Pauwels Ⅱ、Ⅲ型股骨颈骨折的内固定治疗进展*

党修亭 综述 郑 峰 审校

(青海大学研究生院，西宁 810016)

股骨颈骨折约占髋部骨折的50%[1]，老年人较多，大多是低能量损伤所致，随着社会现代化的进展，股骨颈骨折的发生率日趋上升，且年龄逐步年轻化。股骨颈骨折后的生物力学环境影响骨折愈合及预后。Pauwels分型[2]是首个基于生物力学提出的股骨颈骨折分型，直观地描述了骨折的稳定性，Pauwels角越大，垂直剪切力就越大，骨折就越不稳定，术后并发症发生率也就越大，对治疗方式、内固定的选择有较强的指导意义。该分型根据Pauwels角(股骨颈骨折线与双侧髂前上棘连线的夹角)将股骨颈骨折分为3型，<30°为Ⅰ型，30°～50°为Ⅱ型，>50°为Ⅲ型。Pauwels Ⅰ型最为稳定，大多主张保守治疗。年龄<65岁的青壮年，骨质坚硬，多为高能量损伤所致，骨折移位较为严重，以Pauwels Ⅱ、Ⅲ型居多，并发症多，预后差，目前公认的治疗是内固定手术，但内固定方法的选择尚未形成统一意见。本文就青壮年Pauwels Ⅱ、Ⅲ型股骨颈骨折的内固定治疗现状作一综述，以帮助临床医生根据患者的病情选择适合的内固定治疗方法。

1 空心螺钉

3枚空心螺钉内固定是临床应用最为广泛的内固定方式，也有采用2枚或4枚空心螺钉治疗青壮年股骨颈骨折。Xarchas等[3]对20例股骨颈骨折采用2枚空心螺钉内固定，Garden 1型7例，2型9例，3型头下型骨折4例，随访1年以上，均得到骨性愈合，无缺血性坏死。阮哲等[4]的系统评价认为，以倒三角形排列的空心螺钉比正三角形排列治疗股骨颈骨折在缩短手术时间(MD=12.30，95%CI：4.83～19.77，P<0.01)、减少失血量(MD=12.44，95%CI：6.56～18.32，P<0.01)方面优点突出。王照东等[5]回顾性对比空心螺钉治疗38例青壮年股骨颈骨折的疗效，菱形组(Garden分型1型3例，2型4例，3型7例，4型5例)和倒三角形组(Garden分型1型2例，2型5例，3型9例，4型3例)各19例。随访12～24个月，平均15.5月，2组髋关节Harris评分、疼痛视觉模拟评分及优良率差异无统计学意义，但4枚钉呈菱形分布组并发症发生率更低(15.8% vs. 47.4%，P=0.036)。Filipov等[6,7]报道双平面双支撑螺钉技术(biplane double-supported screw fixation，BDSF)，有2个以不同倾斜度在2个平面上固定骨折断端的支撑螺钉，因为其更好的皮质螺钉支撑和螺钉方向，可以大大增加骨折断端的稳定性，增强患者活动时的稳定性。Galal等[8]采用BDSF治疗41例股骨颈骨折(Garden分型4型17例，3型24例)，Pauwels Ⅲ型8例，Ⅱ型25例，Ⅰ型8例。除1例失访外，38例骨折愈合(术后3～4个月)，2例不愈合，其中1例发生股骨头缺血性坏死(Garden 4型，Pauwels角30°)；38例骨折愈合者股骨颈短缩平均3 mm(0～15 mm)，其中<5 mm 27例(71%)，5～10 mm 8例(21%)，>10 mm 3例(8%)。王建等[9]回顾性分析129例股骨颈骨折资料，67例采用BDSF技术，62例采用常规倒三角构型空心钉内固定。随访1年，结果显示，与常规倒三角构型空心钉相比，BDSF治疗股骨颈骨折愈合率高(骨折不愈合3例vs.8例，P=0.047)，股骨颈短缩率低(9例vs.17例，P=0.048)，认为BDSF的特殊静力加压作用能够在一定程度上降低空心螺钉常规构型固定滑动加压所造成的股骨颈短缩，从而促进骨折愈合。

目前临床上多推荐使用3枚空心螺钉呈倒三角形置钉治疗股骨颈骨折，但究竟使用几枚螺钉、以何种方式置钉仍有争议，尚未形成统一标准。

2 动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)

DHS由1根粗大且宽螺纹的拉力螺钉与带套筒的侧方钢板和加压螺钉连接，可为骨折部位提供足够的稳定性及支撑力，在术中复位时及术后愈合过程中对骨折部位起到动静力加压作用，使两骨折端互相靠拢，不断刺激骨折断面并使其获得早期愈合。Samsami等[10]通过模拟试验评估股骨颈骨折固定的稳定性，结果显示DHS联合1枚防旋螺钉、股骨近端锁定钢板和空心螺钉骨折端的平均位移分别为1.5、3和70 μm，认为对于年轻人的垂直型股骨颈骨折，DHS内固定是更好的选择。刘智芳等[11]回顾性对比91例股骨颈骨折，DHS组44例(Garden 2型20例，3型18例，4型6例)，空心加压螺钉组47例(Garden 2型23例，3型16例，4型骨折8例)，术后1～7天可部分负重的比例DHS组[65.9%(29/44)]显著高于空心加压螺钉组[38.3%(18/47)](χ2=6.938，P=0.008)，随访1年，2组术后股骨头坏死率(P=0.441)和股骨颈短缩率(P=0.083)差异无统计学意义，认为DHS术后患肢负重更早，利于功能锻炼。Chen等[12]的回顾性对照研究包括86例股骨颈骨折，DHS组42例(Garden 2型24例，3型13例，4型5例)，空心螺钉组44例(Garden 2型20例，3型16例，4型8例)，随访24～36个月，2组骨折不愈合率(4.5% vs. 0%)和股骨头缺血性坏死率(9.1% vs. 7.1%)差异均无统计学意义，但在股骨颈短缩率(短缩>10 mm，2.4% vs. 15.9%，P=0.031)和螺钉移位率(4.8% vs. 22.7%，P=0.016)方面DHS优于空心螺钉。

青壮年不稳定型股骨颈骨折适用DHS内固定系统，但是DHS力臂较长，手术创伤大，手术时间长，其应力也较为集中，会导致术后髋内翻、股骨头切割甚至钉板断裂等风险。

3 经皮加压钢板(percutaneous compression plate，PCCP)

PCCP最初是针对股骨转子间骨折设计的，主要由锁定钢板、颈部螺钉和骨干部螺钉构成。徐可林等[13]回顾性对比90例股骨颈骨折的疗效，PCCP组45例(骨折部位头下20例，颈部22例，基底3例)，空心螺钉组45例(骨折部位头下20例，颈部19例，基底6例)，随访(23.1±3.5)月。PCCP组手术时间长[(81.4±11.2)min vs. (62.1±19.6)min，P=0.000]，术中出血多[(97.7±12.1)ml vs. (75.4±11.1)ml，P=0.000]，但骨折愈合时间短[(5.2±0.7) vs. (6.4±0.8)月]，并发症少(4例vs. 11例)，下地早[8 d(3～45 d)vs. 40 d(16～18 d)]，完全负重早[(3.1±0.7)月vs. (5.7±0.6)月]，末次随访Harris评分高[(89.7±11.9) vs. (82.2±10.8)](均P<0.05)。汪天豪等[14]回顾性分析173例PCCP治疗中青年股骨颈骨折资料，Pauwels Ⅰ型10例，Ⅱ型88例，Ⅲ型75例。随访11～103个月，平均42.6月，172例骨折愈合，平均愈合时间3.6月，1例骨折不愈合；股骨头坏死13例，螺钉切出1例，退钉2例，股骨颈短缩5例；末次随访Harris评分优156例，良11例，可3例，差3例，优良率96.5%。

PCCP治疗股骨颈骨折固定牢固，允许早期康复锻炼及下地负重，其更好的稳定性和滑动加压作用有利于骨折愈合，术后功能恢复好且并发症发生率低；但其2枚头颈加压螺钉为实心构造且平行，间距固定，很难调整置钉角度，操作难度大，技术要求高。

4 股骨近端锁定钢板

宋昭君等[15]回顾性对比79例不稳定股骨颈骨折的疗效，股骨近端锁定钢板组39例[Pauwels Ⅱ型28例，Ⅲ型11例，Pauwels角(47.45±9.78)°]，空心钉组40例[Pauwels Ⅱ型25例，Ⅲ型15例，Pauwels角(49.68±10.15)°]。结果显示股骨近端锁定钢板组股骨头下沉距离小，但无统计学意义[(3.46±1.76)mm vs.(4.11±1.85)mm，P=0.09]。Samsami等[10]的研究表明，对于年轻患者的垂直型股骨颈骨折，股骨近端锁定钢板的生物力学稳定性优于空心螺钉。Wang等[16]回顾性分析45例股骨近端三角形锁定钢板治疗的Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折(年龄19～45岁)资料，随访14～31个月，骨不连1例，股骨头坏死2例，未发生股骨颈短缩、内固定松动、再骨折等并发症，末次随访Harris髋关节评分优良率93.3%。此外，他们[17]还研制了Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折的新型钢板，充分整合松质骨钉和锁定板的优点，不仅能提供即时的术中压力，还能提供强有力的角度支撑抵抗剪切，并用有限元分析证明其具有很好的生物力学稳定性。

股骨近端锁定钢板固定稳定，可有效避免股骨颈短缩。但其创伤也较大，且空心螺钉因锁定钢板结构的影响位置较为单一，植入物应力集中，尚需进一步研究来验证其疗效。

5 股骨颈内侧支撑钢板

Giordano等[18]利用合成骨模型模拟Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折，分析在3枚空心螺钉基础上增加内侧支撑钢板的机械作用，结果显示增加内侧支撑钢板可以显著增加对最大载荷的抵抗力(P=0.003)。陈翔等[19]包括4篇随机对照研究和1篇回顾性队列研究的meta分析结果显示，与单纯空心螺钉内固定相比，空心螺钉联合内侧支撑钢板治疗Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折在缩短愈合时间(MD=-1.56，95%CI：-1.89～-1.24，P<0.00001)、减少并发症(RD=-0.07，95%CI：-0.11～-0.02，P=0.003)和提高术后Harris评分(MD=7.39，95%CI：3.18～11.60，P=0.0006)方面有较大优势。郭家全等[20]回顾性对比42例Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折的疗效，3枚空心钉联合股骨内侧支撑钢板22例，3枚空心钉倒品字形固定20例，随访16～36个月，结果显示联合股骨内侧支撑钢板组术中出血量多[(101.27±97.87)vs.(70.80±5.97)ml，P<0.001]，手术时间长[(119.18±10.91)vs.(69.10±8.19)min，P<0.001]，但骨折愈合时间早[(16.78±2.69) vs. (19.25±3.86)周，P=0.018]，末次随访髋关节功能Harris评分高[(88.59±5.53) vs. (71.05±6.55)分，P<0.001]。其他临床研究[21,22]也表明，空心螺钉联合内侧支撑钢板治疗青壮年Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折的临床效果肯定，相比于单纯的空心螺钉内固定，可以减少并发症，提高骨折愈合率，且不增加与置入物相关的并发症。

增加内侧支撑钢板虽然符合内侧股骨颈的现有解剖学构造，但手术切口较大，手术时间长，也增加周围软组织损伤，甚至是股骨头的血供。

6 髓内钉

髓内钉内固定主要用于股骨转子间骨折，很少单独用于治疗股骨颈骨折。Zeng等[23]的有限元分析显示，在各负荷条件下，股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)对股骨的应力峰值最低(<0.9%)，而DHS和空心螺钉对股骨的应力峰值水平相似，因此认为PFNA具有降低内固定失败风险的生物力学优势。Rupprecht等[24]的人工骨生物力学研究显示，与DHS相比，用InterTan髓内钉固定的标本具有较低的结构移位[(8.5±0.5)mm vs.(14.5±2.2)mm，P=0.007]和较高的失败负荷[(4929±419)N vs.(3505±453)N，P=0.036]，认为InterTan髓内钉为Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折提供了足够的生物力学强度。

7 股骨颈动力交叉钉系统(Femoral Neck System，FNS)

FNS为一个角度固定可滑动的内固定装置，允许骨折断端之间滑动加压，且外侧钢板较短，可以通过单一小切口置入，减少对外侧组织的剥离。有限元分析和尸体模型力学分析[25～28]显示，FNS的抗内翻塌陷能力更好，稳定性与DHS相当，且优于空心螺钉及空心螺钉联合内侧支撑钢板。杨家赵等[29]回顾性对比59例18～60岁的Pauwels Ⅲ型股骨颈骨折资料，包括FNS组28例，倒三角空心钉组31例，随访3～14个月，FNS组大腿外侧激惹症状发生率(0 vs. 32.3%，P=0.001)、末次随访股骨颈短缩长度及程度以及颈干角变化均小于倒三角空心钉组(P<0.05)。Hu等[30]回顾性对比44例年龄<60岁的股骨颈骨折资料，FNS组20例(Pauwels Ⅰ型1例，Ⅱ型14例，Ⅲ型5例)，空心螺钉组24例(Pauwels Ⅰ型4例，Ⅱ型13例，Ⅲ型7例)，随访1年后，FNS组股骨颈短缩率明显低于空心螺钉组[10.0%(2/20) vs.37.5%(9/24)，P=0.036]。何昌军等[31]回顾性对比76例青壮年股骨颈骨折资料，空心螺钉组40例(Pauwels Ⅰ型9例，Ⅱ型18例，Ⅲ型13例)，FNS组36例(Pauwels Ⅰ型7例，Ⅱ型13例，Ⅲ型16例)，随访12～20个月，结果显示FNS在术中透视次数[(13.4±1.9)vs.(18.2±2.6)次]、下地负重时间[(11.1±1.9)vs. 15.7±1.6)周]、骨折愈合时间[(13.8±1.6)vs.(14.6±1.6)周]及并发症发生率[11%(4/36)vs. 30%(12/40)]等方面优势明显。其他回顾性对照研究[32～34]也得出同样结论。

FNS是治疗青壮年Pauwels Ⅱ、Ⅲ型股骨颈骨折的有效方案，符合微创理念。作为新兴的治疗股骨颈骨折的内固定系统，与其他内固定系统相比，应用前景较好。

8 小结

临床上治疗青壮年Pauwels Ⅱ、Ⅲ型股骨颈骨折的主要目的是保留劳动能力，降低股骨头坏死及骨折不愈合的机率，减少与内固定并发症相关的再手术率，减少髋关节置换，使其获得更好的康复和更高的生活质量。

空心螺钉、DHS、PCCP、股骨近端锁定钢板、股骨颈内侧支撑钢板、髓内钉、FNS均可用于治疗青壮年Pauwels Ⅱ、Ⅲ型股骨颈骨折，不同的内固定方式各有其优点和局限性。影响内固定选择的因素很多，如骨折的类型、部位等，甚至手术医师对内固定物的熟悉程度或偏爱[2]。骨折断端解剖复位和合适的内固定方式稳定固定，是促进骨折愈合并减少术后并发症的关键。随着加速康复理念在外科的普及、手术技术和经验的提高，对股骨颈骨折的认识也逐渐加深，在当前内固定治疗理念不断发展、内固定置入材料不断推陈出新的情况下，对于股骨颈骨折，更应该注重手术创伤对股骨颈血供的影响和内固定置入材料稳定性之间的平衡，在减少手术创伤的同时，尽最大可能保持解剖复位。但就目前而言，当骨折断端解剖复位后，以什么样的方式才能实现创伤小、术后内固定稳定并达到远期的良好预后仍有争议，无论哪种内固定方式都没有在世界范围内得到广泛应用和大样本的验证，缺乏高质量的前瞻性随机对照研究，未来仍需进行更多临床研究来论证。