王小娟攻补兼施治疗胃食管反流病经验

魏堰翀，刘富林，朱哲琴，夏旭婷

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007)

胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃与十二指肠内容物反流入食管、口腔，引起一系列不适症状和(或)并发症的一种疾病，临床表现复杂多样，以反流和烧心为主[1]，也有不少患者因胸骨疼痛、咳嗽等食管外症状就诊。根据临床一般将本病分为反流性食管炎(RE)，非糜烂性反流病(NERD)和Barrett食管三种类型，胃和十二指肠内容物对食管黏膜的损伤作用是其病理变化的基础。据流行病学调查[2-3]，GERD在全球均呈多发趋势，欧美地区GERD的发病率为25.9%～27.8%，东亚地区为2.5%～7.8%，这不仅严重影响患者的生活质量，临床中的失治误治、反复就诊也占用了大量医疗资源[4]。

本病中医并未有直接对应的病名，根据临床表现，可归属于“吞酸”“食管瘅”“胸痹”等范畴[5]。《通俗伤寒论》中记载：“胃气实而中满，则有嘈杂懊憹，嗳腐吐酸等症，甚则食不能进，呕吐呃逆”，《寿世保元·吞酸》曰：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也”，中医认为其病位在食管，与脾胃有关，又与肝胆关系密切。王小娟教授是湖南省名中医、一级主任医师、二级教授，从事中医临床及科研工作40余载，擅长诊治内科疑难杂病，尤其在消化系统疾病方面经验丰富，颇多见解，且疗效甚佳。笔者有幸师从王教授，获益良多，现将其攻补兼施治疗胃食管反流病的经验浅述于下。

1 病因病机

“邪之所凑，其气必虚”，王教授认为GERD的发生多与脾胃虚弱有关，《玉机真脏论》云：“脾气虚，令人九窍不通”，《景岳全书·论脾胃三方》言：“盖以脾胃属土，为水谷之海，凡五脏生成，唯此是赖者，即如天地之土，其气皆然”，意思是脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃健运则清浊升降相宜，阴阳调和，输送气血津液至四肢百骸，自然“正气存内，邪不可干”，若脾气不足，水谷不能运化，转输无力，则脾胃自酿生痰浊湿热，阻塞胃络，气机不畅，胃气无以下降。

“脾宜升则健，胃宜降则和”，脾胃是气机升降之枢，脾司运化，其气升清，上布水谷之精，胃司收纳，其气降浊，下行濡润腐熟，一升一降，中焦气机通畅，故无恙也[6]。若素体脾胃虚弱，感受外邪，或过食生冷酸辣甜腻，以致气机升降功能失常，纳运失调，则胃气上逆至胸膈食管，出现反酸、烧心、呕吐等症状[7]。《景岳全书》曰：“盖以肝木克土，脾气受伤使然。使脾气本强，即有肝邪，未必能入，今既易伤，则脾气非强可知矣”，脾胃之升降亦离不开肝胆之条达，若情志不畅，肝失疏泄，乘其所胜，气郁犯脾，致使脾胃虚弱，浊气上逆，诱发嗳气、吞酸等症。

“邪气盛则实，精气夺则虚”，GERD病情多阴阳失衡，虚实夹杂。素体脾胃虚弱，生化不足，食管筋肉失养，气机升降失序，导致气逆上犯食管，食管运动失常，此乃因虚致实也。《症因脉治》一文曰：“诸有吐酸之症，内伤七情，肝胆气机郁滞，久郁化火，侵扰脾胃，则饮食不化，伤于胃，遂成反酸之病矣”，故七情内伤，肝胆郁热而横逆犯胃，可见胃脘灼热、吞酸诸症。病程迁延不愈，肝火旺盛，中焦气机郁滞，亦可致脾胃生化不足，此乃因实致虚也。

2 辨治思路

王小娟教授多年临证经验，根据本病脾胃虚弱，肝失疏泄，气机升降失常，气逆上犯食管的病因病机，治以攻补兼施，健脾益气，调畅气机，使中焦气机平衡，邪去正复。《景岳全书》云：“治吞酸吐酸，当辨虚实之微甚，年力之盛衰。实者可治其标，虚者必治其本”，GERD的发病与正邪消长密切相关，初期正气尚强，“胃气实者，攻之则去”。而中后期常常因实致虚或因虚致实，多正气亏虚，脾虚胃实，虚实交杂，一味攻而不补，会使机体更加虚弱，且不能行其药力，势必重加其疾，若攻补兼施，祛邪而不伤正，补益而不留寇，则脾胃气机得复，药到病除矣。

《脾胃论》曰：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”，王教授认为本病脾虚为本，扶正健脾为第一要义，脾胃升降相因，脾虚不运，精微不布，阻滞中焦，则胃气更加无从所降。王教授临床善用白术、茯苓、党参等平补脾气以治中虚气弱之本，复脾运化升清之力，且少用温燥之品以防伤及胃中阴精，其中白术尚能运脾润燥，为胃行其津液，是谓首选，升麻、柴胡助胃中清阳之气升发，必要时佐以山楂、六神曲等健脾消食药以助腐熟运化。脾气既升，清阳得以上行，浊气自随胃气下降，清浊归位。若久病脾虚，运化失常，中焦聚水为湿，患者出现纳呆疲倦，身困胀满等“湿”证，首选苍术厚朴，既可温脾扶助正气，又以味苦燥湿去浊，取“脾苦湿，急食苦以燥之”之意也。若病情绵延，中焦郁久化热，热盛伤津，可予生地、百合、石斛等濡润胃腑，再佐少许金银花、黄芩、知母以清胃中积热，胃体得津液濡养，脾气充盈不虚，阴阳调和，病自安矣。

若补而不攻，则有闭门留寇之虞，王教授认为，本病之标在脾升胃降功能失常，《四明心法·吞酸》云：“凡为吞酸尽属肝木，曲直作酸也”，肝胃共处中焦，己土升清、戊土降浊亦与肝之疏泄相互为用，治以疏肝和胃为大法，选用半夏、柴胡、木香等药辛开以散郁热，化脾虚所生痰湿；苦降以顺胃气，涤荡邪气而通中焦；疏肝以畅情志，同调胆木与胃土，加芍药柔肝养阴，防止肝气疏泄太过。若患者反酸明显、食不能入，加用煅瓦楞子、麸炒海螵蛸中和酸浊之气；嗳气、呃逆甚者加旋覆花、柿蒂降逆止呃；夜寐欠安者，佐酸枣仁、合欢皮等安神定志助眠。抑木扶土，寒热平调则肝胆疏利，脾胃调和，上下有序，诸症自除。辅以白芍柔肝阴，防疏泄太过；若见心绪不宁，夜寐不安者，佐珍珠母、酸枣仁、合欢皮解郁安神。

3 典型病案

病案一，朱某某，男，45岁。2020年10月2日初诊。主诉：呕吐伴反酸3月，加重2天。患者诉3月前因进食大量鸡肉后出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，伴上腹部烧灼感、反酸、嗳气、喉中异物感、头颈部汗出，头部闷胀不适。于某三甲医院就诊，完善胃镜检查示：反流性食管炎(A级)、非萎缩性胃炎(平坦糜烂)、十二指肠球炎。予以抑酸护胃等对症治疗后症状未见明显缓解。2天前受凉后上症加重，遂到我院就诊。症见：患者进食后呕吐，呕吐物为胃内容物，3～4次/日，伴反酸、嗳气、喉中异物感，有痰，色白质黏，乏力，头部胀闷，腰痛，纳差，眠差，大便溏，小便可。舌淡红，有齿印，苔白腻，脉弦缓。中医诊断:吐酸，证型：脾虚湿困，痰气交阻，治以健脾和胃，降气化痰。予以四君子汤合半夏厚朴汤加减：旋覆花10 g(包煎)，煅赭石15 g(先煎)，法半夏10 g，姜厚朴10 g，茯苓10 g，大枣10 g，桔梗10 g，紫苏梗10 g，党参10 g，白术15 g，生姜12 g，陈皮10 g，甘草6 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

复诊(2020年10月9日)：上方七剂服后，患者自觉反酸、呕吐症状减轻，喉中异物感明显缓解，纳食增加，嗳气减少，大便稍好转，舌淡红，有齿印，苔白，脉弦缓。效不更方，继服7剂，服法同上。

病案二，王某，男，50岁。2020年9月16日初诊。主诉：反复烧心1年，加重1周。患者诉1年前无明显诱因出现烧心，偶反酸、腹胀，自服铝碳酸镁咀嚼片疗效欠佳。1周前与邻居吵架后上症加重，遂来我院就诊，症见：烧心，偶反酸，稍腹胀，呈阵发性，进食后明显，口干口苦，纳差，夜寐一般，小便黄，大便2～3次/日，色褐成形。舌红，苔厚腻，脉弦滑。查体剑突下及下腹部轻压痛。完善胃镜检查示：反流性食管炎(B级)。中医诊断：食管瘅，证型：肝胃郁热，治以疏肝清热、行气和胃。方用肝胃百合汤合左金丸加减：百合12 g，醋柴胡12 g，郁金10 g，麸炒乌药10 g，炒川楝子10 g，黄芩10 g，丹参10 g，黄连6 g，制吴茱萸3 g，木香6 g，炒麦芽15 g，白及10 g，佛手10 g，炒鸡内金10 g，葛根10 g，甘草6 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

复诊(2020年9月23日)：该患者服药后诉烧心、腹胀症状缓解，大便正常，仍有反酸，伴口干口苦。舌红，苔厚腻，脉滑。上方加旋覆花10 g、柿蒂5 g。7剂，服法同上。

按：肝胃郁热证是GERD临床较为多见的中医证候之一[8]。情志因素也是本病诱因甚至是影响疾病预后的关键，GRED迁延难愈，复发率高，用药疗程长给患者带来了巨大的精神压力。有研究表明[9]，GERD的反流症状与焦虑抑郁等精神心理因素关系密切，同时，焦虑抑郁状态亦会加重GERD患者的反流症状[10-11]，促成恶性循环。本案患者长期肝气郁滞易怒，情志不畅，肝气郁滞化火，故可见口干口苦，小腹胀满，脉弦也。木火逆于中焦，疏泄太过，致使中焦气机通畅不利，胃脘灼热，升降失调，胃气挟酸上行发为烧心、反酸等症。治以疏肝清热、行气和胃，方用肝胃百合汤合左金丸加减。方中柴胡、川楝子疏肝解郁，理气和胃；乌药、木香配伍辛温助肝，上达下泄，有研究表明，醋炙乌药与木香配伍可以促进肝郁气滞型功能性消化不良模型大鼠胃排空及小肠推进[12]。久病入络，气为血之帅，气机不畅则血不行，故用三七、郁金活血通络，去瘀生新，现代药理学研究发现三七具有止血、活血、抗炎、免疫调节、抗氧化、抗肿瘤、神经保护等功效[13]；黄芩清解肝胃郁热力克其标实；重用百合、丹参调中益气生血，滋养胃阴，寓补于疏，《医学求是》云：“胃润则降”，胃中阴液充足，气自顺矣；又辅以左金丸辛开苦降，吴茱萸性热入厥阴肝经散郁滞之气，又能引热下行；黄连苦燥胃中之湿，寒胜胃中之热，一寒一热，寒者正治，热者从治，二者互济，肝可平矣。研究表明，左金丸加减对照常规西药治疗GERD在临床有效率、反酸症状改善情况、复发率等方面均有显著的优势[14]。患者二诊时尚有胃气上逆之症状，故配伍旋覆花、柿蒂以加强平胃降气之功。

4 结语

在我国，胃食管反流病发病率总体呈现上升趋势，是一种常见的消化系统疾病，西医治疗有一定疗效[15-17]，但停药后易复发，不良反应明显，且远期疗效不足[18]。研究表明，中医药治疗本病可以有效改善临床症状、降低复发率、减少西药不良反应，发挥精、简、效、廉的中医特色，是中医治疗的优势病种之一[19-21]。攻补兼施法是中医“整体观念、辨证论治”于临床实践中的具体体现，王教授在“攻补兼施”法的影响下，对于胃食管反流病的诊疗形成了自己独特的理解，四诊合参审其证、求其因，抓住脾虚不运、胃失和降的根本病机，遣方用药方证相应，知常达变，标本兼顾，临床疗效甚佳。