维持性血液透析患者动静脉内瘘闭塞因素分析及再通术后护理干预

李 婷，咸 停，束 丹

(苏州市立医院本部 江苏苏州215000)

慢性肾功能衰竭尿毒症患者维持生命需采用维持性血液透析，利用内瘘满足患者的血液透析需求，从而维持患者生命。在社会群体中，透析患者在日常生活中承受着巨大的精神压力和经济压力，内瘘质量的好坏影响透析效果，且透析也会影响患者的生命质量，为其造成较重的心理压力和社会负担[1]。本研究对血液净化中心发生动静脉内瘘闭塞患者的影响因素进行分析，同时采取针对性护理干预措施。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年3月1日～2020年6月30日我院接受维持性血液透析并发生动静脉内瘘闭塞的40例患者作为研究对象。纳入标准：①接受维持性血液透析并发生动静脉内瘘闭塞；②预计生存期>2个月；③临床资料完整。排除标准：①临床资料不全者；②生命体征不稳者；③合并器官衰竭或其他脏器重症疾病者；④合并免疫功能障碍者；⑤具有精神疾病病史或合并精神障碍者。其中男22例、女18例，年龄(61.72±2.61)岁；内瘘使用寿命2～78个月；原发病：慢性肾小球肾炎15例，糖尿病11例，原发性高血压9例，多囊肾3例，梗阻性肾病2例。本研究经医院伦理委员会审批，患者及家属均知情且签署同意书。

1.2 方法

1.2.1 动静脉内瘘再通术 ①标准内瘘失效后血管通路选择顺序的建议：先远端、先自体内瘘，自体内瘘原位直接吻合、转位和自体血管移植术式中优先选择简单和并发症者。②局部浸润麻醉，游离头静脉，检查内瘘管通畅性，若存在动脉瘤，行结扎关闭。③若形成血栓，先行取栓术，若难以全部取出，则另行动静脉内瘘成形术。④对栓塞远端的内瘘管进行结扎，以肝素盐水冲洗近心端管腔备用；以适当长度在桡动脉(或肱动脉)处游离，以无损伤血管夹夹闭两端，于两血管夹之间剪开约5 mm的桡动脉(或肱动脉)侧孔，冲洗管腔后将内瘘管(头静脉或贵要静脉)近心端与桡动脉(或肱动脉)侧孔行端侧以8-0无损伤血管吻合线吻合。⑤开放血流后均可见近心端立即膨胀，瘘管通畅良好，可触及震颤，可闻及血管杂音。

1.2.2 再通术后护理方法 ①有效预防低血压：患者需加强自我管理，在两次透析间，体重不超过自然体重的5%，同时采取阶梯式超滤透析。患者需在透析前停止服用降压药，若必须服用，应适当减量。若患者的血浆白蛋白较低，引发血浆渗透压较低，医生需适当为患者输入血浆或人血白蛋白，以维持患者血压正常。此外，医生还需适当调节透析液的钠浓度，将透析液温度保持在35 ℃，避免透析中患者出现低血压情况。老年患者年龄较大，身体机能多有所缺损，医护人员应尽可能将血液流量调整到50～100 ml/min，在透析的同时观察患者血压情况，根据血压变化逐步提升血流量，此过程中要充分给予患者生理盐水，以维持血容量。在透析过程中，为更好地防御低血压情况，工作人员可使用肝素泵，以10 ml/h的速度持续泵入参附注射液，维持患者血压稳定。此外，还需关注首次综合征过敏反应引起的低血压患者，选择生物相容性较好的透析器。医护人员需在患者透析前嘱患者勿大量进食，否则易引发低血压[2]。②及时处理血液黏稠度增高的因素：为保证患者正常透析，透析前需检测患者血红蛋白、血液黏稠度等指标，若黏稠度过高，可适当加大肝素用量，使用抗血小板聚集药物，减少促红素的产生。若患者有疑似血栓或狭窄，需提前做好多普勒超声检测，若早期血栓已经形成，医护人员需使用含有一定量的尿激素生理盐水，从静脉内瘘近端穿刺桡动脉缓慢注入。若该患者错过溶栓最佳时期，应及时通过外科手术去除血栓[3]。③内瘘静脉动脉化的时间通常在4～8周，针对内瘘未成熟，尤其是老年或患有糖尿病、高血压的患者，应提前建立临时血管通路，以减轻患者自身血管的损伤，直至内瘘成熟后再使用。若此类患者使用过早，可能会因静脉血管壁薄，造成血管壁损伤，出现局部血肿或血管壁撕裂的情况，影响后期内瘘的发育和成熟[4]。④采用正确穿刺方法：通常情况下，内瘘是由远心端到近心端阶梯式或纽扣式穿刺，以此来回重复，不可在吻合口附近穿刺。此外，操作者不能使用定点法穿刺，该穿刺方法易形成结节，甚至形成动脉瘤。内瘘穿刺要尽量一针成功，可有效预防皮下血肿。当透析结束后，患者需在局部冷敷，24 h后热敷，以此去除瘢痕，加速愈合。⑤透析完成后穿刺部位止血包扎：止血包扎是保护内瘘的关键，透析结束后，医护人员需用无菌纱布覆盖患者穿刺点，同时用自制的弹力绷带包扎。包扎不可使用胶布环形包扎，同时要保证包扎的力度，确保穿刺点不会渗血。当压迫时间达到15 min或20 min后，护理人员可先放松弹性绷带，后每5 min放松1次，直至绷带完全失去压力。⑥透析过程中加强巡视和观察：医护人员需充分掌握患者的身体情况和血管情况，加强巡查力度，若发现问题应及时处理。⑦做好相应宣传工作：医护人员需及时向患者及家属讲解保护内瘘的相关注意事项，并告诫患者正确服用降压药，同时控制体重，确保内瘘侧皮肤清洁，关注内瘘的运行情况，如有异常，应及时告知医护人员。

2 结果

2.1 患者动静脉内瘘闭塞情况 低血压和血容量不足14例(35.00%)，护理操作不当6例(15.00%)，内瘘感染11例(27.50%)，患者自身因素9例(22.5%)。

2.2 患者动静脉内瘘再通情况 经血管介入外科取栓+球囊扩张+溶栓等手段获得再通19例(47.50%)，重新造瘘5例(12.50%)，持久性颈内静脉置管7例(17.50%)，改为移植动静脉内瘘9例(22.5%)。

3 讨论

血管通路是维持性血液透析患者的生命线，也是患者接受血液透析治疗的先决条件。根据当前的医疗水平，我们将动静脉内瘘作为目前有效且理想的血管通道。通常情况下，动静脉内瘘出现闭塞失功的情况，原因为内瘘中有血栓形成或内膜增生，若选择重建血管通道，不但会增加患者痛苦，还会增加患者经济负担和医护人员的工作难度。因此，在确定治疗方案前，明确动静脉内瘘闭塞的原因十分重要。护理人员需加强日常工作中的自我管理，积极配合医生做好动静脉内瘘闭塞处理，确保患者内瘘通畅，恢复正常功能，从而使透析治疗得以延续。

患者出现内瘘紧急闭塞的主要原因多为低血压和血容量不足，然而在治疗过程中，透析者可能会因为过度超滤而引发低血压，从而诱发内瘘闭塞。另外，在透析期间，患者还可能出现腹泻、呕吐情况，均为引起患者血容量不足的因素，增加内瘘闭塞风险。患者的日常护理不当也会造成血管受损导致内瘘、狭窄或闭塞。若患者内瘘使用过早，还没有完全成熟，易使内瘘穿刺失败，造成自身血液外渗或局部血肿，既威胁患者生命健康，也会影响患者内瘘的成熟和发育。此外，护理人员的穿刺技术差或多次穿刺失败也易引发患者血管狭窄。压迫不当、拔针后的按压时间过长或弹力绷带用力过强，都会使血流变慢，导致内瘘闭塞[5]。内瘘感染是引发患者血管通路丧失功能的重要原因。糖尿病患者易发生内瘘感染，主要原因为糖尿病患者的血管条件较差，且再加上其自身营养不良和机体抵抗力下降，易导致内瘘在使用过程中感染，造成内瘘慢性狭窄[6]。患者缺乏自我保护意识，因患者缺乏对内瘘的日常护理知识，使其在日常生活中易因自身行为不当而导致内瘘血液受阻，发生内瘘闭塞。

术前，医护人员需对患者进行心理、生活及饮食指导。作为维持性血液透析患者的生命线，动静脉内瘘一旦发生故障，患者往往会产生恐慌甚至绝望心理，护理人员在帮助患者解决内瘘不通畅问题的同时，还需给予患者适当的心理安慰，邀请超声科、介入科医生协助，制订完善的处理方案，从而缓解患者的心理压力。在治疗过程中，医护人员需给予患者信心和安全感，告知其家属和患者坚定信念，主动配合护理及治疗[7]。医生需在治疗前了解患者的生活起居，指导患者控制蛋白质摄入量，确保热量摄入充足。术后，医护人员还需加强关注患者的创口渗血、渗液情况，保证患者切口敷料清洁干燥，若出现渗血或渗液的情况，应及时更换敷料。护理人员需观察患者瘘侧肢体远端皮肤颜色和手指活动情况，如发生异常，应及时处理。此外，对手术结束后暂未恢复正常流量者，医护人员需及时指导患者进行术后锻炼，以促使内瘘成熟。若术后患者的原内瘘管已充分扩张且成熟，医生可在第2天指导有丰富经验的穿刺人员对患者进行穿刺，并实施正常的透析治疗。透析结束后，医护人员需注意用小纱布压迫止血，保证力度适中[8]。

血液透析患者的内瘘情况与患者的生活质量、生存率、心理负担和经济负担有直接关联。为增加血液透析患者内瘘的使用寿命，医护人员需在对患者进行透析时，预防患者出现低血压，同时确保透析操作符合规范要求，尽量做到一次穿刺成功，透析结束后适当包扎。医护人员应及时观察患者的实际情况，确保其内瘘在血栓或狭窄发生前做及时护理和预防，从而延长患者动静脉内瘘的使用寿命。动静脉内瘘闭塞对维持性血液透析患者造成的压力是双重的，一方面其直接影响患者的透析质量，降低患者的生存率，直接威胁患者的生命健康安全，另一方面其会加剧患者的忧患心理，使患者产生较重的精神心理负担。因此，临床医护人员应针对动静脉内瘘闭塞原因展开分析，明确患者动静脉内瘘发生闭塞的主要影响因素，并对其开展一系列针对性护理干预措施，有效避免闭塞现象的发生。对动静脉内瘘闭塞问题的预防与护理，不仅能延长内瘘的使用寿命，降低更换新瘘对患者造成的经济压力，同时也能缓解患者的压力，提高患者的治疗信心及治疗依从性，优化患者治疗效果。