玻璃体腔注药治疗早产儿视网膜病变的护理配合及围术期安全管理

吴 丹，陈亚香，梁 燕，刘 婷，吴琼珍

(中山大学中山眼科中心海南眼科医院 海南省眼科医院 海南省眼科学重点实验室 海南海口570311)

早产儿视网膜病变(ROP)是早产儿及极低出生体重儿的视网膜血管性疾病[1]；是一种病理性新生血管增殖伴纤维化改变的早产儿眼底疾病，全球范围内ROP发病率约为10%[2]。目前，我国每年分娩人数在1700万左右，其中早产儿逾百万，ROP问题也日益突出[3-4]。2013年一项研究统计显示，国内ROP的发病率为11.8%[5]。多项调查显示，ROP已经成为我国儿童致盲的首要原因[6-7]。近年来，随着临床研究的广泛深入开展，临床上逐渐将玻璃体腔内注射雷珠单抗应用于ROP的治疗中，并取得一定效果[8]。早产儿各个器官发育不成熟，机体抵抗力较成年人更弱，在眼内注药围术期存在一定风险，本研究通过总结在表面麻醉下行玻璃体腔内雷珠单抗治疗ROP患儿的规范化手术护理配合及围术期安全管理要点，为该疾病的临床医疗和护理提供参考依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2018年1月1日～2020年12月31日表面麻醉下行玻璃体腔内注射雷珠单抗治疗ROP手术患儿29例(49眼)。其中男婴23例(38眼)、女婴6例(11眼)，出生胎龄(30.0±2.3)周，出生体重(1132.2±257.3)g。纳入标准：达到阈值前1型ROP，阈值ROP和AP-ROP，眼底检查可见动脉血管走形迂曲，视网膜静脉扩张，新生血管形成或伴有纤维组织增殖，未出现视网膜脱离；初次治疗仅为单次抗VECF治疗。排除标准：既往接受过激光光凝、冷凝或抗VECF治疗。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 按内眼手术护理常规，术前给予0.9%氯化钠溶液100 ml冲洗术眼皮肤及结膜囊。于表面麻醉后，结膜囊内滴入0.5%聚维酮碘溶液，常规消毒术眼皮肤、铺巾，术眼贴无菌手术贴膜，置小儿开睑器开睑，再次于结膜囊内滴入0.5%聚维酮碘溶液，使用0.9%氯化钠溶液100 ml反复冲洗结膜囊。再次于术眼表面麻醉，在术眼外上限角膜缘后1.0 mm睫状体平坦部进针，玻璃体内注入雷珠单抗0.5 mg(0.025 ml)。棉签压迫穿刺点，显微镜下观察进针口闭合情况。术毕于妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，纱块眼包包眼2 h。

1.2.2 护理方法

1.2.2.1 术前护理 ①组建研究小组：护士长担任本研究小组组长，小组成员由1名眼底病专科医生、1名麻醉科医生、1名麻醉科护士及3名手术室护士组成。其中副主任医师2名，主管护师3名，护理师2名。均有较强的工作责任心及爱心，熟练掌握玻璃体腔注药技术、相关操作及玻璃体腔注药护理配合流程。研究前由护士长对研究组护理人员统一进行培训相关理论知识及技能培训。眼内注药整个操作由眼底专科医生负责，麻醉科医生负责医疗保障，观察患儿整个手术过程的反应及生命体征评估，降低手术风险的发生。②术前评估及准备：评估患儿全身情况，注意患儿生命体征情况，特别是呼吸及血氧饱和度。由于早产儿组织器官发育极不完善[9]；加上手术在表面麻醉下完成，术中使用无菌铺巾对术眼进行遮盖后，不利于对患儿颜面部的观察；并且由于手术中使用的铺巾必须达到感控要求的层数，所以遮盖住口鼻，易引起缺氧症状。故患儿术前生命体征评估，特别是呼吸系统的评估尤为重要。另外，在评估患儿时还要整体评估患儿皮肤情况，特别是需要进行手术固定时的部位，以免受伤。早产儿皮下脂肪薄，应加强保暖，防止感冒。术前与患者家属确认是否遵医嘱常规使用盐酸左氧氟沙星滴眼液点眼，3～4次/d，1滴/次，预防术后眼部感染。③患儿家属心理护理：ROP患儿常为低体重早产儿，就诊手术时多数为出生2个月内的婴儿。患儿是家庭新成员，家长对患儿的护理能力不足，担心患儿耐受手术的能力、注药后视力恢复情况、远期治疗效果及术后护理效果等。护士应根据家属心理状态及关注的重点进行针对性心理指导及健康教育。通过加强健康教育，讲解手术相关知识，包括患儿病情、手术目的、过程及效果。列举治疗成功的案例等减轻或消除患儿家属的顾虑，增加家属信心及对手术团队的信任，使得家属能主动配合手术，更积极配合对患儿护理。④喂养护理：术前4 h禁母乳，2 h禁饮，配方奶喂养的患儿术前6 h禁食，以避免患儿在手术过程中由于哭闹或者不舒适等原因诱发呕吐或溢奶，导致误吸至气管内，引起窒息或吸入性肺炎的发生。⑤患儿信息核对：在核对患儿信息时，患儿交接时，护士严格交接，核对前护士应向患儿家属介绍自己，并采用病历、手腕带信息两种方式同时进行合核对确认患儿姓名、性别、手术眼别、手术方式及患儿禁食时间，了解患儿过敏史、出生胎龄、出生体重、有无窒息史、吸氧史等。⑥手术环境、仪器设备及用物药品准备：早产儿自我调节能力差，记忆受外界环节的影响[10]。巡回护士应提前调好手术间温湿度，在手术开始前至少30 min进行温度设定，以确保温度控制在24～26 ℃，湿度控制在55%～60%。患儿入室后给予心电监护，监测心率、呼吸、血氧饱和度，严密观察患儿有无缺氧症状，呼吸是否平稳，必要时予吸氧1 L/min。连接好吸痰机，备好吸痰用物，急救物品、手术显微镜等均在备用状态。药品主要有盐酸丙美卡因、5%葡萄糖溶液、0.9%氯化钠溶液、复方托吡卡胺滴眼液、妥布霉素地塞米松眼膏等。

1.2.2.2 术中护理 ①充分表面麻醉：由于手术时间短，患儿在表面麻醉下行手术治疗，充分表面麻醉可以减少患儿不适及哭闹。在眼内注药操作前，需进行3次表面麻醉，使用棉签将患儿的下睑轻轻翻开，将药物滴在结膜囊内，每次仅需滴1滴药物，间隔3～5 min。②固定方法与护理配合：由于手术操作精细，患儿的固定是关键，既要固定稳，又要保证患儿的安全。准备一张60 cm×80 cm的棉布中单，横向平铺于手术床上，将患儿平放于中单上，双手垂直放于身体两侧，使用中单包裹患儿。在包裹前，巡回护士与手术医生共同做好核对患儿身份信息。一名巡回护士负责配合手术医生性表面麻醉、手术眼皮肤消毒、铺无菌手术巾、手术者穿无菌手术衣、核对术中用药、连接冲洗结膜囊用0.9%氯化钠溶液、结膜囊消毒、置手术显微镜及密切观察患儿生命体征变化；另一名巡回护士负责固定患儿，站于患儿右侧，固定时护士双手置于患儿头部两侧，避免挤压患儿囟门、耳廓、气管、咽喉及肢体，适当用力，不可用力过猛或蛮力，避免造成患儿软组织损伤，护士的双手前臂可置于患儿身体两侧，协助固定患儿肩部，在固定过程中，护士应注意无菌操作，不可跨越无菌区域。③术中监测护理：术前调设好心电监护仪的各项目参数及报警值，术中全程监测心率、呼吸和血氧饱和度，及时反馈给手术医生。密切观察患儿有无缺氧症状及呼吸情况，注意患儿的哭声变化及全身反应。④加强标准预防：患儿为早产儿，抵抗力弱，机体易受到致病菌的侵袭。巡回护士在配合手术过程中应严格落实标准预防，控制聚维酮碘溶液在结膜囊停留时间，在使用开睑器撑开眼睑后充分暴露结膜囊并冲洗。认真执行手卫生，减少医源性感染的发生，提高感染防控质量。

1.2.2.3 术后护理 ①眼部护理：术毕，在术眼结膜囊内放入妥布霉素地塞米松眼膏，纱布眼包包眼，术后4 h给予盐酸左氧氟沙星滴眼液点眼，4次/d，每次1滴。由于患儿不能主动配合操作，且皮肤细嫩，在点眼操作前，应做好手卫生，用棉签轻轻拉开下眼睑，并将眼药水滴入结膜囊内。②喂养指导：手术结束后给予患儿安抚，减少患儿哭闹。如患儿无剧烈哭闹，无恶心、呕吐等不适症状，则术后30 min可予进食，母乳或者配方奶喂养。多次少量进行，避免患儿过饱发生呕吐。③术后健康教育：向患儿家属讲解相关知识，包括如何做好患儿眼部护理、生活护理。教会患儿家属观察眼部感染的表现及术后可能出现的不良反应，如有无结膜充血、水肿、渗出及分泌物等现象。指导家属正确进行眼部清洁及眼部用药的方法及注意事项。在复诊卡上注明复诊时间，术后1周、2周、1个月、2个月、3个月，嘱家属按时带患儿到院复诊。

2 结果

本组29例(49眼)患儿均手术顺利，均在表面麻醉下完成玻璃体注射雷珠单抗治疗，安全度过手术期，无眼内炎、晶体损伤、眼底出血及视网膜脱离等不良反应及呼吸困难、发绀、窒息等全身症状发生。患儿术后1周复查，病变嵴完全消退、血管扩张及新生血管减轻或消退48眼，占97.96%，其中1例(1眼)经二次注射治疗。

3 讨论

随着新生儿急救重症医学的不断发展，早产儿和低体重儿的抢救存活率不断增加，ROP的发病绝对人数呈逐年上升趋势。ROP的发生原因与早产、视网膜血管发育不成熟等多方面因素有关，吸氧疗法是抢救的重要措施，又是致病的常见危险因素。出生孕周和体重愈小，发生率愈高[11]。然而，早产儿自身生理特点使自身免疫力低下，对手术耐受力较弱，所以加强围术期安全管理，规范完整术前评估，严格执行核对制定，加强术中固定、术中监测，严格落实标准预防是降低手术风险、减少术后并发症发生的关键，也是手术成功的重要环节。ROP患儿玻璃体腔注药术的围术期护理配合具有一定的特殊性。不仅需要眼科的专业知识、技能，新生儿及麻醉等相关学科也需要同时具备[12]。本研究对29例(49眼)ROP的患儿采取了正确评估、科学制定护理计划、围术期护理干预、完善术前评估、加强患儿家属心理指导等有效措施，达到了加强家属积极配合，改变患儿家属行为方式和心理适应度，提升了患儿家属的自我管理能力和参与度。给予科学喂养指导、完善术前准备、密切手术护理配合、严密术中生命体征监测、术后健康教育等措施，形成专科化手术护理配合模式，使护士在实际工作中有参考标准，运用专科化手术护理实践可提高标准预防执行率，降低交叉感染风险[13]。

综上所述，ROP患儿表面麻醉下行玻璃体腔注药，给予规范手术护理配合，加强围术期手术安全管理，可降低ROP患儿手术风险，提高手术成功率，减少手术并发症的发生，提高治疗效果。