盆底肌康复治疗在盆底功能障碍疾病患者中的应用

付亚军，刘俊宝，叶 聪

（吉林大学中日联谊医院妇科，长春 130033）

盆底功能障碍疾病（PFD）又称盆底支持组织松弛，是盆底支持结构薄弱引起的疾病，常见于老年女性。盆腔脏器脱垂（POP）、压力性尿失禁（SUI）、女性性功能障碍三者统称为PFD，发病率为30%～50%，对女性生活质量造成严重影响[1]。PFD可采用手术治疗（抗尿失禁手术、经阴道或经腹行盆底重建术）及非手术治疗（药物治疗、盆底肌康复治疗）。非手术治疗方案主要适用于老年无法耐受手术的轻度患者，其中盆底肌康复治疗在PFD中的应用得到越来越多的认可。

1 盆底功能障碍疾病的病因及发病机制

妊娠及阴道分娩是PFD发生的主要病因之一。妊娠期间腹内压随着子宫增大而增加，盆底结缔组织松弛，而阴道分娩过程中，盆腔支持结构会受到不同程度损伤，严重时会引起盆底筋膜撕裂，阴部血管神经阻断，以上原因均会引起PFD发生[2]。POP是指盆腔器官（即阴道、子宫、膀胱和/或直肠）下降至阴道，从而引起器官位置功能异常，阴道分娩是POP公认的危险因素之一[3]。SUI是指进行体力活动、打喷嚏或咳嗽时，腹内压力增加而导致的不由自主的尿失禁[4]。SUI占全世界尿失禁病例的50%，在55岁以下的女性中比其他类型的尿失禁更为普遍[5]。SUI的发生与阴道分娩密切相关，临床上，SUI是单独存在或与POP并发[4]。

绝经是POP发生的常见原因之一[6]，局部雌激素疗法在临床上被用作POP治疗的辅助手段。由于雌激素分泌不足是POP的主要危险因素，一些妇科专家建议对绝经后女性进行术前和/或术后阴道雌激素治疗[7]。在生育期，女性的雌激素水平以月为周期变化。然而，在绝经期，血液中的雌激素水平显著下降，从15～350 pg·mL-1（月经期女性）降至6.5 pg·mL-1（绝经后女性）[8]。绝经后雌激素缺乏会对生殖器官造成影响，导致阴道干涩和阴道萎缩[9]。雌激素通过控制胶原蛋白合成与分解在骨盆中起支持作用。雌激素受体α和β（ESR1/2）存在于下尿道、膀胱和阴道，其中ESR1为主要亚型。雌激素受体表达于阴道上皮细胞、固有层和肌层，并对类固醇激素有反应。雌激素与雌激素受体结合后可促进I型和III型胶原合成，并通过雌激素受体β基因途径参与细胞外基质中胶原蛋白、弹性蛋白基因转录，稳定蛋白结构[6]。此外，遗传、肥胖也与PFD的发生有关。研究[10]认为PFD是一种遗传易感性的多因素疾病，是由多个加性遗传和环境因素的相互作用决定的。目前，已发现女性POP与COL1A1基因rs1800012多态性、COL3A1基因rs1800555 -A/A型和ESR1 rs2228480多态性相关。BMI升高是影响POP的重要生活方式因素。肥胖所致女性POP发生机制主要是腹内压力增加，导致盆底肌肉、筋膜减弱。肥胖与明显的盆底症状和生活质量下降相关，减轻体质量可一定程度改善POP症状[11]。

2 盆底康复治疗的理论基础

肌肉、结缔组织、神经之间的相互作用是维持女性盆底功能正常的基础。肛提肌由耻尾肌、髂尾肌和坐尾肌构成，以I类肌纤维为主，II类肌纤维为辅，在盆底支持中起主要作用。会阴浅横肌、坐骨海绵体肌、球海绵体肌和肛门括约肌则大部分为II类肌纤维，在控尿方面起到主要作用[12]。由此可见，静息状态下支持功能的维持主要依靠I类肌纤维，其肌力一旦下降，则出现POP；动态状态下支持功能的维持主要依靠II类肌纤维，其肌力一旦下降，则出现控尿能力降低、女性性功能障。盆底康复治疗是将盆底肌肉神经激活，使盆底肌肉肌力增加、盆底肌肉功能恢复，改善PFD患者临床症状的方法。

3 盆底康复治疗方法

3.1 凯格尔训练法

凯格尔训练法由Arnold Kegel于1948年提出，是传统康复训练方法之一。该方法通过指导患者按照一定频率、强度、疗程收缩盆底肌群，使患者耻尾肌支撑功能、括约肌收缩功能增强，从而改善PFD症状，提高患者生活质量。Nguyen MT等[13]对患有PFD的女性进行研究，发现进行正确的盆底肌肉收缩指导可以立即改善大多数患者盆底肌肉力量，且凯格尔训练法易于学习，适合家庭练习。Nazarpour S等[14]将145名绝经后妇女进行随机分为3组进行临床试验，结果发现性教育组、凯格尔训练组性功能指数明显高于常规护理组。该研究认为性教育和凯格尔训练作为两种非药物途径可有效改善绝经后妇女的性功能。

3.2 阴道哑铃训练

阴道哑铃又称缩阴哑铃，是一种辅助凯格尔训练的器材，由医用无硅胶材料制成，形状类似于健身用的哑铃，两端小球由一条韧带连接。使用时将阴道哑铃放入阴道内，由于其本身有一定重量，起身时很容易往下掉而滑出阴道，故需要使用者用力收缩阴道括约肌把哑铃往上提起以克服下滑。通过多次收缩阴道括约肌，使阴道变得更有弹性和收缩力，起到盆底肌肉训练的作用。黄燕等[15]对130例围绝经期性功能障碍患者进行阴道哑铃锻炼后，盆底综合肌力、性生活质量得到明显提升。饶云霞等[16]研究发现初产妇在常规盆底肌肉训练+生物反馈盆底肌肉锻炼基础上给予阴道哑铃盆底肌康复训练，能更有效改善盆底肌肉Ⅰ类和Ⅱ类纤维肌力、疲劳度及肌电值，且压力性尿失禁、夜尿次数更低，性高潮评分更高，提示阴道哑铃训练可促进盆底肌力恢复，利于性功能的恢复。

3.3 盆底生物反馈

生物反馈治疗起源于20世纪70年代，其作为一种生物反馈技术，主要利用生物反馈仪采集受试者盆底肌群肌电，将生理信号放大、加工并转变为可视图形及可听到的声音，以便于受试者感知生理活动，进而通过学习、反复实践，形成和保持身体某部位的自控能力。简而言之，生物反馈训练是通过不断学习，从认识自我到改变自我的过程。目前，生物反馈训练是PFD患者常采用的治疗方式之一，患者直观感知盆底肌功能状态，学会适当放松与收缩盆底肌，促进盆底肌肉功能恢复，从而改善PFD症状。Chmielewska D等[17]研究发现，盆底生物反馈训练结束后及6个月随访时，尿失禁次数分别下降了68.5%和89.3%，生活质量明显提高。Bertotto A等[18]以SUI患者为研究对象，在盆底肌运动基础上进行盆底生物反馈训练，1个月后经检测显示，与单独盆底肌运动相比，盆底肌运动+盆底生物反馈训练能显著改善肌力、咳嗽时预收缩、最大自主收缩和持续收缩时间，提高SUI女性的生活质量。

3.4 功能性电刺激

功能性电刺激是一种使盆底肌肉被动运动的治疗方法，其通过电流直接刺激其支配的神经肌肉，将浅层、深层肌肉收缩本体感觉唤醒。Ma XX等[19]系统性分析显示，功能性电刺激联合盆底肌训练可改善产后尿失禁女性临床症状及不良反应，提高生活质量。具体机制可能与如下途径有关：1）通过刺激阴部神经传出纤维，增强肛提肌、尿道周围横纹肌等盆底肌功能，从而使尿道关闭功能增强；2）通过刺激阴部神经传入纤维，抑制逼尿肌收缩；3）电刺激冲动上行，使交感神经元兴奋，尿道近端及膀胱颈收缩，尿道关闭功能及膀胱颈闭合功能增强，从而提供尿控能力。另有研究[20]显示，神经肌肉外电刺激与阴道内电刺激均能改善尿失禁发作次数、每天使用尿垫和尿失禁生活质量评分，但前者能减少尿路/阴道感染的发生率。

3.5 电磁疗法

磁刺激是利用体外高强脉冲磁场，刺激盆底支配相关神经，刺激骶神经根，改善所支配的肌肉和脏器功能从而达到治疗效果。磁刺激穿透性强、无衰减，刺激神经引起神经兴奋，触发盆底肌肉的被动收缩，从而改善盆底肌力不协调，通过频率调节可强化肌力。磁刺激无须植入电极，非侵入性，安全性好。Yamanishi T等[21]研究通过随机假对照研究评价磁刺激对骨盆底肌训练难治性SUI的影响，积极治疗组治疗后尿失禁发作次数/周、尿失禁程度、ICIQ-SF总分、ICIQ-QOL总分、ALPP评分均较基线有显著改善，但假治疗组治疗后无显著变化。Lim R等[22]研究评估了脉冲磁刺激非手术治疗女性压力性尿失禁的疗效，认为脉冲磁刺激对于不想接受手术的患者是一个有吸引力的非手术选择。

3.6 中医疗法

中药、针刺、熏洗是用于盆底康复治疗的常用中医疗法。中医将SUI归为“遗尿”“小便不禁”范畴，脏腑、气为一整体用于排尿，肾的气化使膀胱储尿、排尿功能受到限制，“气滞血瘀证”是SUI的常见证型，所以临床上采取活血化瘀、补肾益气疗法。王睿哲等[23]研究发现桃红四物汤加减治疗SUI可降低中医症状评分，减少漏尿量，促进Ⅰ型胶原、Ⅲ型胶原表达，桃红四物汤中的桃仁、红花、白芍、川穹、当归、熟地黄等配伍，共奏活血补血、滋阴补肾功效。针刺在祖国传统医学治疗中占有重要地位，该方法可调和阴阳、扶正祛邪、疏经通络。有研究[24]针对SUI取气海、关元、中脘、下脘针刺，补脾肾，取双外陵穴、双滑肉门穴行气血，取三阴交调气血，取足三里调脾胃。另有研究针刺PFD患者尾骶部特定穴位，使阴部神经兴奋，从而增强盆底肌肉力量。熏洗是通过药物煎汤趁热在患处淋洗、熏蒸的治疗方法，药气将皮肤角质层软化，利于药物经皮肤黏膜作用于机体，起到调和脉络、疏通腠理的效果。有研究[25]在西医治疗基础上采用中药熏洗，使产后POP患者临床症状、中医症候积分明显提高，盆底肌力增强，POP分级明显改善。

4 小结

PFD是女性较为常见的疾病，妊娠、分娩、衰老、肥胖、遗传等多种原因均会引起盆底肌损伤，进而影响盆底功能。现代社会中，女性尤其是老年女性更加重视身体健康及生活质量。手术治疗虽然疗效显著，但创伤大，且部分老年女性对手术不耐受，对于轻中度PFD患者而言，医生和患者更倾向于非手术治疗。盆底肌康复治疗可避免手术引起的并发症，达到治疗效果的同时，减少患者痛苦，提高了患者的生活质量。