王瑞平治疗恶性肿瘤经验

滕钰浩，王瑞平，邢 莹，包艳敏，王丹丹，王昕月，胡 玥，金志超，潘 宇*

（1.南京中医药大学附属医院，南京 210029；2.江苏省中医药防治肿瘤协同创新中心，南京 210023；3.新疆兵团第十三师红星医院，新疆 哈密 839000；4.南京中医药大学，南京 210029）

现代医学认为，恶性肿瘤是一类以无限增殖、侵袭转移为基本特点的致死性疾病，发病部位几乎涉及所有器官。中医历代典籍早有涉及，如《难经》五积，《素问》癥瘕，《灵枢》积聚，《卫济宝书》癌者，上高下深，岩穴之状，但中医常以症状、体征命名疾病，无法区分良恶性，考虑到当时的疾病谱，实际上多为良性肿瘤。因此，恶性肿瘤的中医治疗不能一味引经据典，墨守成规，当师古不泥，继承创新。例如国医大师周仲瑛教授衷中参西，在《中医内科学》中定义癌病为多种恶性肿瘤的总称，以脏腑组织发生异常增生为其基本特征。

导师王瑞平教授，师承于首批国医大师徐景藩教授，全国首批中医内科学博士章永红教授，业医30余载，继承孟河医派学术思想，吸纳现代医学研究成果，创新恶性肿瘤治疗理念，年诊逾万，屡获佳效，学验颇丰，先后获江苏省名中医，首批全国优秀中医临床人才，江苏省领军人才等荣誉。笔者有幸随师学习，侍诊左右，现将王瑞平诊治恶性肿瘤学术特点总结如下。

1 扶正为根本，健脾首当先

王瑞平倡导扶正法为治疗恶性肿瘤的根本大法。《内经》云：邪之所凑，其气必虚。目前学界普遍认为，肿瘤的发病是各种致病因素作用于机体，造成阴阳失调，脏腑亏虚，日久酿毒的过程。章永红总结为：癌症是一种全身正气亏虚、局部至虚至实的病变，最虚之处，即为癌生之地[1]。郁存仁总结为“内虚学说”，认为肿瘤的发生虽然与外邪、饮食、七情等因素有关，但“内虚”是肿瘤发生的关键，提出扶正固本的基本治则。

正气亏虚是肿瘤发病的始动因素，更是贯穿肿瘤发展全程的基本病机。王瑞平认为，当以扶正培本为根本，达养正积自除的目的。《灵枢》云：“积之始生，得寒乃生”，寒为阴邪，易伤阳气。阳化气，阴成形，发为肿瘤。因此气血阴阳之中，尤以气虚常见，气机得畅，则可推动阴阳气血恢复平衡。脾阳易伤，因此脏腑之中，又以脾虚为多，脾为中土，后天之本，脾气得升，则五脏得养。治以健运后天脾胃为主，兼补先天肾气。补虚培本，正本清源，防治复发转移，改善生活质量，延长生存时间。常用药有：太子参、炙黄芪、炒白术、炒薏苡仁、淮山药、云茯苓等。现代药理学研究证实，益气健脾类药物单体[1]、单药[2]、复方[3]，具有提高免疫力、杀伤肿瘤细胞的药理作用，契合了现代肿瘤学的“免疫监视学说”。

2 解毒以顾标，祛瘀常为用

突出致病关键，攻邪祛瘀解毒。近代以来，癌毒学说是中医肿瘤理论继承创新的重要成果。1981年《张泽生医案医话集》首次提出了癌毒内留的病理因素，但未具体论述。国医大师周仲瑛则系统性地提出了“癌毒”病机学说，癌毒是在脏腑功能失调、气血郁滞的基础上，受内外多种因素诱导而成，是导致恶性肿瘤发生、发展的一类特异性致病因子，具有猛烈、顽固、流窜、隐匿、损正等多种致病特性[4]。

王瑞平进一步指出，癌毒流窜不仅是肿瘤侵袭转移的关键，也是疾病因实致虚的根本因素。癌毒之中尤以瘀毒为核心病机，活血化瘀药行气活血，祛瘀通络，既可以解除经络壅塞，又能够使人元真通畅，有益于疾病的康复。常用药有：郁金、地锦草、桃仁、红花、丹参、赤芍等。现代医学认为，肿瘤缺血缺氧微环境，会刺激HIF-1α释放，促进肿瘤血管生成，导致肿瘤细胞侵袭转移[5]，活血化瘀类中药有效成分[6]或复方[7]可通过降低HIF-1α的表达，抑制肿瘤血管新生，发挥抗肿瘤侵袭转移作用。

3 辨病与辨期，个体化治疗

恶性肿瘤固然具有无限增殖等共性问题[8]，但也具有个性问题。王瑞平强调个体化治疗，针对不同病种，不同病期，采用不同的治法。针对胃癌提出“益气健脾，化瘀解毒”法防治胃癌术后复发转移的思路，益气健脾与化瘀解毒相伍，使逃逸的肿瘤细胞持续不断地处于机体和药物的抑制状态下，从而减少胃癌的复发和转移。针对肝癌提出治当“肝脾并治，祛瘀有节”，并基于“乙癸同源”“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”理论，通过“滋水涵木”以柔肝，健运脾胃以养肝，化瘀有节勿动血，治疗肝癌取得了较好的疗效。针对肺癌，考虑到肺为娇脏，易伤气阴，治疗肺癌以益气生津，养阴清热立法，使津能化气以载气，收气津双补之效。

《医宗必读》言：“初者……则任受攻；中者……任受且攻且补；末者……则任受补”。可见先贤已经认识到肿瘤的分期治疗，但现代中医面临更为复杂的临床实践，还需要兼顾现代医学治疗，在联合放化疗、靶向治疗等积极抗肿瘤治疗过程中，暂缓或减弱攻邪力度，处理相关不良反应时，则要认识这些新的病因病机。例如，放射性肺炎等放疗相关性不良反应，要考虑放射线这一新的“热毒”病因，治疗以清热解毒、养阴生津为基本大法，并根据受损部位、疾病阶段、病机演变分别采用清热解毒、凉血化瘀、清热养阴、养阴生津、养阴行血等治法。靶向药物相关皮疹，常从风热搏结病机入手，宗“治风先治血，血行风自灭”，治以祛风散邪，清热凉血。

4 理法遵经典，方药重平和

中医经典是中医理论体系的物质载体，对当前疾病的诊疗，仍有重要的指导意义。中医学习过程是基于对先贤经典的继承，辅以临床经验的积累，相互印证总结的过程。因而熟读中医经典，加深理解和认识，进一步熟练运用中医理论分析处理肿瘤难题，提高临床疗效，是中医肿瘤医生成才之路。

王瑞平师承孟河医派，虽治法灵活多变，但用药和缓醇正。孟河先贤费伯雄曾云：“天下无神奇之法，只有平淡之法。平淡之极，乃为神奇。否则眩异标新，用违其度，欲求近效，反速危亡。不和不缓故也。”肿瘤病人正气亏虚，加上各种治疗及精神紧张更耗精气，所以遣方用药尤重脾胃，中正平和，清轻灵动，务求不伤脾胃，缓和微调，以免药过病所，出现“虚虚实实”之过。常用方如：参苓白术散、归芍六君子汤等加减。后期结合自身经验积累和研究进展，化裁参苓白术散，自拟健脾化瘀方，扶土疏木解毒汤等，临床治疗，屡获佳效。

5 中西互为参，医研相促进

王瑞平倡导，现代中医，当以中为体，以西为用，中西并重，综合治疗。发挥中西医各自优势，互相补充，相得益彰。临床实践与科学研究，互相印证，相互促进。根据临床发现的问题，进行实验研究，再将研究成果验之于临床，为临床提供可靠的数据支撑，使临床用药更加精准。王瑞平作为全国中医优才，在广泛学习文献的基础上，总结名老中医经验，积极开展临床和应用基础研究，先后承担多项国家级、部省级课题，开展了经验方、中药单体抗肿瘤分子机制探索。将相关成果应用于临床，常用健脾化瘀方治疗消化道肿瘤；清热养阴法防治肿瘤放疗所致放射性损伤；养阴护膜法治疗放射性食管炎；辛开苦降、补气和中法治疗化疗后消化道不良反应等。不但减轻病人的治疗不良反应，增加疗效，也有利于足疗程、足剂量完成放化疗疗程，中西医结合，使得患者获益最大化。

6 病案举例

例1 唐某，男，58岁，2019年10月30日初诊，主诉：降结肠癌姑息术后3月余。病史：患者7月行姑息术。病理：腺癌，大小3 cm×3 cm×1 cm，中低分化，浸润至浆膜外纤维脂肪组织，癌栓（+），神经（+），淋巴结6/12阳性，肝、腹腔淋巴结转移。7月30日起行FOLFOX6方案联合爱必妥化疗5周期。刻下：乏力，纳差，寐尚可，二便调。舌淡，苔白，脉弦细。病属肠癌，辨证当属脾虚肝郁证，治以健脾疏肝、化瘀解毒，方选扶土疏木解毒汤加减：太子参15 g，淮山药15 g，炒薏苡仁30 g，制黄精15 g，仙鹤草15 g，广陈皮10 g，绿萼梅6 g，佛手柑10 g，炒白术15 g，干百合15 g，鸡内金15 g，焦楂曲各15 g，云茯苓15 g，酒山萸肉10 g，炒扁豆15 g。

11月14日2诊，患者化疗结束，食纳、体力好转，新增口干。舌淡红，苔薄白，脉弦细。前方去仙鹤草，加南沙参、北沙参各15 g，天冬、麦冬各15 g，谷芽、麦芽各15 g，半枝莲15 g，猫爪草15 g。患者病情稳定，未再化疗，定期复查，守法继进，随症加减。

2020年4月16日患者长期口服中药，病情稳定，诸症皆平。舌淡红，苔薄白，脉弦细。前方去天冬、麦冬，半枝莲，猫爪草。加广郁金10 g，仙鹤草15 g。患者病情稳定，随访至今，主方不变，随症加减。

按语：此案首诊为肠癌姑息术后，靶向联合化疗中。病机演变过程为久居江南湿地，水湿困脾，脾虚为先，气滞湿阻，水停为痰，血停为瘀，痰瘀搏结，日久酿毒，癌毒走注，终致沉疴。

度其辨病为肠癌，辨期为晚期，姑息术后，化疗期间，攻邪力强，暂缓化瘀攻毒，用药和缓轻灵，以扶正为根本。患者乏力纳差、舌淡，苔白，脉弦细，当为肝郁脾虚，生化乏源，难主四肢。以补脾益肾起手，佐以疏肝理气，自拟扶土疏木汤加减，以太子参、淮山药、炒薏苡仁健脾益气为君，黄精、酒山萸肉、仙鹤草补肾填精，陈皮、绿萼梅、佛手、百合疏肝理气为臣，炒白术、鸡内金、焦楂曲、茯苓、炒扁豆健脾助运为佐。辅助化疗，减毒增效，补脾益肾，培本正源，徐徐图之。待正气恢复，再加用攻伐。从现代药理学角度，太子参、淮山药、薏苡仁等补益类药物，可以增强患者免疫能力，间接杀伤肿瘤细胞，又可以降低化疗不良反应，起到减毒增效的作用。

二诊，患者乏力纳差好转，舌质转红，考虑前方得效，效不更方，守法继进。患者新增晨起口干，恐行气药及前期化疗药物耗伤津液，予加用沙参、麦冬等益气养阴之品。其后患者病情长期稳定，随访至2020年4月，诸症不显，正气得复，加用郁金、仙鹤草，加重化瘀解毒，其中郁金的有效成分榄香烯能有效抑制多种肿瘤细胞增殖[9]。

此案诊疗过程，全面体现了王瑞平学术特点，首诊时辨病为肠癌，辨期为晚期，治则以扶正为本，择机化瘀解毒，自拟扶土疏木汤，用药中正平和，选方用药从中医理论出发，参照现代药理学成果。

例2 宫某，男，56岁。2021年7月10日首诊，主诉：确诊肝癌IV期5天。病史：患者1个月前无明显诱因下出现体质量减轻，半个月前出现周身乏力，自觉低热，伴夜间盗汗，右上腹时有隐痛，TM六项：AFP 2 247.6 ng·mL-1。肝功能：AST 51 U·L-1，ALP 270 U·L-1，γ-GT 92 U·L-1。上腹部MRI平扫+增强：肝癌伴多发转移。既往乙肝大三阳病史，确诊为原发性肝细胞性肝癌伴肝内多发转移，7月8日起予仑伐替尼靶向治疗。刻下：患者乏力时作，右上腹偶有隐痛，夜间盗汗，口淡不渴，夜寐一般，胃纳欠佳，小便色稍黄，服用仑伐替尼后，晨起大便质稀，日行3次。舌淡，苔薄黄腻，脉弦尺脉弱。病属肝癌辨证当属脾肾两虚证，治以健脾益肾，方选参苓白术散加减：太子参15 g，炙黄芪20 g，生山药20 g，炒白术20 g，薏苡仁30 g，广陈皮10 g，绿萼梅6 g，云茯苓15 g，鸡头米15 g，诃子10 g，酒山萸肉15 g，鸡内金15 g，白扁豆15 g，垂盆草15 g，焦楂曲各15 g，谷芽、麦芽各15 g。

2021年8月14日复诊，患者继续靶向治疗中，前方治疗后食纳好转，大便成形，日行2次。新增口腔溃疡，胸背部散在皮疹，瘙痒不显。复查肝功能正常。刻下：胃纳可，口疮反复，胸背部散在皮疹，瘙痒不显，二便尚调。舌淡红，苔薄黄，脉弦细。前方去诃子、垂盆草、鸡内金、六神曲，加白残花6 g，仙鹤草15 g。外用本院制剂黄芩油膏。

2021年12月3日3诊，复查MRI示肝脏病灶缩小，肝功能持续正常。刻下：胃纳可，口疮偶发，皮疹瘙痒不显，二便尚调。舌淡红，苔薄黄，脉弦细。其后患者病情稳定，随访至今，主方不变，随症加减。

按语：此案首诊为肝癌晚期，靶向治疗中。病机演变过程为旧有宿根（乙肝），日久酿毒，毒邪踞肝，横逆犯脾，耗伤正气，久病及肾，终致癌毒走注，脾肾亏虚之败局。首诊症状为右上腹隐痛，为毒邪踞肝，肝气不疏所致，夜间盗汗，考虑肝经湿热，日久耗气伤阴，肝肾阴虚，脾肾阳（气）虚，气阴两伤所致，乏力时作，口淡不渴，胃纳欠佳，大便质稀，体质量下降，则为木郁乘土，运化失司，不分清浊所致。

度其辨病为肝癌，辨期为晚期，靶向治疗期间。首诊时服用仑伐替尼3天，出现腹泻症状，食欲较服药前未见改变，因而考虑腹泻为仑伐替尼相关不良反应。治疗上结合四诊信息，辨证为脾肾两虚证，治以健脾益肾，考虑到患者服药仅3天，后期消化道不良反应有加重可能，先安未受邪之地，以顾护脾胃，涩肠止泻为主，暂缓攻邪解毒，方选参苓白术散加芡实、诃子、山萸肉温补脾肾、涩肠止泻，鸡内金、焦楂曲、谷麦芽和胃助运，绿萼梅、广陈皮疏肝理气，结合现代药理学予垂盆草保肝降酶。

二诊，患者乏力腹泻纳差均好转，舌质转红，效不更方，守法继进。患者新增口腔溃疡，胸背部散在皮疹，瘙痒不显，仍考虑为仑伐替尼相关不良反应，前方加用口腔溃疡经验用药白残花，及靶向药物相关性皮疹经验用药本院制剂黄芩油膏。

此案诊疗过程中，首诊时辨病为肝癌，辨期为晚期，制定治则时，仍以扶正为本，暂缓化瘀解毒，具体选方又以参苓白术散为主方，用药中正平和，选方用药则从中医理论出发，结合药物临床研究结果，中西医互参，预判不良反应，结合自身经验，参照现代药理学成果选择用药。