梁劲军治疗慢性放射性直肠炎经验

2022-12-23肖娜娜梁劲军

长春中医药大学学报 2022年11期

肖娜娜，柳霞，梁劲军*

（1.广州中医药大学，广州 510405；2.广州医科大学附属中医医院肛肠科，广州 510145）

慢性放射性直肠炎（chronic radiation proctitis，CRP）是指盆腔恶性肿瘤放疗结束3个月后仍存在或始发的直肠黏膜放射损伤。临床以便血、大便次数增多、黏液粪便、腹泻、肛门坠痛、里急后重、腹痛等为主要症状，晚期可能发展为肛门狭窄、深部溃疡、瘘管和继发性恶性肿瘤等[1-2]，严重影响患者的生活质量。目前西医对CRP以对症治疗为主。保守治疗主要以抗生素、激素、益生菌、抗氧化剂、生长抑制素等药物为主，侵入治疗包括内镜治疗和手术治疗[3]。但保守治疗往往效果欠佳，手术治疗损伤又大。因此临床一直致力于治疗方案的优化。中医药在慢性疾病治疗中发挥良好优势，认为本病归属“肠澼”“便血”“泄泻”“腹痛”“内痈”等范畴。其病位在肠，与脾胃密切相关[4-5]。

梁劲军教授，广州医科大学附属中医医院肛肠科主任医师，硕士研究生导师，岭南名医，从事中医外科肛肠专业教学、科研及临床工作三十余年，擅长治疗痔、瘘、肛裂、脱肛、便秘、结直肠炎等各种肛肠疾病，近年专注于运用中医药治疗慢性放射性直肠炎的研究，临床经验丰富，治疗效果显著。笔者有幸跟师学习，现将梁劲军教授治疗本病的临床经验总结如下。

梁劲军认为，急、慢性放射性直肠炎的病机不同。急性期放射线极火之毒损伤肠道，灼伤局部血脉，血败肉腐，酿化湿热。因此早期急性放射性直肠炎治宜清热利湿，凉血止血。对于CRP，常迁延病久，导致气血津液受损，脏腑功能失调，脾气虚弱。局部血脉实邪堵塞内环境较难恢复，不通则气滞血阻，长期郁结的病机易耗伤脾气，导致脾虚。临床所见患者整体与局部病机常常相反，整体辨证常属脾虚，而局部辨证常有湿热瘀毒，应该注重四诊合参。治疗上，以健脾贯穿疾病的始终，兼顾局部实邪祛除。

1 肠实为标，治以清热利湿、行气活血

CRP病程长，久病多瘀，放射损伤局部血脉，导致瘀血停滞，阻碍气机，加之放射伏邪拘于局部，酿化湿热，气血湿热互搏，肠道气机不通则肛门疼痛，腹痛。湿邪重浊黏腻趋下，大肠传导失司，导致腹泻、里急后重之感、黏液脓血便等。

梁劲军认为，六腑以通为用，传化物而不藏，局部湿热瘀毒之邪气虽为标实，但亦可阻滞肠腑，导致传导功能失常，阻滞津液，以使痰湿浊物内生，阻滞气血，加重气滞血瘀状态，从而影响肠道生理功能，成为致病之因。针对慢性放射性直肠炎局部实邪，在治疗中辅以清热利湿、行气活血化瘀之法，不可只顾全身气血亏虚而一味单纯使用补益药，以免助长局部邪气，犯虚虚实实的错误。临床中若见腹中胀痛，则多以肠腑气机不畅为主，治疗可选用木香、枳壳、厚朴、陈皮、香附行气。若胀痛明显，常为中焦局部气滞较重，可加用延胡索行气止痛，白芍柔肝缓急，麦芽、莱菔子、山楂消除肠中积滞。若主要阳性症状为黏液便，此以瘀热湿之毒为主，因湿性重浊黏滞，可裹热邪及瘀血于局部，而使局部肠段受损，整体却无明显湿热之象，此时可以肠痈之法治之，中药常选用败酱草、白芷、赤芍、牡丹皮、大血藤等清热活血排脓之品。但需注意勿过投寒凉损伤脾胃，也不可因湿而过投淡渗分利之品，如大量使用泽泻、猪苓、木通等，导致阴液受损。

2 脾虚为本，治以健运脾气，补阴益阳

脾虚在虚损性慢病中应受到重视。脾为后天之本，五脏学说的“中土理论”说明脾的重要性。脾主运化，为气血化生之源，人体吸收营养、输布精微主要依赖脾的功能。《内经》[6]言：“四季脾旺不受邪”。在慢性疾病中，尤需注重保障脾的功能。临床所见CRP患者中，脾虚十有八九，因CRP病位虽在直肠，属下焦，但大肠为谷道之一，受损易导致水谷运行失常，损伤脾气。加之疾病病程较长，长期便血，气随血失，导致脾气耗伤，加重脾虚。治疗以健脾贯穿疾病的始终。

2.1 健运脾气，顺应脾升

脾气虚弱是CRP脾虚证的初始阶段。脾主运化，为胃行其津液，使得水道通调，水精布散。脾虚水谷无法上输心肺，营卫化生乏源，气血亏虚，使脏腑、形体、肢骸失于濡养，而出现精神疲困、乏力纳差、饮食不化、口淡、齿印舌、苔白、脉沉细等表现。水谷精微无法输布，水道失调，水液积聚而为“死水”、为湿，失去功能并阻碍气机。湿滞肠道，引起肠中腹泻，大便溏薄，湿邪碍脾，导致脾虚进一步加重。此外，脾气主升，升提脏腑，中气虚陷，则导致肛门坠胀感、患者腹泻次数多而清稀。脾虚统血无权则血行脉外而致便血。

临床治疗CRP脾气虚当从健运、升提、固摄三方面出发。脾气虚以泄泻为主，常选用参苓白术散、补中益气汤、四君子汤等，药以党参、白术、黄芪、甘草、太子参之品为多。脾气虚以便血为主，因脾脏统摄失权，裹护血液失职，血溢脉外而便血，常以黄土汤治疗，便血重则可加地榆炭、槐花炭、当归炭等收敛之品以助脾气固摄。脾气以升为健，若出现久泻不止、肛门坠胀，可选用防风、升麻、葛根等升提之品，清气升则浊阴自降，水谷各行其道。

2.2 平补脾阳，兼补肾阳

气属于阳，国医大师任继学[7]曾述：“阳为气之体，气为阳之用。”气与阳密切相关。CRP患者气虚失于干预，进一步发展为脾阳虚，脾气虚症状加重，可出现四肢肤冷，畏寒，泄泻加重等。其中，脾阳虚泻当与肾阳虚泻相鉴别，脾阳虚泄泻常为时溏时泻，受脾胃运化功能的影响，常在进食油腻食物后便次增多。肾阳虚泻常为五更肠鸣泄泻，完谷不化。脾阳虚为脾气虚之重证，药物使用上仍以健脾气平补脾阳为主，适当加大剂量。因患者长期病邪损害，脾虚常较严重，若投大量滋补之品，恐虚不受补，而反滋腻碍脾。若投大量温热之品，恐助长局部热邪，导致血热妄行，因此当以平补之品徐徐补之。

脾阳与肾阳密切相关。一方面，先天之肾需要脾中水谷精微滋养。另一方面，脾运化升清需命门之火温煦。在健脾治疗中应兼顾温补肾阳。梁劲军善用附片作为脾肾阳双补之药，与健脾补气药相配伍，既可鼓舞脾中阳气，又可散寒邪。正如《本草备要》[8]记载附片“能引补气药恢复散失之阳；引补血药以滋补不足之真阴；引发散药开腠理，以逐在表之风寒；引温暖药达下焦，以祛在里之寒湿。”

2.3 清补脾阴，兼顾精血

CRP患者因局部实邪阻滞气机、或因脾虚失于制水，常有湿邪。但因放射线火毒邪气照射于肠间，因此湿常从阳化，局部形成热邪，热邪耗津，加之前期癌毒消耗劫伤阴液、长期便血精血丢失，最终导致脾阴亏虚。此外，慢性病程，腹胀、腹痛、便血等症状难以忽视，患者多压抑忧思，思则伤脾，暗耗阴血，加重脾阴亏损。脾阴具有帮助脾阳运化、统摄血液的功能，正如清代唐宗海[9]表示：“脾阳不足，水谷固不化；脾阴不足，水谷仍不化也。”“脾之统血，功于脾气，也功于脾阴。”血行脉外既可能是脾气失于固摄，血液自身凉润功能失调也可能出现问题。脾藏营，脾阴亏虚会直接影响血液中的阴不制阳，血液妄行。在临床中，此类患者脾阴亏虚常表现为形体消瘦，饥不欲食，腹胀、大便初干、口干但不苦、眠差、舌干或有裂纹，苔少等情况。

临证可以根据病人脾阴亏虚程度选择不同的治法。对于仅有腹胀，不知饥，口干，舌苔干等表现的患者，主推甘淡清补生津之法。有形之血不能速生，切记投大量滋腻之品，阻碍脾气。常选用茯苓、山药、薏苡仁、扁豆等，或加既补既行的当归，或酸甘性平的白芍。而对于中土阴虚，波及余脏的阴液大亏，出现虚热、肾阴虚大便干结，或长期便血，营阴严重亏损致面色苍白，四肢肌肤不濡等症状的患者，应以滋补精血为法，酌加熟地黄、首乌、龙眼肉或血肉有情之品如阿胶、海参等，同时可予少许陈皮或砂仁，以防滋腻阻碍气机。

2.4 调和阴阳，以平为期

对于CRP患者，长期的虚损耗伤与气血丢失，其病机往往诸虚损合并出现，需要评估阴阳损伤的程度，阴阳兼补，力度不同。脾中阴阳的相互关系是复杂而变化的，内经记载“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”阴阳之间对立制约与互根互用决定了两者不可能完全割裂分开，这种平衡类似于现代科学中阈值的意义，有一定的消长空间，不是绝对的静止对等，而是在此空间中保持相对的平衡。因此补脾阴脾阳不仅需考量双方虚损程度，而且需保持平衡，从阴阳互根互用出发，使阳得阴助，阴得阳升，相互补充，泉源不竭、生化无穷。

此外，除了补阳益阴之外，尚需调和脾中阴阳。《内经》记载：“营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑。” 《素问·生气通天论》中记载： “阴平阳秘，精神乃治。阴阳离决，精气乃绝。”阴阳若相离不和，会导致白昼少神，夜间失眠，疾病愈加严重。

3 病案举例

患者梁某，女，46岁。2021年1月8日初诊。主诉：便血6月余，加重10天。患者2020年6月在外院行宫颈癌手术，术后外照射放疗25次，后装放疗2次。放疗期间开始出现便鲜血，伴黏液，大便次数增多，每天7～8次。在外院予口服抗生素，并间断庆大霉素加地塞米松灌肠治疗，便血有所改善，但大便次数仍多。发病以来便血等症状反复出现。10天前，症状加重，每日均有便血，次数1～3次不等，晨起第一次大便血量较多，鲜红色，量约5 mL，与黏液相混合。每日大便6～7次，质稀溏不成形。伴肛门坠胀感，疲乏，纳眠差。舌淡胖，有齿印，舌苔薄白干，舌根部苔偏黄，脉沉细。肠镜：考虑放射性直肠炎。血常规： WBC及N%正常，Hb 95 g·L-1。西医诊断：慢性放射性直肠炎。中医诊断：便血，脾不统血、湿热瘀滞证。治以健脾固摄，兼清热祛湿、活血化瘀为法。方药组成：熟附子6 g先煎，薏苡仁30 g，败酱草30 g，三七粉6 g（冲），赤石脂30 g（先煎），白术20 g，黄芩15 g，阿胶10 g，当归炭10 g，黄芪20 g，太子参20 g，墨旱莲10 g，枳壳10 g，柴胡6 g，地榆炭10 g，槐花炭15 g，炙甘草10 g，茯神20 g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚温服。同时予复方角菜酸酯栓塞肛，每日1次，每次1粒。嘱患者清淡高蛋白饮食，忌辛辣煎炸、生冷、甜腻之品。

2021年1月22日2诊，精神好转，便血较前缓解，每日晨起初次大便带血1次，便血量减少，大便每天3～5次，仍溏，成堆状。睡眠好转，舌淡胖有齿印，晨起口干。守方，前方加用葛根20 g，共服4周。

2021年2月19日3诊，便血明显缓解，每周3～5次。患者大便逐渐规律，每日2～4次。肛门坠胀感缓解，纳眠可，仍有少许口干，小便调。守方并减柴胡、茯神。

患者规律门诊复诊，以上述方药随证加减，症状基本消失。

2021年7月16日再次就诊，患者因一次硬便后再次少许便血，无黏液及其余不适，追问饮食，诉发病前一日进食一盘鲜挖莲藕，次日出现便血再发，大便每天1～2次，便时少许出血，无黏液。舌淡胖，边有少许齿印，苔薄白，脉沉细。予调整白术为40 g，改太子参为党参30 g。7剂后复诊，便血愈。

按语：患者便血、泄泻、易疲乏、纳眠差、舌淡胖、有齿印乃一派脾虚之象，系因前期癌毒、手术、放射损伤气血功能，导致脾气虚弱。脾虚则统摄无权、运化无力。治以健脾统血，方以黄土汤为治疗，并予三七粉、墨旱莲、地榆炭、槐花炭加强止血之功效。同时患者又有黏液便，舌苔薄白干，舌根部苔偏黄等湿热之象，应当兼顾清热利湿，方以薏苡附子败酱散治疗。顺应脾气之升，加用少许柴胡以升提。二诊，患者晨起口干，脾阴损伤明显，加葛根升清益津。三诊诸症减轻，仍有少许口干，减去柴胡以防劫阴之弊。因脾虚及局部肠道损伤为慢性病机，当徐缓健脾，清除肠间余邪以巩固疗效，故门诊规律复诊，守方随证加减。至7月患者再次出现便血，因鲜挖莲藕寒凉，大量进食损伤脾胃，致脾虚便血，故加大黄芪剂量，补益脾气。改太子参为党参，党参较太子参性温而益脾阳。再次就诊，症状缓解。