陈以平教授“斡旋三焦”法治疗IgA 肾病的经验

张权 陈以平 张先闻 盛凌黎 王琳

上海中医药大学附属龙华医院肾病科，上海 200032

IgA 肾病是指以IgA 或IgA 为主的免疫复合物弥漫性沉积在肾小球系膜区，进而引起肾损伤的肾小球疾病，在我国发病率高到43.5%，居原发性肾小球肾炎首位[1]。IgA 肾病多呈持续性进展，肾功能损害、大量蛋白尿、严重的病理分级是IgA 肾病预后不良的最强和可靠的危险因素[2]，约有1/3 患者在起病10～20 年发展成终末期肾病[3]。IgA 肾病的治疗缺乏特异性药物，病患对治疗的反应差异也较大，已成为世界研究难题。上海市名中医、我国中西医结合肾病学科奠基人陈以平教授独创“斡旋三焦”法治疗肾病，无论以纯中医或中西医结合治疗中重症IgA 肾病均积累了丰富的临床经验，疗效卓著[4-6]。笔者有幸侍诊学习，管窥蠡测，受益颇丰，现结合验案梳理归纳，以飨同道。

1 “斡旋三焦”法治疗IgA 肾病

1.1 追本逐源从三焦阐述IgA 肾病

陈教授参悟IgA 肾病外感风热毒邪、下伤肾络的病因，病名上多以“肾风”命名IgA 肾病。“肾风”一词，出自《素问·风论》，指肾受风邪所致的疾患。IgA 肾病以上呼吸道感染诱发多见，患者平素体弱，外感邪气、经咽犯肺，母（肺金）病及子（肾水），可循经直传入肾，产生“肾风”。在病机上，陈教授认为IgA 肾病的发生及发展与中医三焦关系密切。三焦从部位为上焦、中焦和下焦之合称；其功能如《难经》所言为“水谷之道路，气之所始终也”“原气之别使”，即主理“疏通水道”“主持诸气”；在病理上《类经·藏象类》云：“上焦不治，则水泛高原；中焦不治，则水留中脘；下焦不治，则水乱二便。”故肾性水肿病的发生及发展关乎于三焦。除了三焦病变导致水肿的基本病机外，IgA 肾病与三焦另有其特殊病机关联[7]，IgA 肾病起病多由上焦肺系外感（呼吸道感染）和皮毛浸淫（皮肤感染）、中焦胃肠道湿阻染毒（消化道感染）或膀胱湿热上扰（泌尿系统感染）等外邪染病，入体正邪交争，日久正虚邪恋，化为湿热，影响三焦通利；位于中焦的少阳实为全身气机升降之枢纽，能疏通上下内外腠理，IgA 肾病病程中易出现中枢肝胆枢机不利，加重三焦气滞血瘀，至疾病迁延难愈，最终导致水湿、痰毒和瘀血阻于肾络，脾肾日益虚损。现代研究发现也为该学说佐证，认为IgA1分子糖基化的异常及后续免疫反应是IgA 肾病病理机制的关键[8-9]，该机制的产生与呼吸道（上焦）、胃肠道（中焦）、尿道和消化道（下焦）三者感染微生物等因素所导致的黏膜免疫异常应答（三焦湿热弥漫）[10-11]及肝脏清除异常糖基化IgA1 能力减弱（类比中枢肝胆枢机不利）[12]密切相关。

1.2 推陈出新从三焦论治IgA 肾病

从三焦入手治疗IgA 肾病是陈教授的继承并创新。明代《医学入门》注曰：“肾病宜调和三焦。”《普济方》 指出：“论曰三焦有水气者……治宜导气而行之，气通则水自决矣。”陈教授在先贤思想上，据IgA 肾病患者三焦枢机不利、邪毒弥漫三焦之病机提出“斡旋三焦，分而治之”的IgA 肾病治疗大法[4-5，13]，其治法的秘要在于疏通三焦气血。除了重用益气法补益三焦虚损、活血法祛瘀散结去除三焦壅滞外，陈教授临证尤其重视和解少阳，因肝胆主疏泄，调畅一身之气机，少阳枢机不利，则三焦气化失常则脾不升清、肾失气化，故而临床上通过和解法疏利少阳气机，可使气机得以枢转，清气得以上升，精微得以封藏，三焦水道通达。

IgA 肾病病程中，上焦毒邪多表现为风热或热毒，中、下焦毒邪则多为湿热证。故陈教授在临证时在IgA 肾病的不同阶段，合理运用宣肺利咽、健脾化湿、清热利湿等法有侧重点地把治疗目标放在上、中和下三焦的不同部位，分消三焦弥漫之邪毒，外御外感邪毒，内清胶着湿热，攻补皆施，多能有所裨益。

陈教授在辨证施治IgA 肾病时，仔细询问病史、了解患者病程长短、分析正邪阶段。如患者肾病初发见上焦证多，此阶段元气尚充，病邪未深，常因势利导，常以清热利咽、凉血止血药物宣透外邪，则可邪祛正安；若患者病程日久，出现下焦虚损、三焦气滞、正虚邪结，陈教授主张扶正不养积，攻补兼施，重用补肾藏精、调理气机、扶正活血药物以填补虚损，以求畅达气血、振奋元气以求克敌。

1.3 创方选药治“肾风”不拘一格

1.3.1 经典专方 陈教授在“斡旋三焦”思想指导下创立了多个经典专方用于“肾风”IgA 肾病的治疗。如对于肾功能减退的IgA 肾病，陈教授创立了尿B 方，该方由小柴胡汤演化而来，治拟“斡旋三焦，和解少阳”。多项临床研究观察发现[5-6，14-16]，陈教授以尿B 方为主的IgA 肾病经验方，可有效减少尿蛋白，提升血清白蛋白；对IgA 肾病患者的肾功能保护作用尤其突出，经临床观察发现，临床中心的中医药方案无论是单独使用还是中西医联合应用均可以改善肾功能减退IgA肾病患者的肾功能，提高肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR），可以扭转患者GFR 减退的速率；对于重度病理类型的患者，中西结合治疗比单纯中药治疗更有优势。在中心基础研究中发现[17]，陈教授IgA肾病经典专方肾平颗粒有抑制由循环免疫复合物及血小板衍生银子诱导的IgA 肾病系膜细胞增殖的作用，且呈剂量依赖性。

1.3.2 主方君药 陈教授治疗IgA 肾病常不离以下主药：①黄芪。《珍珠囊》称“黄芪为补气入三焦的主药”，《本经疏证》推“黄芪……，浚三焦之根，利营卫之气，故凡营卫间阻滞，无不尽通”。陈教授亦认为黄芪是补益三焦、疏通三焦之要药，为治疗肾病不可或缺的良药。故临床遇到大量蛋白尿或肾功能衰竭的IgA 肾病患者症属气虚者，常重用黄芪30～45 g 以补气行气、健脾利水。②柴胡。入肝、胆和三焦经，为少阳专药，善疏肝利胆、畅达三焦，又可透泄半表半里之外邪，可虚实同调，使枢机通、气机和、膜腠畅。临证柴胡常与养血柔肝、育阴利水之白芍，清泻肝胆郁火之黄芩，疏散上焦风热之菊花搭配使用。③川芎。入肝、胆经，善行气开郁，祛风除湿，活血止痛，陈教授认为该药对肾络之癥瘕有很好的散结通络的作用，临床上常与祛瘀散结的莪术、补血活血的鸡血藤等配伍共奏奇效。④黄精。长于补精气、益肾精，陈教授以为该药对肾络虚损有很大裨益，常以枸杞、杜仲联用增强其补肾精的功效。以上专方主药依据“肾风”病机创立，临证使用可使患者正气得以伸张，所受郁邪得以外达，收获立竿见影的疗效。

1.3.3 临证加减 对于IgA 肾病患者三焦常见表证，陈教授善以经验小方加减调治以熄三焦“肾风”[18]，常以“四两拨千斤”收效斐然。如IgA 肾病伴有上焦风热（慢性咽炎等），舌红苔薄黄、脉滑数者，常以挂金灯、龙葵、西青果、玄参等清热利咽；伴有中焦湿阻（慢性胃炎等），舌淡红苔厚腻者，常投以砂仁、黄连、丁香、佩兰、延胡索等达到行气和胃之效；合并下焦湿热（血尿等），舌暗红苔薄白者，常以旱莲草、茜草、蒲黄、景天三七、藕节炭等凉血止血、滋阴清热。对于三焦染邪、湿热壅盛的肾功能衰竭IgA 肾病患者，陈教授常用金蝉花、制大黄、积雪草、鸡血藤等以祛浊化湿、活血解毒，常势如破竹。

1.3.4 中西合璧 陈教授学贯中西，除了常规西医一体化治疗，对于肾脏病理损伤较重尤其伴有活动性病理病变（新月体、毛细血管内细胞增多等）患者亦会建议中西结合[5，14]，如采用中药联合小剂量激素和/或霉酚酸酯来减轻患者肾脏病理损伤改善预后。在陈教授中医及中西医结合治疗中重度IgA 肾病回顾性研究发现[5]，中药加霉酚酸酯的治疗方案对伴大量蛋白尿的中重症IgA 肾病患者效果较好，中药加霉酚酸酯的治疗方案对伴肾功能减退的中重症IgA 肾病患者效果较好，在中药的参与下，霉酚酸酯的不良反应少且安全性高。另外，陈教授对于中药免疫抑制剂治疗IgA肾病也有丰富的临床经验，对于大量蛋白尿的IgA 肾病患者结合肾脏病理结果考虑尝试雷公藤制剂。雷公藤，归肝、肾经，有祛风除湿、活血通络之功，善治“肾风”。现代研究发现，雷公藤在控制IgA 肾病尿蛋白上有一定优势[19]，雷公藤中发挥主导作用单体——雷公藤内酯醇能显著降低IgA 肾病患者体内血清IgA 水平，改善其血清IgA 异常糖基化程度，减轻肾组织病理损伤，保护肾功能[20]。

1.3.5 膏方序贯 膏方是中医传统剂型，具有营养滋补和治疗预防的综合作用。陈教授推崇膏方，认为其用药周全、选药名贵，特殊膏滋质地可以稳固药物浓度和延长作用时间，很大程度上提高了中药临床疗效。膏方可根据患者病情，遴选生晒参、龟板胶、阿胶、黄精膏、胎盘粉和冬虫夏草等名贵中药材，达到补肾填精、充实三焦、扶正延年的作用。IgA 肾病本虚标实、病机繁复、病情延绵，患者往往病久虚耗，合理使用膏方可以做到标本兼施，治疗、固本和调护共奏，对特定IgA 肾病患者是不二选择。如IgA 肾病患者以中药控制病情后，长期遗留镜下血尿、微量蛋白尿，陈教授常建议患者停用中药，改膏方序贯，采用滋补肝肾联合祛瘀止血、健脾收涩的治疗原则，患者可见顽固性血尿和蛋白尿减少甚至消失。如儿童IgA 肾病患者激素依赖，停药则复发，则表明三焦虚耗，常被推荐改服膏方，可见复发减少、稳固病情。而膏方良好的口感和简化的服用方式也更能被久病患者接受。

2 病案举隅

2.1 验案一

患者，男，36 岁，IgA 肾病（Lee 分级为Ⅴ级），因“泡沫尿4 年”于2015 年12 月9 日在上海中医药大学附属龙华医院陈教授特需门诊初诊。2011 年患者体检发现尿隐血++，尿蛋白+，肌酐79 μmol/L，患者在上海市中医医院以中药治疗。2015 年复查24 h 尿蛋白2 000 mg，肌酐98 μmol/L，至上海仁济医院行肾穿刺治疗提示IgA 肾病（Lee 分级为Ⅴ级），有13 个肾小球球性硬化，2 个节段性硬化。予缬沙坦胶囊80 mg bid降压、降蛋白及百令胶囊等治疗。2015 年11 月21 日复查：24 h 尿蛋白1 080 mg；肌酐80 μmol/L，血清白蛋白46 g/L；尿常规：蛋白尿++，红细胞202 个/μl，隐血++。超声：双肾大小形态正常。就诊时患者自觉泡沫尿，乏力，无水肿，咽痛，喉中有痰，是有异物感，大便日行1～2 次，纳可寐安。舌暗红苔薄白，脉细。证属脾肾两虚、气虚血瘀，兼有风热上扰咽喉。治以斡旋三焦、益气活血、补肾健脾，佐以清热利咽。方药如下：生黄芪30 g、党参30 g、苍术12 g、白术12 g、金樱子30 g、山药20 g、寄生12 g、黄精20 g、丹参30 g、丹皮15 g、杜仲15 g、米仁30 g、藤梨根30 g、益母草30 g、莲肉30 g、金雀根30 g、积雪草30 g、金蝉花9 g、挂金灯9 g、枇杷叶15 g。患者服用该方加减近5 年，2020 年5 月复查24 h 尿蛋白572 mg；肌酐71.4 μmol/L，血清白蛋白46 g/L；尿常规：蛋白尿+，红细胞20 个/μl。患者症情改善，守方治疗中。

按语：本案中，患者为中青年男性，平素有咽喉疼痛、喉中有痰等风热上扰的表现，以中等量蛋白尿、血尿起病，肾穿刺活检提示有大量肾小球球性硬化、节段性硬化等慢性重度病理改变，判定为IgA 肾病（LeeⅤ级）。西医单一血管紧张素2 受体拮抗剂治疗，疗效欠佳。首诊陈教授据患者症情、舌脉及肾穿刺中球性硬化的微型癥瘕等证候信息，辨证属脾肾两虚、气虚血瘀，兼有风热上扰咽喉。处方以生黄芪、制黄精补肾健脾益气为君药，以补益充实三焦虚损，臣以党参、苍术、白术、金樱子、山药、寄生、杜仲、莲肉、米仁加强补肾健脾、益气涩精的疗效，佐以清热利咽的挂金灯、枇杷叶以疏散上焦之风热，藤梨根、积雪草、金蝉花等清热解毒、祛风除湿，清利下焦之湿热，协同丹参、丹皮、益母草和金雀根以活血通络、化瘀散结，祛肾络之癥瘕。在陈教授“斡旋三焦”法通调下，这位肾脏病理损伤严重、西医没有确切治疗手段的IgA 肾病患者尿蛋白和血尿减少，肾功能长期稳定。

2.2 验案二

患者，女，43 岁，IgA 肾病（Hass Ⅲ型+Ⅴ型），2020 年6 月10 日就诊。2006 年2 月患者因感冒后出现水肿至外院查24 h 尿蛋白1.5 g，肌酐76 μmol/l，于2020 年6 月行肾穿刺示：肾小球12 个，其中4 个小球球性硬化，3 个小球节段硬化，1 个小球局灶节段增生，其余肾小球节段性系膜细胞轻中度增生，系膜基质轻中度增多，肾间质轻度纤维增生，散在炎症细胞浸润，肾小管中度萎缩。诊断：IgA 肾病（Hass Ⅲ型+Ⅴ型）。当时考虑患者乙型肝炎小三阳，未予激素，单予血管紧张素2 受体拮抗剂治疗。2007 年患者感冒后查尿蛋白4+，外院予强的松治疗，起始40 mg，逐渐减量，疗程10 月，尿蛋白降至+。2008 年患者因尿蛋白增加至2+，改用雷公藤治疗，疗程5 个月，因月经不调停药，随访尿蛋白维持+～++。2015 年7 月患者检查发现肾功能不全，肌酐升至125 μmol/L，2018 年6月患者复查肌酐160 μmol/l，24 h 尿蛋白1.5 g，予强的松20 mg qd+霉酚酸酯0.75 g bid 免疫抑制治疗，2020 年11 月强的松减量至15 mg qd 并维持至就诊时，霉酚酸酯后因肿瘤指标升高减量，并于2019 年9 月因呼吸道感染停用，随访患者尿蛋白反复，血肌酐缓步上升。2020 年6 月9 日复查：肌酐321 μmol/l，尿素17.47 mmol/L，eGFR-EPI=14.55 ml/（min·1.73m2）。尿蛋白++，尿潜血++，24 h 尿蛋白定量1 578 mg。肾脏超声：双肾慢性肾病声像图示右肾76 mm×42 mm，左肾64 mm×43 mm，双肾囊肿。就诊时患者腰酸乏力，颜面部虚浮，双下肢无明显水肿，大便欠畅，胃脘不适时有泛酸，夜寐欠安，平素体弱易感染。舌暗红苔黄腻，脉沉弦。证属气虚血瘀、湿浊壅盛证，治以斡旋三焦、益气活血、化湿降浊。方药如下：黄芪30 g、葛根15 g、川芎15 g、杜仲15 g、黄精18 g、白芍18 g、金蝉花18 g、茵陈12 g、五灵脂9 g、景天三七15 g、莪术15 g、佩兰9 g、海螵蛸15 g、延胡索15 g。医嘱：目前强的松3 片qd 疗效欠佳，今起减至2 片qd。调整降压方案：患者肌酐短期进展快，停奥美沙坦，改苯磺酸氨氯地平。患者服用上方1 个月，2020 年7 月13 日复查：肌酐168 μmol/l，尿素9.33 mmol/L，白蛋白39 g/L，eGFR-EPI=31.83 ml/（min·1.73m2），24 h 尿蛋白定量630 mg。患者症情平稳，守方治疗中。

按语：本案中，IgA 肾病患者肾脏病理Hass Ⅲ型+Ⅴ型，中等量蛋白尿起病，后期出现肾功能不全，曾先后使用强的松、雷公藤、霉酚酸酯等多种激素免疫抑制剂联合中药治疗，虽控制病情也出现相关反复感染、月经不调等副作用，近日肾功能减退明显，面诊陈教授时24 h 尿蛋白定量1 578 mg，肌酐321 μmol/l，eGFR-EPI=14.55 ml/（min·1.73m2），属于慢性肾脏病5 期。陈教授根据病机重用益气活血、补肾填精药物以调补三焦气血。方中重用黄芪益气升阳、利水消肿为君药，臣以黄精、杜仲和金蝉花补肾填精，葛根、川芎、景天三七、莪术和五灵脂活血化瘀、疏通肾络。患者胃脘泛酸、舌苔黄腻，提示湿热蕴胃，湿热阻滞中焦，致三焦气化不利，当佐治清化中焦湿热药物以清利中焦毒邪。本案调畅三焦气机治在中焦，方中佐以茵陈入肝经，清中焦肝胆湿热，延胡索行肝气助活血，佩兰芳香化湿、醒脾开胃，海螵蛸收敛制酸，共护中焦。多管齐下服方1 个月后，患者症情平稳，蛋白尿得到控制（630 mg/24 h），肾功能改善[肌酐下降到168 μmol/L，eGFR 31.83 ml/（min·1.73m2）]，属慢性肾脏病3 期，胃脘得舒，舌苔得化，疾病向愈。

3 小结

IgA 肾病是我国居首位的原发性肾小球肾炎，其临床和病理表现复杂，重症病例缺乏有效的西药治疗方法，是世界肾病工作者的难题。陈教授认为IgA 肾病的发生及发展与三焦关系密切，提出“斡旋三焦，分而治之”法治疗IgA 肾病，临证看重“和解少阳”和“益气活血”等法以期调畅三焦气机，权衡阴阳。无论以纯中医或中西医结合治疗中重症IgA 肾病均积累了丰富的临床经验，疗效卓著，其临床经验值得进一步研究和传承。