论祛湿利水法治疗骨折术后肿痛

付庭帅，吴斌

（1.湖北中医药大学针灸骨伤学院，湖北 武汉 430065；2. 湖北中医药大学附属湖北省中医院，湖北 武汉 430060）

1 背景

肌肉关节僵硬、肿痛、瘀斑、功能障碍、骨质疏松等临床症状是肌肉骨折术后常出现的各种并发症[1]。为有效预防患者肌肉及骨骼出现上述并发症等情况，临床常嘱患者尽早期地进行肌肉功能恢复锻炼[2]，在术后康复过程中，无论手术切口的大小及手术时间的长短，术后缝合伤口都会有一定程度的肿痛，如果手术时间稍长（＞3小时），患者术后患肢的肿胀疼痛风险相比于手术风险评分较低的患者要高出许多[3]。这也给后期康复过程带来巨大的考验。

2 祛湿利水法在参与西医治疗中的讨论

在康复期治疗的手段上，各级医院通常采用中西医治疗联合患者自主康复锻炼的方案加快消退患肢及术后切口的肿痛[6]，在日常护理中也十分注意，在使用药物上，西药常予以阿片类、非甾体类、中枢性等药物应对术后伤口及患肢的疼痛，予利尿剂、脱水剂、非甾体类、肌苷类、黄酮类等应对术后各种原因导致的患肢及伤口肿胀[7]。目前一些地区的医院也会采用一系列中医药治疗方法，在术后出现肿胀情况的康复治疗中广泛参与，其中在一些中西治疗方案中，都能见到祛湿利水等理论方法参与其中的身影。

2.1 固定装置松动

针对骨折术后肿胀情况，首先考虑的可能是内固定或者外固定不牢。如果固定不牢导致装置松动，会对周围组织持续刺激，导致出现反复肿胀。针对上述情况，需要重新从手术入路进行翻修或加固内外固定装置。若患者拒绝翻修手术，辨证上除患者本身因术后体质虚弱，大多与患者体内自形成痰湿病邪相关，盖患者术中失血，术后内固定处被持续刺激，或久卧伤气，脾气运化失常，水液在受刺激组织中凝聚形成痰湿瘀块，或血与体内津液在固定装置周围泛聚成水饮，轻者用药以芳香化湿、淡渗利水如茯苓、木香等，重者以苦寒燥湿，理气化痰化瘀加半夏、葶苈子、瓜蒌皮，水饮重症，咳唾喘逆者用十枣汤[4]。可针对出现的其他伴随症状如气短、咳嗽、大便干结、肌肉萎缩等随症加减补气、补肝肾、泻下通便等药物为主[5-6]。

2.2 功能锻炼强度不足

目前通过临床大量证据表明[7]，早期适当地活动患处关节，对骨的快速愈合及功能恢复具有重要影响，同时加快患肢肢体回流速度。如果锻炼得当，一月左右就会形成骨痂，两个月以后可完全负重行走[8]。功能训练可促进关节活动度和局部回流的增加，在康复锻炼中产生的热量以汗液排出减少局部的水肿，因此长时间不动和经常进行康复训练的患者，在术后患肢局部肿痛消退的时间差异有统计学意义，如果患者锻炼积极性和依从性较差，一些中医外治方法如局部中药等离子热敷、中药超声及冲击波治疗、中药熏洗汤加减外洗等可与患者的功能锻炼相互辅成促进患肢肿胀消退。

2.3 下肢深静脉血栓和小血管损伤

小血管损伤多数会影响血液回流机制造成肿胀，可自行恢复。针对此原因，抬高患肢使超过心脏的高度平面是比较好的一个做法，能够促进局部血液循环的回流，起到一个良好的消肿作用，如果患者存在下肢深静脉血栓，下肢会有一个持续的肿胀，高峰期大概持续两周左右，之后会逐渐消退，这是因为体内存在侧支循环，但真正的主支血管没有通畅。对于明确诊断的患者，需要避免形成严重的并发症；如果出现血栓脱落，亦有可能导致肺动脉栓塞危及生命，临床上针对下肢静脉血栓可口服华法林或注射肝素钠等抗血栓形成药物，穿戴静脉曲张袜，选择静脉曲张手术对大隐静脉结扎降低栓塞及脱疽风险，中医药可在这一阶段适当参与，除内服活血破血或滋补肝肾或祛风通络等中药辅助溶栓，之外，血栓还可认为是痰湿聚集，体内湿邪停聚凝瘀阻脉管[9]，因此在一定程度上可以选用祛湿药和利水药[10]。

2.4 感染

如果手术局部存在感染，患者会出现明显的全身症状，手术部位肿胀的消退会很慢，甚至加重，同时会伴随局部的疼痛。如果确认伤口感染，需要按照规定上报，并进行手术切口的清创及切排，立即病理检查、静脉滴注广谱类抗菌药物及抗炎、抗感染，必要时行抗休克或手术治疗。中医方药根据病位不同划分疾病，辨病辨证，再施以方剂，如肺部感染与中医内科肺痨相似，消化系统感染如阿米巴痢疾与痢疾相似；或以症状不同将发热、恶寒归于伤寒论太阳病范畴来进行治疗。

3 中医治疗观点讨论

对于中药的使用，临床常因多方面因素导致用药比重和选方的不同，从疗效出发，同时运用中西治疗外，单纯以中药口服、中医外治等治疗也可以达到理想效果，在中医方面的用药理念大致可主要归为以下几类：

3.1 其他消肿止痛观点

《内经》云“不通”则“痛”，因此多数医师常认为伤口肿痛及患肢肿大抵以患者术后经脉肉皮骨受损，气血受损，离经血游脉外，血运不畅，故能出现术后伤口及患肢肿胀疼痛，除此之外，气机功能的受阻，也对血瘀的预后有重大的关系，故在实际处方中，我们常常加入行气药，配合活血药的作用共同散化瘀血。如《内经》中单用三七，《外台》活血化瘀汤[11]、《伤寒》桃核承气汤[4]、《金匮》大黄蛰虫丸等[12]。

临床上也主要以活血化瘀和补肝肾强筋骨上述两种方法为主，当然，临床还有很多情况以清热发表的药物来消除肿胀[15]，主要理论思想为《内经》中“气有余，便为火”，患者术后气机功能明显受损，若气机阻滞在四肢末梢则肿，又云壮火食气，且术后患者多阴血不足，因此在临床上考虑到标本缓急之后主要以清热为主，处方以《温病》中银翘散、清营汤等，加入解肌的桂枝，用以将热邪从内透出以达到良好的效果。

3.2 祛湿利水以消肿止痛

对于该治疗手段，主要指导思想来源于《金匮》中“血不利则为水”的学术思想[13-14]，同时将术后患肢肿的患者看作“水气病篇”中的“水”，因此，主张在治疗及遣方用药的过程中主要以淡渗利湿、或祛湿利水法用以助攻患者四肢的肿胀[15]。在临床上也收获到了一定的成功，如目前在临床上运用院内制剂骨折Ⅰ号方，里面其主要成分为猪苓、茯苓等化湿利水的药物，同时配上羌活等舒筋通络的药物加强体内水湿的祛除，如此便能达到消除切口或远端肢体的肿胀[16]。

之后，亦有部分医家通过对“血不利则为水”将病变脏腑归责于脾肾中阳[16]，因肾主水，肾阳不足不足以运化“水湿”，则瘀血不散，又术后患者津血耗散，气血同源，则亦耗散中气，此为阴阳相生，故阳常不足，所以临床上常使用的骨康胶囊以活血时注重补益肾气阴来达到消除肿胀的目的[17]。

在实际过程中，疾病的病机总是会相互转化，例如活血者在祛血瘀时会通痰瘀，肾气肾阳或脾阳不足，通过温阳来利水，发汗解肌也是让患肢的肿胀以汗法消退，在一定程度上都能达到相互的转换，时机选方合适，治疗都能达到理想的效果。

4 以“血不利则为水”为主的针灸治疗

除临床上以方药处理术后肿胀是最为直观的，之外，临床上也常用针法灸法配合上述理论思想用经取穴。针灸具有去除邪气、扶正固表、疏通经络等作用[17]，在临床上，通常使用针药联合的方案，综合应对患者复杂病情[18]。

针灸对人体内瘀血的作用效果从针的发明开始就有广泛的使用，如果患者辩证为瘀血阻滞，最为直接的方法是刺络放血，但术后患者血液津气亏虚，因此在使用时注重放血量的处理。在局部取穴上足三单（双）、悬钟、犊鼻（双）、台谷（双）、太冲（双），都是疗效较好的部位，治疗时应快速进针，针刺15min左右后，行捻转平补平泻法，待得气，留针20min[19]。治疗期间禁食生冷辛辣等刺激性食物，戒烟酒，保持情绪稳。

人体内水液代谢的途径多是以汗和大小便为主，若以汗法为主要针刺法，则需运用大量刺激性手法，对于术后患者则不够适应。中医关于湿与水饮的病因病机以及中医证型论述颇多，《素问·经脉别论》中所云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行……”，同时《金匮要略·水气病脉症并治》中也有祛水的治疗方法即“诸有水者腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”。因此，此种患者祛除水湿的方法多是以利尿为主。在局部取穴水分，下三皇（双），足三里（双），足临泣，手三里（双），支沟，天枢等都是疗效较好的部位，治疗时应快速进针，针刺15min左右后，行捻转平补平泻法，待得气，留针20min[20]。

5 讨论

在具体的临床治疗上，如果单用上述一种或两种方法，它的临床效果往往要比使用多种治疗手段的患者要差很多。比如只使用活血化瘀或忽视的契机，或者水湿气在从中的病理过程，容易造成治疗效果的不足。同时，如果只使用祛湿利水的药物消除肿胀，而忽视了气血的机理，也容易造成以偏概全的错误，这种现象的药物使用也同样针对适用于针灸。若只注重药物忽视了针灸的效果，当临床上束手无策时，对患者的评价和经济也会造成不必要的负担，同理，针灸因其是对整个人体的运作进行调理，治疗周期通常为星期来算，如果只注重针灸的效果，也会让疗效大打折扣。