孙占学教授从郁火论治扁平苔藓经验

王施文 孙占学 范子怡 张慧丽 程 静

1.北京中医药大学第二临床医学院，北京 100078；2.北京中医药大学第三附属医院皮肤科，北京 100029

扁平苔藓是一种特发性慢性炎症性皮肤病，典型皮损为多角形紫红色扁平丘疹，好发于四肢屈侧，口腔黏膜易长期糜烂且具有癌变倾向，恶变率为0.4%～2.0%，严重影响患者的生活质量[1-2]。本病目前病因不明，可能与免疫、遗传、精神因素、病毒感染及某些药物使用有关[3]。现代医学针对此病的主要治疗方法为全身或局部应用激素、免疫调节剂等，但具有容易复发的缺点，且长期使用具有毒副作用[2-4]。孙占学教授是北京中医药大学硕士生导师，副教授，主任医师，首都优秀青年医生，北京中医药大学第三附属医院皮肤科主任，从事中医皮肤科临床、教学、科研工作数十载，教学严谨，具有丰富的学术经验，临床疗效显著。笔者跟随孙教授于临床学习，发现扁平苔藓患者大多缠绵难愈，反复发作，孙教授多从郁火论治，并根据病情辨证加减，疗效显著，现将其治疗扁平苔藓的经验介绍如下。

1 郁火含义

孙教授认为，郁火即气机郁滞不通所致之火，《医碥》所谓“郁者，滞而不通之义，百病皆生于郁”[5]。朱丹溪认为“气、血、火、食、痰、湿皆可郁滞”[6]，刘完素强调“六气皆从火化”，诸邪壅塞于内，日久皆可蕴热化火而致火郁。程静等[7]也认为气郁、血郁、食、湿、痰邪阻滞及体质偏颇皆可郁而化热生火。郁火壅滞于内，火热燔灼于机体内外所表现出来的一系列症状即为郁火证。若郁火燔灼于内，在不同脏腑可有不同表现[8]，若郁火燔灼于肌肤，则可导致扁平苔藓、银屑病等。郁火证具有独特性，需与一般火热证候相区别：首先，郁火是由气血湿食等多种邪气壅滞于内而成，故而具有弥漫三焦不易消散的特点；再则，郁火停留时间过长，容易灼血化瘀，火热日久而耗伤阴血；最后，与一般火热证候不同，郁火证若使用苦寒清热药易壅遏气机，使得郁火难散。在治疗方面，也需根据以上特性给予相应的治疗。

2 郁火与扁平苔藓的关系

扁平苔藓属于中医“紫癜风”范畴，口腔扁平苔藓与中医学之“口蕈”“口癣”“口破”等有相似之处[9]。古代医家将其发病多归结于“虚火”与“实火”，如明代《外科正宗》曰：“口破者，有虚火实火之分，色淡色红之别，虚火者色淡而白斑细点，甚者显露龟纹……实火者，色红而满口烂斑，甚者腮舌俱肿。”[10]现代医家多认为扁平苔藓与脾胃虚弱、气滞血瘀、肝肾阴虚等关系密切[11]，赵梦丽等[12]认为口腔扁平苔藓与火热关系密切。孙教授指出，扁平苔藓的发病及其缠绵难愈的特点与郁火关系密切，诸邪壅塞于内，日久可致火郁三焦，火热向外熏蒸肌肤黏膜则发为扁平苔藓，进一步发展易耗伤津液、灼血致瘀；再则清火药多性味苦寒，使用不当易壅遏伤正[13]。孙教授着重于从“清上、畅中、泻下”以疏散三焦内郁之火，此外，病程长者宜添加活血养阴药以凉润通补，忌过用苦寒药物，宜借用辛味风药以开郁扶正[14]。

2.1 病机特点

2.1.1 诸邪壅塞，火郁三焦 孙教授临证时发现，扁平苔藓患者平素多恣食辛辣刺激、肥甘厚腻之品，湿热中阻，或因五志过极化火，或兼外感风湿热邪，诸邪壅塞，蕴热化火，火热因气机郁滞不能透散于外而成郁火，继而循经熏膜灼肤所致。黄健等[2]亦总结出口腔扁平苔藓的中医病因辨证多从火热、湿热、瘀血、气滞、正虚等方面诊治，可见诸邪壅滞与扁平苔藓密切相关。火之化源颇多，久羁则弥漫三焦。《中藏经》曰：“三焦者……总领五脏六腑，荣卫经络，内外左右上下之气也。”[15]三焦火郁则脏腑、经络功能失调，诸病皆生，由此可见皮肤黏膜病变与三焦火郁密切相关。火热郁闭于内，循经外达于皮肤可见皮疹伴瘙痒，火热熏灼于口腔可见口腔黏膜充血，甚则糜烂、疼痛。此外还可伴有舌质红或降，脉弦数，口干，小便黄赤，大便干等兼症。

2.1.2 火郁日久，血瘀阴伤 扁平苔藓口腔病变早期多以实火为主，而后期则多见之于虚火[16]。孙教授认为，郁火内伏，日久可灼伤阴津，清热燥湿之品亦有耗伤阴津之虑，长此以往阴液耗伤则虚火上灼，可加重病情并延缓病程。血瘀可导致并加重郁火，火郁日久一方面灼血致瘀，再则阴伤气耗亦可致瘀，《医林改错》曰：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”[17]火热熏灼肌肤可致口腔糜烂、疼痛，郁火灼阴，局部皮肤黏膜失于濡养可见口腔黏膜粗糙不适，或有白色网状条纹，或白斑，严重者可见皮肤皲裂；郁火灼血致瘀，局部皮肤气血失和可见粗糙肥厚角化斑块、鳞屑苔藓样改变，可伴见口干，心烦失眠，舌少津甚至裂纹，兼瘀者舌质多黯或有瘀斑瘀点。从微观角度看，扁平苔藓病理显示角化过度，基底细胞液化变性，此乃阴液不足、皮肤失养的表现。李元文等[18]认为，表皮细胞的5 层可对应中医的五行，从而对应中医的五脏，其中角质层对应五行中的木，归肝脏，肝血不足则血虚风燥，引起皮损肥厚粗糙、瘙痒等临床表现；基底细胞对应五行中的水，归肾脏，可见扁平苔藓基底细胞液化变性，与“火郁日久，肾阴亏虚”的表现相符。

2.1.3 过用苦寒，壅遏伤正 孙教授指出，扁平苔藓火郁日久，加之寒凉药物多具有苦寒沉降的特性，长时间使用易收敛和阻遏气机，使邪热壅遏于内，加重火郁的程度，且病程日久多兼血瘀，寒瘀互阻，胶结难化，加上火郁阴伤，血瘀寒困，容易导致正气损伤。张景岳曰：“火郁之病……当因其势而解之，散之，升之，扬之，如同开其窗，如揭其被，皆谓之发。”[19]即言郁火治疗当解散其郁闭，因势利导而发散之，火郁证候唯恐用药过于寒凉而导致壅遏伤正，而温热药又恐助升火热之势，故而扁平苔藓病程迁延，日久者可见皮肤暗紫色或深褐色肥厚斑片，伴见乏力，舌质多淡黯。

2.2 治疗法则

2.2.1 疏泻三焦郁火，火散邪自祛 郁火久羁，弥漫于内，治之当着眼三焦，启升降之枢纽，开郁滞之全局，郁火消散，则内壅之邪自祛，脏腑气血调和，局部皮肤得安。孙教授临床常以“清上、畅中、泻下”三法并行以分消三焦郁火，三法互相促进，如通腑有泻热结、调畅中焦气机、助肺气宣发的作用，清热宣肺则可助肠腑之肃降、使周身气机宣降协调，而调畅中焦气机亦可助上焦火热宣发、下焦邪热通泻[9]。临床常用解郁化斑汤以疏泻三焦郁火，配伍升降散升清降浊，疏散火郁，其中大黄苦寒直挫火势，导热而出，姜黄行血中之气，通经开郁结；蝉蜕甘寒轻宣，透热散郁，僵蚕咸辛而平，可化经络痰滞，两者皆为质轻升浮之品，合用以透达郁热[20]。诸药合用，疏泻三焦火热，兼清气、血、痰、火邪毒，共散郁火。黄健等[21]以调畅三焦气机为治疗总法来治疗口腔扁平苔藓，收效良好。

2.2.2 治宜凉润通补，以纠邪实正虚 孙教授强调，郁火内闭日久易导致血瘀和阴伤，故治宜凉润通补，即凉血活血、凉润养阴与扶正祛邪相结合。首先，因血瘀与阴伤皆因郁火而发，故在活血的同时亦需注重凉血，养阴时宜选用凉润药；因血瘀与阴虚夹杂，若单用活血通泄药易损伤正气，耗伤气阴，而滋阴药物容易因性味呆滞而阻碍气机，继而加重气血的郁滞，故宜兼用行气祛邪之品；且郁火内伏混于气血之中，一味清热解毒利湿易伤阴耗津损及正气，若纯用养阴之品有助湿碍胃之嫌，恐恋邪不出。综上，故云治宜凉润通补。张航等[22]认为口腔扁平苔藓多属阴虚内热，邪气内伏，临床常运用青蒿鳖甲汤治疗，收效良好。孙教授临床常选用生地、玄参、知母以滋阴降火，“阳明燥土得阴自安”，故常配麦冬、石斛、玉竹、沙参等甘凉润降之品以补养肾胃之阴；取水牛角、赤芍、牡丹皮凉血活血，血热清则瘀自通[23]。

2.2.3 善借辛散风药，以助开郁扶正 火郁日久，宜借辛味风药以开郁扶正。一则，风药味薄，其性升浮，善于调节气机，开解郁火，殷鸣等[24]认为“火郁当发”，而不宜一味地寒凉沉降，发越郁火需以风药为主，因风药即能解表更能开通表里玄府，调畅内外气机；此外，因风药升浮之性可助升阳气，并可在不同配伍中衍生出补气升阳等治法，故云其兼可扶助正气，如《内外伤辨惑论》中记载：“味之薄者，诸风药是也，此助春夏之升浮者也。”[25]常用药如柴胡、升麻、牛蒡子、薄荷等；再则，因扁平苔藓多见口腔黏膜病变，而辛轻升散之风药可引领诸药上行，直达病所；最后，因辛咸虫类风药在透达郁热的同时，亦可搜经通络，既走气分又行血分，善于开郁结，散血留，适用于扁平苔藓火郁寒困、日久正虚邪实之病机。常用药如升降散之僵蚕、蝉蜕，国医大师李士懋教授常用新加升降散治疗火郁证，临床疗效佳[8]。

3 根据病情特点辨证加减

孙教授还强调，在临证时应根据患者的发病部位、皮损表现及整体症状辨证加减。扁平苔藓的皮损发作部位与内在脏腑病变密切相关，其中发于面颊两侧者，常与肝郁及肝经火热有关，可予柴胡、郁金、枳壳疏肝解郁，若表现为烦躁易怒、口干口苦，予龙胆草、黄芩清泻肝经火热；发于口腔黏膜者，多为心火偏重，予淡竹叶、灯心草、山栀子；若病情进一步发展，心火亢于上，肾水亏于下，心肾不交而见失眠者，常以黄连配肉桂，同时予地黄、玄参、石斛、玉竹等养阴生津；皮损发于四肢者，多因脾虚不能荣养四肢，予白术、陈皮、山药、扁豆、薏苡仁健脾祛湿，若兼食积者，可予焦山楂、焦麦芽、焦神曲健脾消食，日久见气虚乏力者，加用太子参、五味子以健脾益气。此外，若见口腔黏膜糜烂疼痛或皮肤皲裂者，常予白及、三七以收敛生肌。临床运用时要注意病情变化，辨证加减，以发挥中医药最佳疗效。

4 验案举隅

患者，女，75 岁，2020 年10 月20 日于北京中医药大学东方医院初诊。主诉：面部两侧皮疹伴瘙痒4 余年，加重2 个月，口唇、口腔黏膜糜烂1 个月。现病史：4 年前不明原因面部两侧出现紫红色斑片伴瘙痒，曾于多家医院采取中西医结合治疗，效果不显，反复发作。刻下症见：局部瘙痒难忍，口唇、口腔黏膜灼热疼痛，难以进食，自觉疲乏，失眠，大便干。舌质红，苔黄腻，脉弦涩。专科检查：两侧颌面部、手足部紫红色斑块，口唇及口腔颊黏膜糜烂、结痂，左手拇指及虎口部皲裂。皮损组织病理检查示：表皮角化过度，颗粒层楔形增厚，棘层不规则增厚，伴见基底细胞液化变性，真皮浅层淋巴细胞呈带状浸润。中医诊断：紫癜风，郁火内蕴证。西医诊断：泛发性肥厚型扁平苔藓。治以解郁化斑。方用解郁化斑汤合升降散加减，处方：黄芩10 g、黄连10 g、菊花10 g、淡竹叶10 g、栀子10 g、郁金10 g、枳壳10 g、生地黄30 g、玄参20 g、水牛角15 g、赤芍药10 g、牡丹皮10 g、苦参10 g、片姜黄10 g、白僵蚕10 g、熟大黄4 g、蝉蜕10 g，14 剂，水煎服，日1 剂，分早晚温服。

2020 年11 月4 日二诊：患者自觉瘙痒与口腔内疼痛减轻，斑块变薄、颜色变淡，口唇糜烂明显好转，诉有口干，睡眠欠佳，舌尖红，苔微黄腻，脉弦涩。初诊方加灯心草10 g、肉桂3 g、龙胆草6 g、苍术20 g、石斛10 g、白及10 g，14 剂，水煎服，日1 剂，分早晚温服。

2020 年11 月18 日三诊：患者诉皮疹处瘙痒与口腔内疼痛消失，斑块明显变薄，左侧面部斑块基本无，色素沉着颜色继续变淡，失眠好转。舌淡红，苔薄黄，脉弦涩。二诊方去龙胆草、苦参，加麦冬10 g、北沙参10 g，继服14 剂巩固疗效。药后2 个月电话随访，患者诉未再发作。

按语：患者平素嗜食辛辣刺激，情志不畅，气机郁滞，长此以往，郁火内伏，弥漫三焦。治宜调畅气机，解散郁火，兼滋阴化瘀。孙教授予解郁化斑汤合升降散加减治疗，其中黄连、黄芩清泻心、肺、肝经郁火，熟大黄清泻下焦火热、引热下行，郁金、枳壳行气解郁、祛气郁之火，三组药物共清三焦弥漫之郁火，合用为君；水牛角、赤芍、牡丹皮即可活散血瘀而清血郁之火，生地、玄参治火热阴伤，苦参燥湿止痒、祛湿郁之火，共用为臣；菊花、淡竹叶助清散上焦火郁，栀子清泻三焦郁火，再以甘寒轻宣之蝉蜕配伍苦寒直挫之大黄，辛开苦降，给郁火以出路，共为佐助药；姜黄血气并行、伍祛风化痰之僵蚕共同开散经络之郁结，共为使药。二诊时患者睡眠欠佳，舌尖红，考虑心火偏旺、肾阴不足而心肾不交，加灯心草以清心火，加肉桂配黄连以交通心肾；患者口干且舌苔黄腻，予龙胆、苍术清热健脾祛湿，兼予石斛养润胃阴以防苦燥伤阴，此外，患者出现皮肤皲裂，予白及收敛生肌。三诊患者诸症减轻，恐寒凉之药壅遏气机，故去苦寒之龙胆草、苦参，加用麦冬、北沙参以滋养耗损之阴津。诸药合用，攻补兼施、辛开苦降，共散郁火。另嘱患者调畅情志，忌食辛辣刺激食物。

5 小结

扁平苔藓是一种慢性炎症性皮肤病，若见口腔黏膜长期糜烂可具有癌变倾向，加之扁平苔藓具有损美性及缠绵难愈的特点，给患者身心健康带来了不良影响[25-29]。中医学辨证论治扁平苔藓具有安全性高、综合减轻病症及复发率低等优势，孙教授认为，郁火乃气机郁滞不通所致之火，百病皆生于郁，扁平苔藓的主要病机为郁火内伏，火郁日久可导致血瘀阴伤，针对此病机，孙教授主张从“清上、畅中、泻下”三个方面来疏散郁火，用药时注重凉润通补，同时注意慎用苦寒之药，倡导使用辛散风药以开郁扶正，并结合病情特点予以辨证加减，临证组方严谨，用药精到灵活，在一定程度上可减轻病症、延缓病程并降低复发率，临证治疗时可资参考。