基于“一气周流”理论探讨老年糖尿病前期的辨治

刘 月，吴兴全，楚云杰

（长春中医药大学附属医院，长春 130021 ）

老年糖尿病前期主要体现在老年人血糖异常，在血糖正常与升高之间，但未达到糖尿病的血糖标准值，若未提前干预及控制可逐步发展为老年2型糖尿病[1]。受社会老龄化加剧、生活环境影响，老年人在饮食方面无节制，本身老年人的脾胃已经开始弱化，长此以往会导致老年糖尿病前期人群逐渐增多[2]。目前，老年人群糖尿病前期患病率45%～48%[3]，病死率也在逐渐升高，极大影响着老年人的生活、生存。因此，要做到早发现、早干预、早控制，及时预防和干预才能避免该病的进一步发展，如若置之不理则会发展为糖尿病。“一气周流”理论认为，中气是脾主升，胃主降，升降之权，为阴阳之交，而“脾瘅”是中气运行不畅[4]，则脾不能升而胃不能降，故从中气升降角度入手，基于“一气周流”理论探讨老年糖尿病前期病机及辨治，为临床干预老年糖尿病早期提供新思路、新方法，以供广大同仁参考。

1 一气周流的概念

黄元御于清代撰写《四圣心源》，认为人体的生命活动是需要气来维持的，气离不开脾胃的水谷精气，脾胃的运化功能与气的生成紧密相关。《素问·六微旨大论》：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老己；非升降，则无以生长化收藏，是以升降出入无器不有”。由此可知，气的运行周转方式与周边事物的发展变化息息相关。《素问·玉机真脏论》曰：“脾脉者土也，孤脏以灌四傍也”，《素问·太阴阳明论》曰：“脾者土也，治中央……脾脏者，常著胃土之精也，土者生万物而法天地”，明确强调了脾胃在人体中具有一定的重要性[5]。黄元御在《四圣心源》的卷一“天人解”中提出“中气者，阴阳升降之枢纽[6]，所谓土也”，一气斡旋的中气调节阳降为阴，阴升为阳，一气周流，周而复始，以中气脾胃为要，注重调畅气机轮转气化方式，“肝随脾升，胆随胃降”[6]，脾土左升，胃气右降，随之为肝气和肾水上升，胆气和心火下降[7]。黄元御从人体气机入手，统筹全局，表现了其独特的理论框架，为中医干预控制老年糖尿病早期的临床治疗，提供新思路、新依据。

2 中医对糖尿病前期的认识

2.1 病名

古代医学并未详细描述过糖尿病前期的内容，只是将其划为“脾瘅”范畴内。最早出现在《素问·奇病论》：“有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。”表述了脾瘅病名的由来以及口甜的症状。同时《素问·奇病论篇》中也提出：“治之以兰，除陈气也”的治疗方法。《圣济总录》对脾瘅的记载：“有病口甘者，此五气之溢也，名曰脾瘅”[8]。当代医学家吕仁和、吴春等均认为，脾瘅是属于消渴病发展的初期，也就是现代所表述的糖尿病早期。

2.2 病因

2.2.1 先天不足 无论是先天不足还是后天失养，均会使脾胃弱化，导致中焦脾胃消化、吸收、转输、运送的异常，继而影响脾胃腐熟水谷[9]，停于中焦，内积湿热，聚湿成痰，痰湿内蕴发为脾瘅。老年患者气不足，大多为虚证[10]，更容易形成糖尿病前期。王碧莹[11]认为，临床上形成脾瘅的病因是先天肾经不足所致。

2.2.2 饮食不节 “夫食入于阴，长气于阳，肥甘之过，令人内热而中满，表明阳气盛矣，故单阳为瘅，其证口甘，久而弗治，转为消渴，以热气上溢故也，名曰脾瘅”[8]。表明饮食不节制，过度饮食肥甘厚味，热蒸中焦，脾失运化功能，湿热上溢，口内具有甜腻之异常感觉，发为脾瘅。现代医家大多认为，老年糖尿病早期的病因依旧为饮食问题，控制饮食是预防糖尿病的有效手段。

2.2.3 情志异常 情绪异常主要考虑肝的疏泄条达问题，“木以发达为性……故郁怒而克脾土”，长期的思虑、忧愁恼怒、精神紧张则会克制脾胃运化，可致情志失调，肝气郁结，郁则化热，热久伤津，最终导致脾瘅的生成[12]。

2.3 病机

2.3.1 脾虚 《脾胃论·脾胃盛衰论》曰：“百病皆由脾胃衰而生也。”由此得知，脾胃功能的虚损是导致疾病发生的重要原因。脾气亏虚，运化失常，痰湿内停，导致脾瘅的形成，老年人的脾胃虚损更加明显，遂较中青年更容易形成脾瘅。研究[13-14]指出，糖尿病前期的发病主要是脾虚的问题。研究[15-16]认为，糖尿病前期的病位在脾。岳亚鹏等[17]以脾虚为核心病机，将肝脾肺三脏传变分为肝郁脾虚和脾肺两虚。由此可知，脾虚是众医家公认的糖尿病前期的首要病机。

2.3.2 肝郁 肝郁则木乘土，肝失疏泄，无以助脾之升散，使脾失健运，胃失和降，中焦气机升降失常，郁而化热，生成脾瘅。吴春[18]将肝气郁结和肝郁脾虚归为脾瘅发病的原因。芦少敏等[19]表明，肝郁脾虚是脾瘅的主要病机，或肝郁为重，或脾虚更甚，或二者皆重。

2.3.3 痰湿 痰湿与脾虚相互影响，脾功能减退，水湿停聚于腹，故脾虚之后痰湿内生。老年人表现出形体肥胖、食欲下降、腹胀、疲乏无力、苔腻等痰湿内聚证候，杨晨等[20]认为，痰湿是糖尿病前期关键环节，且应重视肥胖这一中心要素。

2.3.4 肾气亏虚 《内经》：“八八，天癸竭，精少，肾脏衰……”，随着年龄增长，老年人肾脏衰竭，肾气亏损，而肝肾同源，肝失条达，导致脾失运化，肝脾肾三脏皆衰。张发荣[21]认为，老年糖尿病前期的病机是肾气亏虚、阴阳失调。

3 辨证论治

3.1 重脾胃，主升降

老年糖尿病前期之病，首先重视脾胃，《四圣心源》[6]天人解篇：“……是谓中气，中者，土也。土分戊己……戊土为胃，己土为脾……”脾为己土，太阴而主升；胃为戊土，阳明而主降。“胃主受盛，脾主消化，中气旺则胃降而善纳，脾升而善磨，水谷腐熟，精气滋生，所以无病”，脾胃主运化受纳、主升清降浊，脾胃可使机体自身形成一个循环，在吸收水谷物质后，经过脾胃的运化生成精微物质，再将这些精微物质产生的营养输送到四肢百骸，滋养脏腑气血经络，故脾胃是脏腑气血之源、气机升降的关键[22]。脾胃升降如常，随之肝气和肾水上升，胆气和心火下降，阴阳平衡，其他脏腑亦运行顺畅，气血旺盛，故邪气不能犯。《四圣心源》未对糖尿病前期提出具体方药，但根据卷四劳伤解示：“中气之治，崇阳补火，则宜参、姜，培土泻水，则宜甘、苓。”此为黄芽汤，人参、甘草、茯苓、干姜，此方是四维根本。陈文才[23]将58例患者分为生活干预基础上配加味六君子汤和采取单纯干预生活方式做对照，两组均有效，但加味六君子疗效更显著。其中的人参、茯苓、干姜与黄芽汤中的药物均有相同，陈文才从健脾补中气入手诊治。方朝晖等[24]通过健脾运气的方法选取四君子汤、参苓白术散加减治疗糖尿病前期。可见，现代医家在治疗糖尿病前期方面多选择从脾胃入手。

3.2 疏肝郁，调情志

“肝随脾升，胆随胃降”，则肝主疏泄失调，即可导致气机运转不调，血及津液循环受阻，随之脾胃升降失调，气血津液无法通达四方，则生成脾瘅。仝小林院士认为，糖尿病前期的主要病机为肝气郁滞，导致气之升降紊乱，肝之疏泻功能失常，致使体内气血津液输布异常。肝气血不能调达，导致气血瘀滞，先情志郁结，使血行障碍，造成瘀血。《灵枢·五变》曰：“……怒则气上逆……转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”表明情志因素对肝的疏泄功能起着重要作用，情志异常可导致肝郁气结、气血瘀滞，日久伤肝导致脾瘅。《四圣心源》杂病解消渴根原记载：若肝郁不能疏泄，为使其恢复功能，加桂枝。倪炎炎等[25]认为，脾瘅主要与肝郁息息相关，选用柴胡疏肝散行气、解郁、疏肝。黄程程等[26]辨证糖尿病前期的病机是肝郁，选择逍遥散加减疏肝解郁，也达到不错的效果。

3.3 逐痰饮，散瘀血

《素问·至真要大论》中记载“诸湿肿满，皆属于脾”，脾属土，与六气中的湿同属一类，故土主湿，脾也主湿。若脾胃运化功能正常，可使机体避免湿邪的困扰[27]；若饮食肥甘厚味，不节制，脾胃消化、吸收、转输、运送失常，无法腐熟水谷精微则气机逆乱，升降受阻[28]，湿邪困滞，气血津液不能正常营养全身，产生痰饮、水湿等代谢产物[29]。李中梓称“脾为生痰之源”，清代唐容川认为“有痰必有瘀，有瘀必有痰”。痰和瘀均为中医的病理因素，是相互转化的关系。痰饮为有形之邪，因脾虚导致肺气不降，阻滞气机，气不化水，上郁为痰；肾阳虚导致水液蒸化失常，水不化气，下积为引；又因痰性黏滞，易阻滞气机，阻碍血行，血运不畅，瘀血内生；脾气统摄不足时，血溢于脉外，气化失宣，停积体内则成瘀血。而痰饮、瘀血形成后困遏脾气，致使脾气不升，脾阳不振，气血津液输布失常，水谷精微郁积脾中、壅塞脾土发为脾瘅。杨渤等[30]认为，痰湿、痰瘀互结贯穿糖尿病早期病机的始终，故用二陈汤合桃红四物汤加减化痰祛瘀，取得较好疗效。张福利[31]认为，老年糖尿病前期患者体质属于气虚类型，其易生热、成湿、生痰，出现瘀滞，服用补气药物可使气化有力，祛除痰瘀湿热。金小洣等[32]将脾瘅的病机主要归于痰湿作祟，选用丹七汤降糖祛湿。

4 小结

当今社会老年糖尿病患者的患病率逐年增长，且无明显症状，老年糖尿病是可以预防的，要在老年糖尿病前期做好干预方案，控制病情的发展，减少老年糖尿病的发病，节省社会医疗资源[33]。“一气周流”理论表示，人体以脾胃为核心，形成一种圆运动周期运转模式，滋养和强化身体各个脏腑功能，通过“一气周流”的理论分析老年糖尿病前期的辨证，为更好地研究饮食及运动指导配合推拿干预方案做铺垫。