多学科团队模式下早产儿床边动脉导管未闭结扎术的护理配合
2022-12-26孙志文
陈 丹 李 丹 孙志文 陈 红
(华中科技大学同济医学院附属同济医院/手术室 湖北 武汉 430000)
动脉导管(DA)是主动脉与肺动脉之间的一根导管,正常直径为2-3mm是胎儿体循环的重要通路,出生后,大约15h发生功能性关闭,满一年,在解剖上完全关闭,若持续开放,并产生病理生理改变,称为动脉导管未闭(PDA),占先天性心脏病的10%-21%[1]。随着围生医学的发展,新生儿救治水平不断提高,越来越多的早产儿甚至超早产儿出生并存活,然而,早产儿更容易存在生理缺陷,PDA就是早产儿容易并发的疾病之一[2,3]。研究发现,长时间暴露于动脉导管分流,意味着较长时间的肺部充血和全身性低灌注,可导致肺部疾病恶化,并在结扎后期导致营养状况较差。与晚期结扎手术(生后大于3周手术)相比,早期结扎手术(生后2~3周手术)可能具有更好的呼吸状况(术后24 h FiO2较低,插管天数更少)和营养状况(早期口服完全喂养和36周较重的体重)[4,5]不及时采用手术治疗,会引起心力衰竭、心律失常、咯血等严重后果[6]。早产儿体重低,各种功能发育不全,患儿从病房转运至手术室,因路程远,不在同一建筑内,增加转运的风险,危及生命安全,因此,选择床边PDA结扎术为患儿预后效果好提供了积极的意义。国外有报道床边PDA手术成功的病例。我院成功实施了5例早产儿床边PDA结扎术,手术顺利,现将护理配合总结如下:
1 临床资料
1.1 一般资料
病史:本组患儿男2例,女3例,出生后平均20+2d,出生体重平均1.68Kg其中一例患儿胎龄26W出生,体重900g,生后面色发绀,无呻呤吐沫,经吸痰给氧,由产科转至新生儿ICU,喂养3周,体重1.1Kg。B超提示:多普勒血流频谱,降主动脉与肺动脉分叉之间异常通道处可见连续分流信号,降主动脉起始段收缩期血流频谱测值:PFV%2.0m/s,PG%17mmHg。主肺动脉收缩期血流频谱测值:PFV%0.7m/s,PG%2mmHg,提示:降主动脉向肺动脉分流。
患儿手术前应用抗菌素控制肺部炎症,适当应用止血药物控制肺出血、颅内出血,给予营养支持及对症治疗,完善相关的辅助检查。于7日后行床边PDA结扎术,结扎后患儿生命体征平稳,震颤消失。手术术前准备30min,手术时间30min,术中未输血。术后患儿给予抗感染治疗、重症监护,血管活性药维持循环稳定。
1.2 手术方法
手术在新生儿ICU床边完成。①患儿取右侧卧位,全身麻醉下气管插管,建立静脉通道并保持通畅及留置尿管。消毒范围:上至下颌、颈、肩、上臂肘关节部,两侧至右侧腋前线、右侧后线,下平肚脐平行线。②手术切口:经左胸第四肋间后外侧切口,止血,暴露胸腔。③游离动脉导管:暴露动脉导管,3-0可吸收缝线牵引胸膜四角,蚊氏止血钳悬吊牵引,确定动脉导管的部位;游离动脉导管,精细剪刀钝性分离,直角钳穿过动脉导管后缘,用套两组双股1号丝线。③结扎动脉导管:麻醉师将患儿血压维持在50mmHg,用套好的双股1号丝线先结扎动脉导管的主动脉端,再结扎动脉导管的肺动脉,待检查动脉导管震颤完全消失后,麻醉医师协助逐步恢复患儿血压。④关闭切口:关闭纵隔胸膜,用3-0可吸收线间断缝合,用10号硅胶尿管代替胸管,并用1ml注射器连接胸管引流管,放置引流管,三角针0号丝线固定,0号丝线肌层缝合,3-可吸收缝线做皮下缝合,4-0可吸收缝线做皮肤缝合。
1.3 结果
患儿手术顺利,术后经历了心衰、低血压阶段,第四天停用呼吸机,未见气促、呼吸困难等症状,生命体征平稳,顺利撤离呼吸机。
2 护理配合
2.1 术前准备
2.1.1 术前讨论:术前一天,安排新生儿ICU的管床医生、手术医师、麻醉师、护士长及专科护士参与讨论,根据患儿的基本病情及一般情况,确定手术的方式、麻醉方式、护理要点及注意事项,保障手术的顺利进行。
2.1.2 环境的准备:提前熟悉病房的布局,设置单独的病房,严格划分手术人员进入房间区域、手术人员洗手消毒区域、患儿手术区域(如图1),手术人员不得随意进出手术区域,应减少人员的走动和进出的次数。手术过程中保持电动门的关闭。
图一
2.1.3 手术人员的准备:手术室安排2名经验丰富、技术娴熟的专科护士,1名负责手术巡回工作,另一名负责手术洗手配合工作,新生儿ICU安排一名患儿的责任护士共同参加手术巡回工作;参加手术人员必须先按规定穿戴手术室所备的衣、裤、鞋、帽、口罩等,更换外勤衣、外勤鞋后进入病房,将外勤衣和外勤鞋放至指定位置后进入手术房间,严禁将外勤衣穿入手术房间内。严格落实着装管理要求。
2.1.4 器械与物品的准备:手术室护士提前熟悉手术方式及相关的步骤,列出器械、物品清单并与手术医生核对并确认;提前一天检查电刀、移动式手术灯、LED头灯等仪器设备的安全性能良好,并带至病房的手术房间内,使其处于备用状态;确认手术房间中心供氧、低压吸引装置、心电监护等设备安全性能良好。落实手术所用常规器械、特殊器械及抢救用品等灭菌状态,包括:新生儿手术器械、除颤板、一次性用物及特殊止血材料等,手术当日转运到新生儿监护室手术病房;
2.2 术中的配合
2.2.1 环境的布局:手术室巡回护士提前1d进入手术区域,熟知布局,同时将电刀凝胶回路垫安置在辐射台上备用,手术器械放在辐射台的左侧,因我们的人员站位是站在患儿的左侧,与主刀医生同侧,因此,手术器械的摆放位置符合人员站位的需要,便于方便操作,使手术衔接流畅,保证手术的顺利进行。
2.2.2 通路的建立:新生儿ICU专科护士负责建立4条通路,一般选择在肘正中静脉和右侧颈外静脉建立2条静脉通路,在左桡动脉、左足背动脉或股动脉建立2条动脉通路进行动脉测压监测,在整个手术过程中负责检查并维持患儿的各种管路的通畅。
2.2.3 温度的管理:患儿进入手术房间前30min调节室温24℃-25℃,相对湿度40%-60%,将辐射台采取综合性保暖措施,设置37℃,整个手术过程中,将患儿体温维持在36℃-37℃之间。
2.2.4 体位的安置:术前均需持续机械通气并准备,患儿取右侧卧位,在安置体位过程中,麻醉师、手术医生共同将患儿摆向右侧90°,就地取材,选择用尿不湿折成大小合适的腋垫置于患儿腋下,上肢外展呈环抱式,避免与金属直接接触,两膝之间用软枕,髋部前后用尿不湿折成圆柱形放于两侧,保持患儿身体稳定,头部尿不湿垫起,避免受压,同时注意保持各种管道的通畅。
2.2.5 药物的使用:根据手术不同的阶段、时间节点,合理配置药物,术中尽量少输液体,注意控制输液的速度,防止输液速度过快、液体进入过多而导致患儿引起肺水肿或心力衰竭,血管活性药用微量泵输入,同时控制输入的速度。
2.2.6 皮肤护理:患儿的管道特别多,每一条管道都是维持患儿生命的通道,因此在保护患儿皮肤的同时,合理安排各种管道的走向并保持通畅。
2.2.7 病情观察:加强巡视,重点关注患儿在结扎前与结扎后的尿量及血压的变化,维持手术过程中循环的稳定;手术结束后完善多项护理记录,认真核对耗材,贵重耗材条码贴于手术护理记录单和手术费单上,防止漏项,便于术后的查对及登记,整理用物及仪器设备,将用物转运返回手术室,并于病房护士做好交接工作。
2.2.2 器械护士配合:器械护士术前准备手术器械及一次性敷料,准备新生儿心脏手术的常规器械及用物,并将备用器械按序排列,确保手术器械性能完好,熟悉手术部位的解剖、手术步骤、熟知教授的习惯和特殊要求;在结扎动脉导管前,器械护士必须提前将双股1号丝线用盐水浸润充分,减少丝线对动脉导管的切割作用,避免动脉导管破裂。整个手术过程必须衔接流畅,确保患儿手术安全。
3 小结
临床的诊断、治疗、护理正在由过去的单一专科模式向MDT模式转变,疾病相关专业医护人员共同参与有利于医护工作的系统化和规范化,降低医疗风险,提高患者生活质量。低体重早产儿,由于自身组织器官发育不完善,从病房到手术室路程远,在转运过程中,随时可能出现缺氧、窒息而导致心跳骤停。随着手术者的经验丰富,我院越来越多的早产患儿选择在床边手术,床边手术的优势在于,床边手术可以大大降低患儿在转运途中面临的最大风险。新生儿ICU的医生的全程管理,可能给患儿带来更多的益处,因为他们更了解患儿的原发病情,能安排更为合理的用药及围手术期管理。同时,床边PDA手术也存在着一定的风险,病房的设施条件有限,仍不具备在处理突发状况下尤其是大出血时,进行手术的有利条件,如体外循环机、水毯箱等设备。在医疗废物的处理上,病房未能及时全面的处理医疗废物,而手术室对处理医疗废物的各个环节有着严格的管理流程,能对医疗废物进行科学、有效的严格管理。
患儿病情凶险,合并多种疾病,出生体重过低,增加了手术的难度和风险。手术过程,手术室护士与新生儿ICU护士分工合作,各行其责,使手术衔接流畅。手术室巡回护士应当高度关注手术过程,特别是结扎前与结扎后的血压变化,及时调整移动式手术灯的位置。器械护士要正确预估手术过程中可能出现的突发状况,具备良好的应变能力,准确、快速地传递手术器械,只有考虑的周全、所有用物准备齐全,才能确保患儿及手术安全,然而这些都离不开专业知识的支持。掌握扎实的专科理论知识,将更好地结合临床手术操作中,提高手术成功率。