从胆论治寤寐异常

张 明 李桂侠 张锦花 汪卫东

1.北京中医药大学研究生院，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院心理科，北京 100053

寤寐，即睡眠-觉醒，是人体生理活动中十分重要的交替过程，对生长发育、功能恢复、大脑记忆及情绪调节等具有一定的调节作用[1-2]。寤寐异常，即睡眠-觉醒障碍，临床以失眠和嗜睡最为常见。其中失眠是指对睡眠时间和/或睡眠质量感到不满意并影响日间社会功能的睡眠障碍[3]；嗜睡是指不可控的白天睡眠时间延长或白天睡眠发作的睡眠障碍[3]，中医学关于失眠和嗜睡的系统论述，肇始于《黄帝内经》（以下简称《内经》）[4]，多以“不得卧”“不得眠”“目不瞑”“善眠”“多卧”“好眠”等概述失眠和嗜睡的过程，认为失眠和嗜睡多由外邪侵犯、七情内伤、饮食不节、劳倦体虚等因素作用，导致机体营卫失调，阴阳盛衰平衡被打破。

目前中医对于失眠和嗜睡的认识，多基于阴阳、营卫、脏腑、情志、体质等角度，研究和应用最为广泛的当属脏腑功能失调睡眠说[5-9]，各医家常根据自身临床经验分型论治，但从胆论治者甚少。而《素问》中有言“凡十一脏，取决于胆也”，胆为枢纽、胆主决断、胆喜静谧的生理特性，临床中多见心胆气虚证寤寐异常者，可见如果胆气受扰、胆的功能紊乱可导致寤寐异常，从胆论治寤寐异常亦取得了良好效果。因此，本文试从胆论治寤寐异常，旨在临床中突出胆在失眠与嗜睡发病过程中的作用，深入探讨从胆论治寤寐异常，系统梳理中医药论治失眠与嗜睡着眼于胆的辨证思路，进一步充实中医学在寤寐异常方面的理论研究，为临床辨治提供新的思路与方法。

1 胆为枢纽，通达阴阳，调控寤寐

《内经》对寤寐的本质已有清晰的认识，如《灵枢·口问》云：“阳气尽阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”认为睡眠-觉醒的过程是依赖阴阳的盛衰变化来实现。阴阳的盛衰变化主要由阳气的出入调控，卫气作为阳气最为重要的形态之一，在调控睡眠-觉醒往复循环中发挥着至关重要的作用。卫气在白天循行于太阳-阳明-少阳之间，入夜后则由少阳入足少阴，再由足少阴注于肾，按肾-心-肺-肝-脾五行生克的次序循环，如此周而复始。《内经》认为失眠因“阳不入阴”所致，而胆为少阳，是卫气由阳入阴的枢纽所在，在阴阳盛衰变化的整个过程中，尤其是卫气周而复始的过程中扮演着重要角色，如若枢机不利，卫阳无法正常转入阴分，虚阳浮于外，进而扰动心神，故致失眠。白天卫气出阴分，在太阳-阳明-少阳之间周而复始并不断补充，与胆主春升之气共同作用，方能使阳气充盛，达到“昼精”的状态。若枢机不利，卫气转出失常，在阴分停留过久，或在阳分运行不畅，则不能温分肉、肥腠理、固精神，机体处于“阴盛阳衰”的偏态，则可见嗜睡。

临床针对少阳枢机不利所致的失眠和嗜睡的治疗，遣方用药常以小柴胡汤加减。该方由柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣组成，是和解少阳的代表方剂，素有“少阳枢机之剂、和解表里之总方”之称[10]。方中柴胡可疏少阳之郁滞，推陈出新，合用黄芩既可向外以解表，又可向上以升阳，共奏疏泄肝胆之功以利气机；半夏降逆、生姜辛散，合用可调理上下气机；人参、甘草、大枣合用固护中焦脾胃，补胃中之正气以助运少阳枢机。枢机运转流利通畅，则卫气出入无碍，阴阳通达。临床中医家亦多有采用小柴胡剂治疗失眠取得良好效果，如宋军教授认为失眠的病机关键在于少阳枢机不利导致“卫气出阳入阴障碍”，当治以和畅枢机、解郁调达，多用小柴胡汤化裁[11]。国医大师薛伯寿教授在临床中治疗嗜睡时，常取小柴胡汤“和解”之功，调气解郁以利枢机、和阴阳[12]。

2 胆主决断，稳定情志，调控寤寐

中医学认为寤寐是神志活动的一个部分，精神心理学界的研究同样发现，多种精神心理疾病常伴有失眠或嗜睡的症状[13]，情绪因素是造成失眠和嗜睡的主要原因之一[14]，并将失眠和嗜睡纳入精神疾病诊断分类中。张介宾[15]在《景岳全书·杂证谟》中就提到“盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐”。因此，情志也是影响寤寐正常与否的关键因素，情志睡眠学说对此亦有充分阐述[16]。其中胆在情志影响寤寐的过程中起到了重要的作用，《素问·灵兰秘典论》曰：“胆者，中正之官，决断出焉。”认为胆主决断，对于抵御和消除某些精神刺激有着重要的作用。此外《黄帝内经素问注证发微》[17]中提到：“盖肝之志为怒，心之志为喜，脾之志为思，肺之志为忧，肾之志为恐，其余六脏，惟非由胆以决断者乎。”说明五志在胆的决断下方能维持相对稳定的状态。从临床表现来看，胆决断功能异常在焦虑性失眠患者身上体现最为直接，此类患者通常思虑颇多，犹豫不决，摇摆不定，故烦躁不安，从而影响正常的睡眠[18]。胆的决断功能亦体现在人之勇怯上，胆气壮实之人多勇敢洒脱，胆气虚怯之人多怯懦敏感。“勇者气行则已，怯者着而为病”，胆气壮实可助正抗邪，提高对不良刺激的适应力和情绪调控能力；而胆虚气弱之人，在面临不良刺激产生负性情绪后，常常无法自我疏解，如若表现在寤寐上，则会引起寤寐异常，出现失眠或嗜睡，进而扰乱了正常的睡眠-觉醒活动。

若由于胆主决断功能异常，情志变化导致的失眠或嗜睡，则可从胆入手调节情志实现治疗的目的，可以通过对患者负性情绪的疏解，平勇怯、和喜怒以调情志。中医心理疗法从情志入手调节睡眠中就多有体现从胆论治者，如习以平惊法、情志相胜法、移情易性法、说理开导法等[19]。且近年来的研究也证实，胆主决断对寤寐影响巨大，从胆论治能够取得良好效果，如汪卫东等[20]在临床中发现，失眠和嗜睡的患者常常表现出胆怯型人格倾向，容易对睡眠问题产生一系列不合理的认知和恐惧、焦虑等情绪，多运用现代中医心理疗法——低阻抗意念导入疗法中的睡眠调控技术以提升患者的胆气，剥离其情绪带来的负面影响，引导患者能够自然睡眠、自由睡眠、自主睡眠。

3 胆喜宁谧，以通为宜，调控寤寐

胆为“清净之府”，性喜宁谧而恶邪扰，胆府净则疏泄正常，决断自出。胆汁的正常疏泄对于人体气机的通畅和津液的生化、输布有着广泛的影响，若胆为邪扰，胆汁不能正常疏泄，阻滞气机而致津液输布、气化异常；或因脾失健运而致水液停聚，都可导致痰湿内生。痰湿为有形之邪，有形之邪常导致气机升降出入的异常，阻遏卫气的正常循行，若痰湿内蕴，可扰胆主决断，致决断无度，影响寤寐过程；肝胆相为表里，相互影响，胆之功能失司，影响肝主疏泄功能，情志不畅，可致情志异常，影响寤寐；又若痰湿内蕴，内扰于胆，胆气不舒，枢机不利，卫阳虚浮，扰动心神，亦可致寤寐异常。《张氏医通·不得卧》[21]中就对痰湿之邪侵扰肝胆引起寤寐异常进行过描述：“是以举世用补心安神药，鲜克有效，曷知五志不伸，往往生痰聚饮，饮聚于胆，则胆寒肝热，故魂不归肝而不得卧。”

痰湿内蕴久而生热，临床中多见胆热痰扰失眠者[22]，因此，清胆化痰为治疗胆病失眠的重要法则，医家大多使用温胆汤及其类方加减化裁。该方由半夏、竹茹、枳实、陈皮、茯苓、甘草组成，其中半夏、竹茹一温一凉，燥湿与清热相伍，化痰除烦之功倍；陈皮与枳实亦为一温一凉，理气化痰之力增；佐以茯苓健脾渗湿，可以断生痰之源；在煎煮时加入生姜、大枣以固护中焦脾胃，生姜兼制半夏毒性；又以甘草为使以调和诸药。诸化痰之药合用，痰浊得去则胆无邪扰之忧，复其宁谧则气机升降出入如常。具体在临床运用时，若心烦热盛者，可加黄连、山栀等以清热除烦，即为黄连温胆汤之思路；若遇事易惊、多梦自汗者，可加人参、熟地、酸枣仁、远志、五味子以益气养血、宁心安神，即为十味温胆汤之思路。国医大师路志正教授认为失眠之病变脏腑累及胆、胃等，多为胆经邪热、胃中湿浊作祟，常用黄连温胆汤加减以清胆和胃，临床疗效显著[23]。林国平[24]通过一项随机对照试验发现，运用黄连温胆汤加减联合氯硝安定片治疗痰热内扰型失眠的临床总有效率达97.14%，高于单纯西药治疗，对失眠患者入睡时间、睡眠效率、睡眠障碍及日间功能评分均有明显改善。

痰湿内蕴同时也是嗜睡的常见病机，《圣济总录》[25]曰：“胆热多睡者，胆腑清净，决断所自出。今肝胆俱实，营卫壅塞，则清净者浊而扰，故精神昏愦，常欲寝卧也。”对于此类胆热精神不守、昏聩嗜睡者，常用方剂如半夏汤，该方由半夏、生地、茯苓、黄芩、远志、酸枣仁组成。在使用半夏汤治疗胆热多睡时，也可加胆星等清热豁痰药物以助其功。在临床中治疗失眠和嗜睡时，常常会用到酸枣仁，但酸枣仁的用法却是不同，正如《杂病广要》[26]曰：“酸枣仁，睡多生使，不得睡炒熟。”临床从胆论治失眠与嗜睡取得良好效果，进一步证实了从胆论治寤寐异常的有效性与可行性。

4 小结

寤寐异常为临床常见疾病，失眠和嗜睡是寤寐异常的一体两面，常累及多脏腑功能的异常，如心、肾、肝、脾胃等，但鲜有从胆论治者。受《内经》理论启发，通过对胆的生理特性理论研究，发现寤寐异常与胆的关系尤为密切，这是由胆作为卫气出入的枢纽、决断之官和喜宁谧的生理特性共同决定。因此，从胆重新认识和理解失眠和嗜睡的发病机制有据可循。此外，着眼于治疗层面，从该角度切入遣方用药思路较为清晰，小柴胡汤及温胆汤均为临床治疗寤寐异常的名方，中医心理疗法调节情志亦疗效显著。虽然“凡十一脏取决于胆”目前在学术界还存在诸多争议[27]，但无论从胆的生理特性进行剖析，还是基于临床实践的效果，从胆论治失眠和嗜睡不失为一种尝试和突破。