公立医院预算绩效管理的重点问题与对策研究

胡袁远 贲慧

【摘 要】 针对公立医院实施预算绩效管理深度和广度相对不足、实施效果甚微等现状，总结和分析出公立医院预算绩效管理的重点问题包括预算绩效管理意识淡薄、缺乏健全的预算绩效指标体系、部门预算与预算绩效相脱节等，并针对重点问题提出解决对策：从整体和项目两个维度设计公立医院预算绩效指标体系，设置预算绩效评价的权重系数，促进部门预算、内部预算与预算绩效管理之间的有效衔接等。文章创新设计基于政府部门和公立医院“双视角”的预算绩效管理内容框架，提出构建面向目标的公立医院预算绩效一体化管理方案，为主管部门制定公立医院预算绩效指标提供了一些借鉴，也为公立医院全面实施预算绩效管理，突出公益性导向提供实践启示。

【关键词】 公立医院； 预算绩效管理； 预算绩效管理指标； 权重值设置

【中图分类号】 F234.3；R197  【文献标识码】 A  【文章编号】 1004-5937（2022）24-0114-08

一、引言

公立医院预算绩效管理是国家全面实施预算绩效管理战略目标的组成部分，是顺应国家法律法规要求与医疗卫生健康事业发展新形势的有力举措，不仅有利于政府调控公立医院资源投入的总量和均衡性，而且可以引导公立医院落实功能定位，促进公立医院内部精细化管理水平的提升。首先，预算绩效管理是政府对公立医院考核监督的工具。公立医院全面实施预算绩效管理有利于政府调控公立医院资源投入的总量和均衡性，通过预算绩效管理使主管部门充分了解公立医院履职情况、重点工作完成情况，对公立医院实行更为有效的政策引导与监管，包括引导公立医院落实功能定位、保障公益性等，通过建立考核和监督机制，促进公立医院高质量发展。其次，预算绩效管理是公立医院高质量发展的内在要求。预算绩效管理是公立医院预算管理科学化、运营管理精细化的重要内容，是健全现代医院管理制度，实现公立医院高质量发展的现实需要。公立医院实施预算绩效管理，不仅能够提高预算资金的使用效率和效益，提升公立医院全面预算管理水平，还有利于优化资源配置，提升公立医院精细化管理水平，推动公立医院健康可持续发展。

《中共中央 国务院关于全面实施预算绩效管理的意见》（中发〔2018〕34号）（以下简称《意见》）提出“要在3—5年内基本建成全方位、全过程、全覆盖的预算绩效管理体系，实现预算和绩效管理一体化”的总体规划。从国家战略规划的“全方位、全过程、全覆盖”的预算绩效管理体系建设目标和要求来看，公立医院基本建成全面预算绩效管理体系的目标尚未有效完成；从公立医院预算绩效管理的实施现状来看，实施的深度和广度相对不足，实施效果甚微，部分公立医院一味追求预算绩效评价的外在形式，而忽略其内在核心管理理念，且不同主体实施效果参差不齐，公立医院全面预算绩效管理体系建设仍面临诸多挑战[1]。本文的研究内容对公立医院实施预算绩效管理具有重要的理论及实践意义。在理论方面，目前有关预算绩效管理的研究大多集中在政府及高校等公共部门，公立医院预算绩效管理方面的研究较少。本文立足国内外理论成果，从公立医院视角出发，对公立医院预算绩效管理的重点问题进行剖析，并提出相应的对策，不仅完善了公立医院预算绩效管理的理论体系，也提高了公众对公立医院预算绩效管理领域的关注度；在实践方面，目前部分省份尚未出台统一、标准的公立医院预算绩效指标框架，本文的研究成果可为主管部门制定卫生健康行业的共性预算绩效指标框架提供一些借鉴，也为公立医院全面实施预算绩效管理提供一些实践启示[2]。

二、公立医院预算绩效管理现存在的重点问题

本文开展的《公立医院全面实施预算绩效管理的重点问题与对策研究》问卷调查基于全国卫生健康行业经济管理领军人才交流群、医院财务负责人联络群等开展，根据调查问卷结果归纳总结出公立医院预算绩效管理的实施现状和重点问题如下：

（一）公立医院预算绩效管理的意识较为淡薄

公立医院预算绩效管理理念的普及程度较低。对预算绩效管理内涵的理解也各有深浅，预算绩效管理意识和理念相对薄弱，存在追求预算绩效管理的外在形式，忽略其实质内容的现象，主要体现在：第一，预算编制环节，公立医院决策层重点关注资金分配，资金分配的方式往往基于权力导向，而非目标导向；第二，预算执行环节，财务人员重点监控资金支出的规范性和预算执行进度，忽视绩效目标的实现程度；第三，预算考评环节，仅仅将预算执行进度、预算执行偏差率等作为评价指标，缺乏绩效评价类指标体系。

（二）公立医院预算绩效管理指标体系尚未健全

从全国预算绩效管理指标体系建设情况来看，卫生健康行业领域的预算绩效管理指标体系普遍存在以下问题：第一，预算绩效管理指标缺乏针对性，共性支出项目绩效指标与公立医院行业特征结合较少，削弱了指标体系对公立医院预算绩效的引导作用；第二，部分预算绩效管理指标的可操作性不强，指标值难以量化、获取，且指标值参考标准难以衡定；第三，预算绩效管理指标责任界定不清晰，未明确主管部门和公立医院的具体职责。

（三）公立医院预算绩效考评结果的应用不足

预算绩效评价结果应用存在不足，主要表现在以下三个方面：第一，预算绩效评价结果与下一年度预算资金安排的关联度较弱，未能实现将评价结果作为资金分配、改进管理的重要依据；第二，预算绩效问责机制落实难，各部门相互推诿，影响问责、追责效果；第三，预算绩效评价结果的信息公开机制不完善。由于缺乏评价結果与资金分配挂钩机制、反馈和整改机制、激励奖惩和问责机制、信息公开机制等，公立医院预算绩效的事前评估、目标管理、运行监控、评价与结果应用等管理链条之间相互脱节，影响了公立医院预算绩效管理的实施效果以及工作人员的积极性、主动性。

（四）公立医院部门预算与预算绩效相互脱节

根据公立医院的实际来看，部门预算与预算绩效缺乏有效衔接，主要体现在：一是预算资金安排无法与公立医院履职目标、绩效目标挂钩，由于缺乏成熟的成本测算手段，主管部门只能基于经验、历史数据下发预算指标，与绩效目标关联度较低，难以评估预算资金安排的合理性；二是公立医院预算绩效运行“双监控”尚未找到切入点，预算执行进度监控关注资金的支出情况，预算绩效监控关注的是资金支出产生的效益；三是由于公立医院预算绩效管理指标体系、评价体系不健全，评价结果难以有效应用。

（五）公立医院项目管理薄弱影响预算绩效效果

公立医院项目管理整体水平较为薄弱，影响预算绩效的实施效果，主要体现在：第一，对项目库建设的认知不清晰，缺少完备的项目库管理制度，医院缺乏详细的项目实施方案和资金使用计划，影响预算绩效管理工作的开展；第二，项目立项环节，缺乏充分的事前评估和项目论证，项目绩效目标由项目申报人凭主观意志填报，未能充分与公立医院长期发展规划相结合；第三，项目实施环节，公立医院只关注资金的批复和下达，忽视项目资金的执行和绩效监管，导致项目资金年底突击支付；第四，项目评价环节，由于在立项、论证阶段时难以实现项目绩效指标的科学性、合理性，导致项目预算绩效评价报告质量不高，无法客观、公正地反映项目预算执行效果，评价结果也难以得到有效应用。

三、公立医院预算绩效管理重点问题的对策研究

结合公立医院预算绩效管理的难点和重点问题研究，总结公立医院实施预算绩效管理的主要对策如下：

（一）强化公立医院预算绩效管理意识

传统预算管理普遍存在“重投入轻绩效，重支出轻效果”的问题，加快转变传统预算管理思想观念，牢固树立预算绩效意识，才能为公立医院全面实施预算绩效管理奠定良好的基础。一是要完善制度体系，保障预算绩效管理的有效实施。在相关政策文件的指导下，公立医院应尽快梳理、完善单位内部预算绩效管理制度，保障预算绩效管理延伸至内部所有科室、项目，做到全覆盖、无死角。二是要加强组织协调，明确预算绩效管理的主体职责，通过加强预算绩效管理主体之间的协同，实现公立医院预算绩效管理的职能协同、管理过程协同、信息协同[3]。

（二）建立公立医院预算绩效管理指标体系

国务院印发的《关于进一步深化预算管理制度改革的意见》（国发〔2021〕5号）提出推进标准体系建设，要求“根据支出政策、项目要素及成本、财力水平等，建立不同行业、不同地区、分类分档的预算项目支出标准体系。本文从公立医院整体绩效和项目绩效两个维度建立预算绩效管理指标体系，运用文献查询法、专家咨询法展示公立医院整体绩效指标体系的构建，运用案例分析法展示公立医院以目标为导向的项目预算绩效管理指标体系构建，并运用层次分析法赋予指标权重。

1.公立医院预算绩效管理指标设计思路

公立医院预算绩效管理指标体系设计从宏观层面上应与国家、地方政府颁布的相关政策文件一致，涵盖公立医院改革主要政策目标；从微观层面上应立足于自身的履职职责、战略规划，能够体现“部门职责、核心任务、预算项目”的层级体系。具体设计思路包括：首先，公立医院预算绩效管理指标设计应在财政部统一制定的一级、二级指标框架基础上根据自身履职职责、功能定位、政府部门布置的特定工作任务和社会经济发展目标，从公立医院整体预算绩效管理指标和项目预算绩效管理指标维度细化三级指标；其次，预算绩效管理指标体系设计应充分体现国家和地方政府印发的公立医院改革相关政策文件。其中，国家卫健委组织的二、三级公立医院绩效考核是推动公立医院全面加强预算绩效管理的手段之一，其目的主要为了在公立医院落实《意見》的相关精神，是纲领性文件由理论变为现实的桥梁，重点考核公立医院整体运营情况与落实国家政策的情况，通过合理的考核指标设置，引导公立医院的整体发展方向与国家战略部署相一致[4]。经过持续推进和完善，其指标体系相对健全，考核结果较为客观。

2.公立医院预算绩效管理指标体系设计

依据预算绩效管理指标设计思路，设计了一套适用于公立医院的预算绩效管理指标体系，包括整体预算绩效管理指标体系和项目预算绩效管理指标体系。

（1）公立医院整体预算绩效管理指标体系设计

本文设计的公立医院整体预算绩效管理指标体系包括一级指标三类，分别为履职、效益、满意度。二级指标首先将履职类指标分为医疗业务、教学业务、科研业务、公益任务、重要项目（工作任务）完成情况五类，在此基础上，将医疗业务履职细化为疑难重症救治能力、质量安全、合理用药、优化流程、学科建设、互联网医院六类；将效益类指标分为经济效益、社会效益、可持续影响；将满意度指标分为患者满意度、医务人员满意度，共设置二级指标15个；在二级指标的分类基础上，进一步细化三级指标，共设置三级指标40个，指标框架设计详见图1，具体指标内容见表1[5-6]。其中，手术患者并发症发生率、低风险组病例死亡率、门诊次均费用增幅、门诊次均药品费用增幅、住院次均费用增幅、住院次均药品费用增幅等指标为负向考核指标。

（2）公立医院项目预算绩效管理指标体系设计

江苏省财政预算一体化管理将部门预算划分为人员类、运转类_公用、运转类_其他、特定目标类四类项目，其中人员类、运转类_公用类项目实行定员、定额预算管理，运转类_其他类项目一般由公立医院自行设立，特定目标类项目一般由财政发起，定义为公立医院为完成政府指派的特定工作任务和社会经济发展目标发生的在省本级列支的项目。公立医院对特定目标类项目预算绩效目标的设置是为了加强对其完成政府布置的特定工作任务的全过程绩效管理，项目归口管理部门应根据申报项目的实施内容、中长期目标设置核心绩效指标，构建面向目标的项目预算绩效管理指标体系，并尽量对目标进行量化说明，便于对项目实施开展绩效监控和评价，同时，项目预算方案应在项目预算绩效目标基础上编制。

本文基于江苏省三甲综合性医院J医院“住院医师规范化培训”这一特定目标类项目预算绩效管理实例，展示J医院以目标为导向，申报财政特定目标类项目预算绩效的具体案例。J医院是国家卫健委“住院医师规范化培训示范基地”，向全国招收住院医师规范化培训学员。202×年度，J医院收到“住院医师规范化培训”财政专项资金1 000万元。J医院计划在202×年进一步加强住院医师规范化培训工作，遵循医学教育和医学人才成长规律，持续增加培训的临床医师人数，保质保量完成主管部门下达的培训指标，在增加培训人数的同时提高培训质量；进一步充实全科、儿科、妇产科、麻醉科和康复科等紧缺专科卫生计生人才。项目归口部门教育处向预算管理办公室申报“住院医师规范化培训”项目预算绩效目标（表2所示），同时基于项目预算绩效目标编制项目预算方案，分解专项资金使用计划。

3.公立医院预算绩效管理指标权重设计

本文通过开展公立医院预算绩效管理指标权重调查问卷，整理统计出各层级指标的相对重要性评分，再使用层次分析法，验证调查问卷的有效性，计算统计出各指标的权重系数；最后，再次使用专家咨询法，从整体性视角、理论与实践相融合的视角，对指标权重系数进行合理修正，权重调查统计（表3所示）和分析结果如下：

（1）从一级指标的权重值来看：公立医院履职（功能定位）指标较效益类指标相对重要，效益类指标较满意度指标相对重要。

（2）从二级指标的权重值来看：医疗业务是公立医院的立身之本，应当作为公立医院绩效考核的主要侧重点；公立医院履职（功能定位）评价指标中，按照权重值从高到低排序，分别是医疗业务履职、重要项目（工作任务）完成情况、公益任务履职、科研业务履职、教学业务履职。效益类评价指标中，按照权重值从高到低排序，分别是经济效益、社会效益、可持续影响，结果显示经济效益类指标权重值较高，公立医院保持可持续发展就必须注重经济效益。满意度评价指标中，患者满意度高于医务人员满意度。

（3）从三级指标的权重值来看：医疗业务履职评价指标中，按照权重值从高到低排序，分别是质量安全、疑难重症救治能力、优化流程、合理用药、学科建设、互联网医院。由此可见，公立医院医疗业务履职评价指标中，质量安全、疑难重症救治能力评价指标相对重要。

（三）加强公立医院预算绩效评价结果应用

预算绩效评价结果应用是预算绩效管理的最终环节，也是预算绩效管理价值的体现。公立医院预算绩效评价结果的应用主要体现在预算资金分配、预算绩效问责和预算绩效评价结果公开三个方面。

从政府视角出发：一是建立评价结果与预算资金分配的挂钩机制，财政部门、主管部门应将预算绩效评价结果作为预算分配、改进管理、完善政策的重要依据。二是建立预算绩效的问责机制，将绩效评价结果纳入公立医院的行政考核和主要负责人的个人绩效管理考评，实行绩效奖惩和问责制度，对绩效执行及评价结果较差的单位相关人员进行问责。三是建立预算绩效信息公开机制，实现公开透明。通过预算绩效评价的“硬抓手”，把人民的需要、政府的政策有效传递给公立医院。

从公立医院视角出发：一是将预算绩效评价结果与内部资源配置紧密联系，以评价结果为导向，督促各科室科学编制预算，优化支出结构，对绩效目标完成较好的科室、项目优先保障资金安排，对绩效目标完成较差的科室、项目，根据情况暂停或终止预算，增强预算绩效管控能力。二是将预算绩效评价结果与绩效分配、干部晋升、年终评比等挂钩，通过将预算绩效约束压力传导至全体员工，进一步发挥预算绩效管理的激励约束作用。三是将预算绩效评价结果作为公立医院各科室年度工作的必要公开事项，接受员工和社会公众的审核和监督。将预算绩效评价结果应用于公立医院内部管理，有利于公立医院从多层面、多维度发现内部运营短板，使预算绩效管理成为“助推器”，助力公立醫院高质量发展[7]。

（四）构建面向目标的公立医院预算绩效一体化管理方案

《公立医院全面预算管理制度实施办法》（国卫财务发〔2020〕30号）明确公立医院预算管理包括两个层级：一是业务主管部门对医院预算和财务实行全面管理，即部门预算；二是医院内部建立健全全面预算管理制度，以医院战略发展规划和年度计划目标为依据，充分运用预算手段开展医院内部各类经济资源的分配、使用、控制和考核等各项管理活动，即内部预算。部门预算是内部预算的纲领和指引，内部预算是部门预算的具体依据和方法工具，内部预算方案必须在部门预算的具体方针下根据内部管理需求进行分解和细化。公立医院在编报预算的同时向主管部门申报预算绩效目标。现实情况是，公立医院普遍存在部门预算、内部预算、预算绩效管理相互脱节，事权、支出责任不匹配，管理职责不清晰，预算绩效目标制定不合理等问题。建议公立医院从以下四个方面构建面向目标的公立医院预算绩效一体化管理方案，实现部门预算、内部预算与预算绩效管理的有效融合。

1.以目标为导向，实现预算、绩效同步管控

公立医院应以绩效目标为导向编制部门预算和内部预算。每年中后期，部门预算编制启动，公立医院根据国家宏观政策、新医改发展方向以及行业发展规划，结合自身功能定位、战略规划向主管部门申报预算绩效目标；每年度后期，内部预算编制启动，通过全面预算管理将部门预算绩效目标层层分解成医院各预算科室的履职目标、项目绩效目标，责任落实到个人，各预算科室基于绩效目标导向编制科室明细预算；预算管理办公室根据明细预算汇总生成医院内部预算，报送医院领导班子集体决策，以人事、医务、设备、信息、财务、招标、采购等部门为工作核心的预算管理办公室全过程参与，根据预算科室申报的绩效目标充分评估其资源配置预算的合理性、科学性。精细化的内部预算管理为下一年度的部门预算编制提供数据支撑[8]。

2.以业务为纽带，驱动预算、绩效相互适配

公立医院部门预算和内部预算应从自身履职内容、战略规划和内部运营管理出发，以业务为纽带，科学、合理制定预算方案和绩效目标，驱动预算管理、预算绩效管理在实质内容、管理流程上相互适配。首先，要实现预算和绩效在实质内容上的相互适配，传统预算编制往往着力于数值的对比、分析与平衡，而缺乏业务视角，无法清晰体现预算支出的范围、方向、效果，导致预算绩效目标无法合理设置，必须基于业务视角、面向目标的预算编制才能够实现预算绩效目标与部门及内部预算在实质内容上的紧密衔接。其次，要实现预算和绩效在管理流程上的相互适配，主要包括：预算绩效目标论证应作为项目储备、预算申报的前置条件，防止预算“拍脑袋”决策；通过预算绩效目标的监控对项目实施全过程管控，督促预算科室、项目负责人及时跟踪和监控项目预算及项目实施情况；预算评价根据预算绩效目标对预算科室、预算项目进行综合评价；预决算公开时同步公开预算绩效目标完成情况等[9-10]。

3.以项目为载体，落实预算、绩效主体责任

公立医院应学习和借鉴财政部门的项目库管理经验和办法，建立项目库管理制度，将项目作为预算管理的基本单元，以项目为载体落实预算绩效主体责任，将预算绩效考核压力分解到相关部门及科室，落实到相关责任人。对于公立医院承接的财政项目，根据主管部门相关规定，引导公立医院对财政项目的预算绩效进行管理和组织，促进财政专项的有效实施。同时，公立医院内部预算要有效对接财政项目相关实施要求，应将财政对专项资金的使用和控制、预算绩效目标等内嵌到公立医院全面预算管理系统中。所有项目必须经过一定的申报、论证、审核等流程后方能纳入项目储备库管理，未纳入预算项目库的项目一律不得安排预算，实现“先立项，后预算”。在统筹考虑公立医院实际财务状况和资金实力后，按照轻重缓急排序、突出保障重点等原则从项目库中遴选出项目纳入当年预算，并通过整合预算管理、政府采购、资产管理、绩效管理等环节和模块，实现预算项目全周期的一体化管理[11]。

4.以信息为手段，推动预算、绩效一体化管理

公立医院关于预算绩效管理的信息化建设相对滞后，尚未发现成熟的公立医院预算绩效管理信息系统，预算绩效的闭环管理和绩效运行监控等信息化管理水平低下，影响了公立医院预算绩效管理的实施效果。因此，公立医院亟须加快预算绩效管理信息化建设，利用大数据、人工智能等新技术，打破预算绩效管理的“信息孤岛”，推动预算、绩效一体化管理。主要建设目标包括：预算绩效管理信息系统能够覆盖公立医院全部支出绩效，实现对公立医院预算绩效管理相关数据的统计和分析；能够涵盖公立医院内部组织体系、第三方机构、内外部专家组成的论证委员会、内部监督机构等预算绩效管理关联方，确保预算绩效数据的有效性、科学性和公信力；能够通过预算绩效管理信息系统提供的智能辅助支持系统，为院领导决策提供数据支撑等。

四、结语

公立医院预算绩效管理实施的深度和广度相对不足，实施效果甚微，其主要问题体现在以下五个方面：一是公立医院预算绩效管理的意识较为淡薄，认识不统一；二是缺乏健全的公立医院预算绩效管理指标体系；三是公立医院预算绩效考评结果的应用不足；四是公立医院部门预算与预算绩效相互脱节；五是公立医院项目管理薄弱影响预算绩效效果。

针对本文提出的重点问题提出主要对策。为解决目前公立医院预算绩效管理指标体系不健全这一“卡脖子”问题，本文通过问卷调查法，以及向高校教授及专家团队咨询设计了公立医院预算绩效管理指标体系，并通过公立医院预算绩效管理指标权重调查问卷统计得出公立医院预算绩效管理指标体系各指标的相对重要性评分，并运用层次分析法和专家咨询法确定公立医院整体预算绩效评价指标的权重系数。同时建议公立医院从制度建设、组织协调两方面着手，加快传统预算管理理念向预算绩效管理理念转变；建议公立医院从“以目标为导向，以业务为纽带，以项目为载体，以信息为手段”四个方面构建公立医院预算绩效一体化管理方案。

【参考文献】

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