，推进优质化中医护理发展，需要护理人员理论和实践能力并重，熟练应用中医护理技术，本着“以人为本”的护理理念，关注病人所需，为病人制定个性化护理方案，从而实现优质化中医护理服务的价值，最终减轻病人、家庭乃至整个社会的经济负担。