某三甲妇幼保健院血源性病原体职业暴露特点与随访研究

梁子东，郑光军，郭小铭，邹明艳

(东莞市妇幼保健院医院感染管理科，广东 东莞 523000)

血源性病原体是指存在于血液和某些体液中引起人体疾病的病原微生物，如梅毒螺旋体、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)和人类免疫缺陷病毒(HIV)等[1]。血源性病原体职业暴露是指医院工作人员在从事诊疗、护理等工作过程中，意外被血源性传染病患者的血液、体液污染皮肤或黏膜，或被含有患者血液、体液污染的针头以及其他锐器刺破皮肤，可能被感染的情况。

医院工作人员由于职业特殊性，是血源性病原体职业暴露的高危人群。梅毒螺旋体、HBV、HCV和HIV等20种病原体可通过锐器伤传播[2]，锐器伤作为我国最主要的职业暴露类型[3]，其发生密度为99次/1 000人月[4]，发生形势严峻，严重影响医院工作人员的身心健康[5]。为针对性制定防范措施，现将某妇幼保健院近5年工作人员职业暴露发生现状和防控工作中存在的问题等报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 某三甲妇幼保健院2016年1月1日—2020年12月31日发生并报告血源性病原体职业暴露的工作人员，包括医生、护士、医技、保洁人员等共149例次。

1.2 研究方法 收集研究期间发生血源性病原体职业暴露后通过蓝蜻蜓医院感染监测系统和医疗安全不良事件系统填写的职业暴露登记表，汇总分析暴露者一般情况、职业暴露发生时间、地点、暴露方式、暴露部位、关联操作、发生原因、应急处理、追踪随访情况，以及职业暴露后的防控费用等，并对未完成全程检验追踪的暴露者进行电话回访，了解未落实的原因。

1.3 职业暴露后防控措施与项目 对已知的暴露源患者进行乙型肝炎两对半[乙型肝炎表面抗原(HBsAg)和乙型肝炎表面抗体(抗-HBs)、乙型肝炎e抗原(HBeAg)和乙型肝炎e抗体(抗-HBe)、乙肝核心抗体(抗-HBC)]、HCV抗体、梅毒TRUST+TPPA、HIV抗体检测，对暴露源患者无梅毒螺旋体、HBV、HCV和HIV感染的暴露者无特殊处理。发生HBV职业暴露者，如抗-HBs≥10 IU/L不作特殊处理；如抗-HBs<10 IU/L或抗-HBs阴性，注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)200 IU+20 μg HBV疫苗全程接种(0、1、6个月)+“0、3、6个月”检测乙肝两对半[6]。发生HCV职业暴露者，“0、3、6个月”检测HCV抗体和丙氨酸氨基转移酶(ALT)[7]。发生梅毒职业暴露者，经评估需用药者予苄星青霉素240万单位单次肌内注射，无论是否用药均在“0、4周、3个月”检测TRUST+TPPA[8]。对暴露源感染情况不明暴露者，按梅毒螺旋体、HBV、HCV和HIV暴露后追踪检测要求进行全项定期检测。本研究中的防控总费用包括职业暴露发生后对暴露源患者检测费用，以及对暴露者预防性用药和检测的总费用。

1.4 统计分析 将数据录入Excel，建立数据库，发生密度(例次/人年)=血源性病原体职业暴露发生例次数/观察人年数(研究期间各年员工数总和)。应用SPSS 21.0软件对各职业发生密度数据进行统计分析，计数资料以例数和百分率表示，计数资料组间比较采用χ2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 暴露者职业与职称分布 暴露者以护士(含实习护士)发生例数最多，97例次，占65.10%，其次为医生，保洁员位居第三。职业暴露总发生密度为0.025例次/人年，总体发生密度比较，差异有统计学意义(χ2=20.065，P<0.001)。其中保洁员最高，为0.036例次/人年，其次为护士(0.031例次/人年)，均高于医生(0.018例次/人年)和医技人员(0.005例次/人年)。见表1。医务人员暴露者中，初级及以下职称者发生密度高于中级、高级职称者(P<0.001)，见表2。

表1 2016—2020年医院不同工作人员职业暴露发生密度Table 1 Incidence density of occupational exposure of hospital staff with different occupations, 2016-2020

表2 2016—2020年不同职称医务人员职业暴露发生密度Table 2 Incidence density of occupational exposure of medical staff with different professional titles, 2016-2020

2.2 暴露地点、方式、环节与暴露源情况 149例职业暴露分布于28个科室，居前三位为手术室(25.50%)、新生儿科(14.77%)、产科病房(10.07%)；暴露方式以锐器伤(85.23%)为主；职业暴露发生于处理锐器时(34.90%)最多，其次为手术(18.79%)和拔针(13.42%)；50.34%暴露源无经血源传播病原体，20.81%的暴露源为HBV感染。见表3。

表3 2016—2020年医务人员职业暴露分布情况Table 3 Distribution of occupational exposure of medical staff, 2016-2020

2.3 发生时间分布 8、12月为发生例数最多的月份，均为18例；10～12点是一天中最高发时刻，发生43例。见图1～2。

图1 149例次医院工作人员职业暴露发生月份分布

图2 149例次医院工作人员职业暴露发生时刻分布

2.4 暴露部位分布 医院工作人员手是最主要的暴露部位，占82.55%，其中发生于非利手较利手多见(46.98% VS 35.57%)；食指是手部最常见的受伤部位，占42.28%，其次为拇指(18.70%)和中指(13.01%)。见表4～5。

2.5 职业暴露发生原因 149例次暴露中，因个人内部因素所致者95例次，占63.76%，外部因素所致者54例次，占36.24%；居前三位的原因分别为自己操作不慎(48.99%)、意外或紧急情况(20.80%)和他人处理锐器不当(15.44%)。见表6。

2.6 报告、应急处理与预防性用药情况 149例次暴露中，30例次在发生后超过24h报告，迟报率为20.13%；9例存在局部应急处理不规范，规范处理率为93.96%；职业暴露后总体预防性用药率为43.24%，其中梅毒螺旋体职业暴露后预防用药率最高，为75.00%，见表7。

表4 2016—2020年医院工作人员职业暴露部位分布Table 4 Distribution of occupational exposure sites of hospital staff, 2016-2020

表5 2016—2020年医院工作人员职业暴露手部受伤具体部位分布

表6 2016—2020年医院工作人员职业暴露发生原因分布Table 6 Distribution of causes of occupational exposure among hospital staff, 2016-2020

表7 经血传播病原体职业暴露后预防性用药情况Table 7 Prophylactic drug use after occupational exposure to blood-borne pathogens

2.7 职业暴露检验追踪情况 追踪74例次病原体明确和不明的职业暴露检验情况发现，严格按照复查频次全程追踪的31例，全程追踪落实率为41.89%，其中以HCV暴露的全程追踪落实率最高，为66.67%，不明感染源暴露全程追踪落实率最低，为35.71%。未全程追踪的43个案例中，追踪完成率为45.89%。见表8。对43例未完成全程追踪暴露者，电话回访其原因发现，遗忘者31例(72.09%)，认为感染风险不高未足够重视者26例(60.47%)，以为最后一次追踪即可的认知错误者14例(32.56%)，丢失检验申请单及其他原因者分别为13、3例。经追踪，149例次职业暴露者均未因职业暴露发生血源性病原体感染。

表8 医院工作人员职业暴露后检验追踪情况Table 8 Inspection and tracing of hospital staff after occupational exposure

2.8 防控费用情况 149例次职业暴露后防控费用合计20 926.10元，平均每例花费140.44元，其中不明感染情况暴露的平均花费最高，为273.70元/例，HBV暴露187.70元/例，暴露源无经血源传播病原体感染花费最少，67.37元/例。见表9。

表9 2016—2020年医院工作者人员职业暴露防控费用情况Table 9 Cost of prevention and control for occupational exposure of hospital staff, 2016-2020

3 讨论

本研究结果显示，工作人员发生职业暴露的主要方式为锐器伤，手术室是最高发地点，处理锐器是高危环节，暴露病原体以HBV最多，手部是最主要的暴露部位，食指是手部最常见的受伤部位，与国内外相关血源性病原体职业暴露的研究[9-13]结果一致。不同的是，很多研究[14-16]在分析发生职业时多使用构成比比较，本研究中虽然保洁员血源性病原体职业暴露的发生例数远少于护士，但发生密度最高，说明保洁员发生职业暴露的风险很可能被低估。锐器伤发生于非利手较利手多，即在不当操作中，有更大机会出现操作手中的锐器刺伤对侧非操作手。10～12点是一天中的高发时刻，与王斌华等[17]研究结果一致，该时段常为大部分科室一天中工作量高峰时期，持续的忙碌和疲劳的出现会导致工作人员注意力分散和自我防护意识下降，进而发生职业暴露。医疗机构应针对职业暴露的高发人群、地点、环节、部位、时间等，有针对性地采取措施，强化高危人群、地点和时间的职业防护意识，规范高危环节的操作，加强重点部位的保护，减少职业暴露的发生。

职业暴露发生原因中，暴露者个人内部因素占63.76%，与白雪等[18]发现职业暴露主要由操作者自身因素导致一致。注意力不集中、操作不熟练、防护意识不强等引起的工作人员操作不慎是职业暴露发生的首要原因，其次为意外或紧急情况，第三位是他人处理锐器不当。提示各医疗机构在职业防护工作中，第一，应培养医务人员严谨、慎独的工作态度，规范操作中的每一个细节，力求将职业暴露风险降至最低；第二，操作者在操作前应对患者和同事的配合程度充分评估，并严格执行标准预防和操作规程，提高突发状况应急处置能力；第三，采取有力措施规范废弃锐器的收集，特别应杜绝锐器混入感染性废物中，避免因锐器收集不当导致他人发生职业暴露。

职业暴露发生后，规范局部应急处理、及时报告、预防性用药和定期追踪复查对于预防职业暴露后感染至关重要，每个环节的缺失或落实不规范都会导致感染风险的增加。本研究发现，6.04%的案例存在暴露后局部应急处理不规范；20.13%的案例在发生后超过24 h报告，有悖HIV职业暴露预防性用药“最迟不得超过24 h”原则[19]；病原体明确和不明确者，职业暴露后总体预防性用药率为43.24%，低于张燕华等[20]70.67%的预防性用药率；应追踪复查的案例中全程追踪落实率仅为41.89%，以不明感染情况者全程追踪落实率最低(35.71%)。为了解原因，对未落实全程追踪的43例暴露者进行电话回访，发现72.09%的暴露者存在遗忘，60.47%存在侥幸心理而未予足够重视，32.56%对追踪流程认知不足。研究[21]表明，发生职业暴露后不少工作人员存在侥幸心理和认识上的误区，将较大影响追踪依从性。医疗机构应在完善现场应急处置设施，强化职业暴露后处理流程的培训，确保人人知晓的同时，还应建立提醒机制，采用信息化手段提醒暴露者及时复查；针对侥幸心理和认知有误的问题，感染监控部门在职业防护培训和处理意见告知时应强化暴露者追踪意识，特别提高其对暴露后感染风险的认知，明了及早发现、及早应对的意义。

国外一份对针刺伤经济负担的研究[22]显示，针刺伤会产生很大的直接、间接、潜在和无形的成本，本研究仅计算预防性用药、疫苗和检验等直接费用，结果显示平均防控费用为每例140.44元，不明感染情况暴露的费用最高，平均花费273.70元/例。目前对暴露源不明的防控手段有限，往往仅对暴露者追踪检测而无法做到精准预防，这类暴露多发生于患者感染情况不明的地方，如门诊，若发生于门诊且暴露源患者明确，在征得患者同意下由医务人员为其免费检测，既能及时发现暴露源感染情况并及时应对，也可减少后续复查，降低防控费用，更能有效缓解暴露者心理压力。本研究的平均防控费用低于王斌华等[17]在一所三级综合医院研究中平均每例349.8元的费用，笔者所在医疗机构以血源性感染情况明确的孕产妇和感染风险较低的儿童为主要服务对象，暴露源为经血源传播病原体的比例较低，同时每年开展员工体检和员工疫苗接种计划也有助于防控费用的降低。

职业暴露的风险伴随医疗全过程，其防控措施也应当贯穿全过程，国外系统评价[23]证实，联合培训教育和安全针具的使用可降低职业暴露发生率。国内关于锐器伤的系统综述[4]建议，建立健全的报告和监测系统，发现高危人群、高危环节，采取针对性防控措施减少锐器伤。笔者认为，各医疗机构应总结本机构的职业暴露发生和处理特点，从预防暴露的发生到发生后快速启动有效反应机制预防感染，才能最大限度保障医务人员职业安全。

本研究的局限性：对未完成全程检验追踪的暴露者进行电话回访，调查未落实全程追踪的原因时，暴露者可能存在回忆偏倚。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。