护理不良事件中护士作为第二受害者的叙事研究

2022-12-27付金苹熊莉娟

全科护理 2022年6期

付金苹，熊莉娟

据2018年的世界卫生组织(WHO)数据显示，全球每年约有4.21亿人住院，其中住院病人大概会发生4 270万次的不良事件[1]。不良事件不仅给病人及其家属带来伤害和痛苦，也给参与不良事件的医务人员带来负面的心理和生理影响。Wu[2]认为不良事件中的病人和家属是第一受害者，而不幸卷入不良事件并经历与事件相关的心理和情感创伤的医务人员为第二受害者，这也是第一次有人提出“第二受害者”术语。多达约50%的医疗保健提供者在其职业生涯中经历过第二次受害[3]。第二受害者经历了无数的症状和后果，包括情感混乱，如内疚、羞耻和恐惧，以及身体症状，如嗜睡、失眠、恶心和食欲不振[4]。此外，对未来病人的护理可能会受到负面影响，导致整体护理质量下降[5]。Jones等[6]认为所有的医疗保健人员都是潜在的第二受害者，但研究大多数针对的对象是医生，其实护士成为第二受害者的风险更大。叙事研究是在杜威经验主义理论基础之上发展而来的，叙事是表达和理解经验的最佳方式，经验是叙事研究的主要内容[7]。本研究旨在对护理不良事件后的第二受害者进行叙事研究，动态描绘第二受害者的真实感受和体验，以期为护理管理者今后在处理护理不良事件时提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 G护士，女，护师，已婚，30岁，工作7年，与爱人一起生活，经历过2次安全事件。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集采用半结构式的面对面的访谈收集资料，对于符合纳入标准的研究对象说明研究目的并征得同意后，提前预约访谈时间，为使研究对象能够以自然舒服的姿态并畅所欲言，尽量选择单独隐私的地方，以研究对象地选择为访谈地点，详细地和研究对象解释本研究的目的与意义，并签署知情同意书，严格遵循知情同意、保密、不伤害的原则，第1次访谈时间为30～60 min，第2次访谈时间为40 min。叙事访谈与一般质性访谈不同。主要使参与者寻找、回忆自己的经历，并通过叙事访谈，研究者和参与者在不断互动中，共享经验文本，共同建构意义。访谈提纲围绕4个中心问题：①不良事件发生的具体情形？②事情发生时您的心理活动？③事情发生后的一段时间内您的生活体验？④今后您希望医院在处理这种事情时应该怎么做？附带5～6个辅助问题。

1.2.2 资料分析访谈结束后 24～48 h内将录音内容转化为文字资料，本研究采用克兰德尼和康奈尔利的三维度叙述分析法，具体步骤是反复阅读转录文本，在原始资料中标记出时间、地点、人物、原因、经过、结果六要素，以及他们之间的影响和联系。转录故事，在转录时要考虑到故事线的完整性，将原始文本按照时间序列进行转录。重新书写具有清晰的故事线和完整的故事情节的新故事。

2 结果

2.1 第1次不良事件的发生 G：“在妇产科片区已经工作7年的我，有过厌倦的想法，但还是坚持了下来，生活就这样不紧不慢地重复着。那是上白班的时候，因为第2天有2个我的病人要做切除手术，于是我前一天就要给她们备好皮，以方便明天做手术的时候能尽快进行。我按照常规就先去给其中一个病人备皮，我先核对了名字，然后扫了码，结果这个时候这个病人跟我说她想去厕所拉肚子，忍不住了，于是我就让她去厕所了，先去帮另一个人备皮了。恰好那天白天我就是一直都有事在忙，然后我每次下班之前都会例行检查一下今天的执行率，看有什么遗漏的，在此过程中我也并未发现有什么没执行的，于是我就下班了。第2天手术室医生打电话过来，我才猛然想起来昨天居然忘记给病人备皮了，我怎么会忘记了，我一时之间哑然，没想过自己怎么在这种小事上会犯错，不过当时觉得幸好并没有对病人造成很大的影响，手术也如期完成了，但也说明了一点我的问题吧，我觉得自己以后稍微注意一下就好了。当时护士长了解之后就把这件事报上去了，然后还要去护理部讨论，因为护理部讨论的话，时间它是面向全院的，它是不确定的，所以你不知道什么时候去护理部那边，在等待过程中，其实内心的压力是非常大的，挺煎熬的，是非常煎熬的，说实话，我想每一个人的精神压力都是非常大的，我觉得去讨论的压力要大于安全事件本身带给我的压力，毕竟要面对那么多人，然后去阐述自己。”

夜班或者白班较忙的时刻是护士容易发生不良事件的一个时间段[8]。尤其是当还存在其他外因增加护士疲惫感的情况下。G护士在工作7年的情况下经验丰富，操作技术娴熟，工作不再具有挑战性，对于职业也存在一定的倦怠感。第1次并未对病人造成很大的影响。因此，G护士的不良影响也更小，也并未表现出很大的负面情绪，其后上报到护理部，面对护理部的讨论G护士则显露了更多的不适应与担忧，甚至比发生不良事件的那一段时间更为焦虑，说明经历过护理部讨论的不良事件的第二受害者痛苦水平一般会比未参与者更高[9]。

2.2 第2次不良事件的发生 G：“那是一个冬季的夜晚，我在科室里面上夜班，02：00起来交接班，正在巡房，突然有一阵特别刺耳的报警声响了起来，我一个激灵，赶紧跑过去，来到病人床前，是一个全身麻醉术后的病人，血压很低，大概只有80/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右，医生开了多巴胺的泵升压，我赶紧一看，原来是泵完了，我怕不赶紧换一泵会导致病人的血压持续降低，就赶紧去治疗室那边重新配了一管，配好之后，我驾轻就熟地核对了病人的名字，用个人数字助理(PDA)扫描了病人的手腕带，换了上去。早上交班的时候交到那个病人的时候，同事不经意地说了她怎么还有这么多液体没打完？我定睛一看，霎时明白了怎么一回事，本来应该用60 mL的盐水多巴胺我居然用了100 mL的盐水，我顿时立在原地，仔细回想，那一瞬间整个血液仿佛都在倒流，整个人轻飘飘的，有一种莫名的寒意，第一反应就是非常害怕，赶紧去看病人，就看他的血压，然后就问病人有没有不舒服的，怕对病人造成什么影响。第二个反应就是非常的自责，还有愧疚，这个是实在的，因为毕竟上班7年了，然后这个是属于基础的核对，如果再认真一点，这个错误是完全可以杜绝的，所以还是挺自责的，怕对病人造成不良影响。我怎么连这种事情都做错了？领导会不会觉得我不适合待在这个科室？会不会质疑我的能力？”

第2次的不良事件发生在下半夜，精神注意力在晚上更加分散，更容易发生错误，其次，G护士所在科室那一段时间由于人员调配不足，平均隔3天就要上一个夜班，频繁倒班让G护士身心倦怠。再次，G护士从2018年开始备孕，但一直都收效甚微，更加重其精神压力。在发生不良事件后G护士首先害怕因为自己而导致病人预后不良，然后是愧疚，更为自己工作7年还会发生这种基础的核对错误而感到自责，职业认同感低下。更担心两次不良事件后领导对自己能力的不认同。忧虑不良事件对于自己未来晋升和聘任产生影响。对比G护士发生的2次不良事件，G护士认为第2次明显比第1次带给她自己的负性情绪更大，更为煎熬。说明不良事件对病人造成的后果越严重第二受害者所感受的不良情绪越多[10]。

2.3 应对与成长 G：“当天下午有同事跟我讲那个病人好像她的血压就没什么问题，就把监护撤掉了，药也就停掉了。后续上班我也有照顾那个病人，可能因为就是说在她身上犯过错误，觉得对她挺愧疚的，就是那种正常的需求可能就会尽量去满足，然后这个病人术后又住了将近快1周的时间，所以这个事情还是一直在心里边想着，就也挺影响后边那段时间的心情状态的。这件事情带给我更多的就是自责，觉得可能幸好没有对病人造成很严重的影响，如果对病人造成了非常严重的不良影响的话是非常难受的。然后觉得心里负担挺重，内心五味陈杂的，有羞愧有自责，然后还有一点烦躁。因为我知道护理部那边上报了的话，我今年考主管，可能对后续的晋升，对主管的聘任，然后年终的一个数值可能它都是一个污点，是不是？它绝对有不好的方面。所以还挺烦躁的。然后不停地去暗示自己，不能再出错，一定要更加谨慎。”

G：“这个事情对我的先生讲过，他一直在安慰我，因为他知道我自己的心理压力也挺大的，然后一直就在安慰我，告诉我以后认真一点就可以了。然后我从他那里得到的安慰可能是更多一些。也跟我的朋友也是我的同事交流过。”

G：“我发现好像这件事情除了对病人有影响的话，可能对我自己的影响也挺深的，除了心理上的一些不好的,别的方面我觉得也有利好的地方，就是你的状态会更加集中，因为毕竟上班六七年了，可能一直在这个科室事情都做熟了，然后大家有时候有点流于形式，然后这件事情突然蹦出来的话，时刻在给自己敲警钟，不能再犯错，告诉我自己以后要更加认真仔细。然后因为事情已经发生了，我一直陷在里边的话它是无用的，所以说人总是要向前看的，工作总是要进行下去的。所以虽然有自责和反省的时候，但是我没有一直沉溺在里边。”

对于家属及病人，第二受害者存在愧疚，甚至害怕的心理，在后续照顾病人的过程中有补偿病人的想法[11]。家人和朋友是第二受害者支持的一个重要来源[12]。同伴以及管理者的支持是第二受害者最希望得到的支持来源[13]。不可否认，对于病人在不良事件后预后比较好的情况下，第二受害者认为该事件对自己来说，也有着积极的作用，从错误中吸取教训，从而收获成长[14]。

3 讨论

3.1 加强第二受害者自身的预防目前在国内的医学领域中由于对第二受害者的认知不足而导致医院在处理不良事件时没有及时给予相应的支持，大部分人甚至没有意识到自己成为了第二受害者。第二受害者最常见的心理症状是害怕、自责、焦虑、担心未来出现的错误[15]。怀疑自己的能力，并且会持续几周到几个月，严重者会存在辞职心理[16]。而在生理方面会出现心率增快、食欲下降、睡眠障碍、哭泣等[17]。不同的个体对第二受害者的易感性存在差异性，加强本身就容易脆弱的受害者的心理建设，要使第二受害者在不良事件后主动寻求帮助，而不是被动地接受措施。开发以提高第二受害者意识为目的的教育课程，面向公众，容易获得，帮助其了解在安全事件发生后如何立即采取行动，使其更接近初级保健措施。

3.2 建立专业化的组织支持计划国外正在努力开发和建立帮助第二受害者更快恢复的项目，如RISE干预计划[18]。对比国外，显然我们的第二受害者目前还不够受到关注，当务之急，是尽快建立适应我国国情的专业化第二受害者支持计划，最佳策略是在个人、组织、国家或国际层面创建支持网[19]。建立从亲人、同伴、管理者三方面的支持组织，量化第二受害者所经历的症状，并根据严重程度提供对应支持。对第二受害者的支持不仅限于情感支持，还应给予实际的帮助，如建立补偿基金会。同时还应加强非惩罚性安全文化的建设，非惩罚性的病人安全文化能促进对参与病人安全事件的人的支持，反过来又减少了第二次受害者相关的创伤。宣扬非惩罚性安全事件能使大众聚焦在错误本身，而不是第二受害者身上。

3.3 国家和国际方面的支持国家应完善第二受害者相关法律法规，出台面向第二受害者的相关政策，并向所涉及人员普及第二受害者观念，维护第二受害者的合法权益，卫生保健组织应该意识到不良事件对卫生保健提供者的影响，以及如何支持他们。领导打破组织间对于第二受害者的污名化现象。在领导层和医院文化之间，国家和国家之间应该鼓励关于支持系统对第一、第二和第三受害者存在影响的国际研究项目。