刘照峰治疗糖尿病肾病的经验总结

王紫欣,刘宏飞,柏锁婷,陈常芳,赵士钦,刘照峰

（1.山西中医药大学,山西 太原 030024;2.山西省中医院,山西 太原 030012）

糖尿病肾病是现代医学对糖尿病后期引起肾脏损害的命名。中医对其命名没有明确的记载,“水肿”“尿浊”“关格”等病名与其相似度颇高[1]。目前临床对糖尿病肾病尚无根治方法,主要是通过饮食调控、运动管理、控制血糖、控制血压、纠正脂质代谢紊乱、减少蛋白尿、保护肾功能和积极治疗并发症的综合治疗;在西医治疗基础上应用中药能增加疗效,保护肾脏功能,并能延缓病程进展,进而有效控制糖尿病肾病。

导师刘照峰教授从事中西医结合内分泌专业20余年,任中华中医药学会糖尿病委员会常委及世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会理事,对糖尿病肾病的诊治有独到的见解。其认为糖尿病肾病病机属本虚标实,脏腑气血阴阳失调与郁热、瘀血等各种病理因素相胶结,致使机体抵御病邪的能力日趋低下。治疗上强调标本兼顾,讲求辨证施治,并且重视中西医结合及先后天调摄;临床用药常寒温并用,补泻兼施;重视脾肾同补及活血药的运用,以健脾补肾、益气养阴活血为治疗大法,自拟益气养阴活血方（黄芪、山药、炒白术、生地黄、葛根、丹参、三棱、莪术、当归、赤芍、益母草、老头草）临床验之有效,现将刘照峰教授治疗糖尿病肾病的经验介绍如下。

1 病因病机

刘照峰教授认为糖尿病肾病的病因主要是由先天禀赋不足、饮食失节、情志失调与劳逸失调等所致,进而导致脾肾虚弱、气血阴阳失调之证。该病属虚实夹杂,气阴两虚是发病基础,脾肾虚弱是发病关键,血瘀贯穿疾病始终。

刘照峰教授认为糖尿病肾病的发生主要是从消渴病气阴两虚的基础上发展而成。消渴病以阴虚为本,燥热为标,阴津亏损,燥热偏盛,气随津耗,进而气阴两虚[2],而气虚运血无力,阴虚血行艰涩,血液运行不畅而致血瘀脉络,形成气阴两虚夹瘀之证。王清任云:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,血液在血管中运行势必迟缓乃致瘀阻。”故该病多属虚实夹杂,以气阴亏虚为本、瘀血为标。瘀血既是糖尿病肾病的病理产物,又是致病因素。血脉瘀阻,瘀久化热,耗伤气阴;血瘀气滞,气机升降失调,清阳不升,浊阴不降,进一步耗伤气阴。二者互为因果,病情迁延难愈,故活血化瘀法应贯穿疾病治疗的始终。

肾为先天之本,肾主水,司开阖,消渴病日久,肾阴亏损,阴损耗气,而致肾气虚损,肾络瘀滞,固摄无权,开阖失司,故出现尿频、尿多、尿浊而甜。《圣济总录》指出:“消渴病久,肾气受伤,肾主水……开阖不利,水液聚于体内而出现水肿。”阐述了消渴病日久会累及肾,致肾气虚惫,气化失常而引发水肿[3]。肾藏精,贮藏真阴真阳。刘照峰教授认为蛋白属人体精微物质,若肾虚封藏失职,精关不固,蛋白质等精微物质外泄而成蛋白尿。《医学入门·脏腑》曰:“肾……纳气,收血,化精,为封藏之本。”脾为后天之本,过食肥甘厚味及辛辣香燥之品,易伤脾,致运化失职,痰湿内生,壅郁生热,化燥伤津,故见口渴喜饮之症。同时,脾虚不能输布津液,胃失滋养,胃阴亏虚,虚热内生,则出现消谷善饥之症。此外,脾虚则其气不升反降,津液趋下,进而出现小便量多。因此,脾肾虚弱是发病关键。

因此,刘照峰教授在临床应用中特别重视以脾肾为本,先天后天并调,主张滋肾以降虚妄之火,健脾以助运化之力,同时配合益气养阴活血之法,气复阴回,代谢紊乱方可自复。

2 治则治法

刘照峰教授根据多年临床经验总结出具有健脾补肾、益气养阴活血功效的自拟益气养阴活血方,基本药物组成:黄芪30 g,山药20 g,麸炒白术20 g,生地黄15 g,葛根30 g,丹参30 g,三棱10 g,莪术30 g,当归15 g,赤芍15 g,干益母草30 g,老头草30 g。方中选用山药、生地黄滋补真阴,以灌周身之液,培补先天之本;阴虚者亦系气分虚弱,故用黄芪、白术健脾益气,以补后天之本,四药合用,先后天并调。黄芪具有升补之力,葛根能升元气,再佐以滋阴之品,使阳升阴应。因久病必瘀,瘀阻经络,气化不能健运,形体不得充养,消瘦之因而成,故重用活血通络之品,如丹参、三棱、莪术、当归、赤芍、益母草,消融体内坚结之血,并借其流通之力运化补药之滞,增强补药之力。老头草性寒、味微苦,具有清热凉血之功。诸药合用,共奏健脾补肾、益气养阴活血之功。

现代药理研究表明,黄芪有明显的利尿作用,能消除实验性肾炎尿蛋白,有双向调节血糖的作用[4];山药具有降血糖、降血脂等功效[5];白术具有降血糖的作用[6];生地黄具有降血糖的作用[7];葛根的化学成分葛根素具有降血糖、降血脂、改善胰岛素抵抗、抗氧化应激、减轻炎性反应等作用[8];葛根素可延缓糖尿病并发的视网膜、肾脏、心血管及神经病变等并发症的发生发展,可能成为临床治疗糖尿病的有效药物;丹参具有改善微循环、降压、扩血管、降血脂、防治动脉粥样硬化等药理活性[9];当归中的有效化学成分在抑制微炎症和慢性肾小球肾炎方面效果明显[10];赤芍水提液可以抑制α-葡萄糖苷酶,进而发挥降血糖作用[11];益母草中的益母草碱能改善肾功能,显著抑制炎症细胞因子水平,减轻肾脏病理学损伤[12];老头草具有消炎利尿、清除尿蛋白及减轻血尿等作用[13]。

3 病案举隅

患者,男,33岁,2020年8月13日初诊。患者因“多饮、多食、多尿伴体质量减轻2个月余”来院就诊。现症见:多饮多食,消瘦,自觉烦热口渴,汗多,夜间汗出为多,气短乏力,纳眠可,多尿,尿黏,有泡沫,大便正常,口唇色暗,舌淡暗,苔白,脉细数。查生化全项示:肾功能、肝功能、血脂（－）,空腹血糖17.96 mmol/L,尿微量白蛋白33.87 mg/L;尿常规:蛋白质（＋＋）,潜血（±）,葡萄糖（＋＋）;双肾B超提示未见明显异常。西医诊断:糖尿病肾病。中医诊断:消渴病,辨证属气阴两虚夹瘀。治以健脾益气、补肾养阴兼活血之法。处方:黄芪30 g,山药20 g,麸炒白术20 g,生地黄15 g,葛根30 g,丹参30 g,三棱10 g,莪术30 g,当归15 g,赤芍15 g,干益母草30 g,老头草30 g。14剂,每日1剂,水煎取200 mL,分两次早晚空腹温服。嘱患者控制糖类及蛋白质类摄入、多运动。

二诊:患者服药后乏力、口渴、夜间汗出较之前有明显改善,尿中泡沫减少,舌红,苔黄腻,脉滑。前方加黄芩片30 g,茵陈30 g。14剂,每日1剂,水煎取200 m L,分两次早晚空腹温服。

三诊:患者自述腰困,余无明显不适,舌红,苔白,脉弦。查尿常规:尿蛋白（－）。前方去黄芩、茵陈,加杜仲10 g,川续断片15 g。继服14剂,煎服法同前。

按语:患者初诊时具备典型的“三多一少”症状,尿常规蛋白、潜血阳性,有微量白蛋白尿,再结合其病史,确诊为“糖尿病肾病”。消渴病变脏腑在肺、胃、肾,其基本病机为阴津亏损,燥热偏盛,肺受燥热所伤,布散津液失职则见口渴多饮;脾胃受燥热所伤,胃火炽盛,脾阴不足,则见消谷善饥;虚火内生,肾失所养,开阖失权,精微直驱下泄,则见多尿伴微量白蛋白尿。四诊合参,属气阴两虚夹瘀证,故用黄芪、山药、麸炒白术、生地黄、葛根以健脾益肾养阴;再佐以丹参、三棱、莪术、当归、赤芍、益母草活血之品消融体内凝结之血,又可运化补药之滞,补而不滞。刘照峰教授治疗糖尿病肾病常用老头草以消蛋白。诸药合用,共奏健脾益气、补肾养阴活血之功。

4 小结

本文简要介绍了刘照峰教授对糖尿病肾病的认识与临证经验,治疗该病时遵循标本兼顾。目前临床主要通过控制血糖、控制血压、抗炎、减少蛋白尿及干预并发症进行治疗,但是糖尿病进展至糖尿病肾病的人数并没有得到有效控制。刘照峰教授在其多年临床实践中发现,以健脾补肾、益气养阴活血作为该病的治疗指导法则,在此基础上根据不同患者的差异而随症论治,临床获益颇多。