Toric人工晶体与角膜陡峭轴切口矫正白内障合并低度散光的临床研究

杨 娜，刘志英，董 竟

(1.内蒙古科技大学包头医学院, 内蒙古 包头 014040；2.包头医学院第一附属医院)

研究表明，约34 %的老年性白内障患者同时合并有角膜散光，若白内障超声乳化吸除联合IOL植入术前未充分考虑散光的有效矫正，将对患者术后的视觉质量有严重的影响[1]。近年来，在白内障超声乳化手术中对散光的矫正方法也较多，国内外的专家学者未形成统一的共识，Toric IOL的广泛应用体现了散光矫正型IOL的优势，被大众所认可[2]。传统的陡峭轴切口(on-axis clear corneal incision，OCCI)行白内障超声乳化吸除术联合非球面IOL手术也是矫正角膜散光的有效方法，通过松解了陡峭轴角膜的牵拉，降低了术后患者散光度，提高了患眼术后视力[3]。目前对这两种手术方式的对比研究甚少。本研究将评价Toric IOL植入后与陡峭轴切口白内障超声乳化手术这两种手术方式对术后患者角膜散光的影响。

1 对象与方法

1.1对象 采用前瞻性非随机对照临床研究方法，纳入2020年1月1日至2021年1月1日在包头医学院第一附属医院就诊的合并低度数角膜散光的老年性白内障患者60例(60只眼)，拟行白内障超声乳化吸除联合IOL植入术。纳入标准：(1)确诊为老年性白内障患者(老年性白内障诊断标准：多见于50岁以上的中、老年人在裂隙灯显微镜检查下可见晶状体明显混浊)，并自行要求行手术治疗；(2)术前经眼生物学测量仪(IOL master500)检测为规则性散光，角膜散光值1.0～1.5 D；(3)眼压10～21 mmHg；(4)近视度数≤-8.00 D；(5)患者有清晰的认知力和良好的依从性；(6)自愿定期接受随访。排除标准:(1)眼轴长度>26 mm，瞳孔扩张<6 mm；(2)有严重干眼、翳状胬肉、睑内翻或睑外翻、睑球粘连、既往角膜炎病史、角膜外伤或有缝线等影响角膜散光测量和不规则散光；(3)有青光眼、黄斑水肿、玻璃体或视网膜脱离、高度近视、弱视、斜视等其他眼病影响视力恢复；(4)晶状体偏斜或脱位，晶状体核的硬度分级>Ⅳ级；(5)玻璃体或视网膜脱离；(6)葡萄膜炎、眼内炎等眼部炎症疾病及全身活动性免疫性疾病；(7)近期有眼部手术史；(8)有严重的全身慢性疾病、癫痫、精神疾病等不能进行手术；(9)不能耐受手术、对手术期望值过高。

将纳入研究的60例合并低度数角膜散光的白内障患者按不同的手术方式分为试验组和对照组。试验组行右上方透明角膜切口联合Toric IOL植入共30例(30眼)，男性16例，女性14例；顺规散光5例，逆规散光15例，斜向散光10例。对照组行陡峭轴主切口联合非球面IOL植入30例(30眼)，男性16例，女性14例；顺规散光3例，逆规散光18例，斜向散光9例。两组术前年龄、核硬度(双眼晶体核硬度可按照Emery-Little分级系统)、屈光度和角膜散光经比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经包头医学院第一附属医院医学伦理委员会批准(伦理审批号：20200002)。所有受试者均已明确告知术中及术后可能出现的并发症，如出现严重并发症将更改现有手术方案，受试者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1术前检查 (1)眼科检查：包括UCVA及BCVA、眼前节、眼压(NT-200，日本TOPCON公司)、角膜曲率、眼轴(IOL Master 500，德国Carl Zeiss)、黄斑部位以及视神经的光学相干断层扫描仪(OCT 4000，德国Carl Zeiss)， 视觉电生理检查(IVE-205，美国Alcon 公司)和眼底(散瞳后)检查等。(2)试验组切口及散光轴位的确定和标记：应用IOL Master 500测量患者角膜曲率和眼轴长度时，先录入被检患者的姓名、性别、年龄和出生日期等基本信息后，嘱患者下颌固定于颌托上，额头紧贴额带，确保双眼外眦部连线与IOL Master 500侧面的标记处于同一水平位置，先测右眼后测左眼，嘱患者睁大眼睛注视前方，避免眨眼，每眼测3次结果，得出数据后取平均值，然后进入在线计算器，将术眼的角膜曲率及术源性散光(Surgical reduced astigmatism，SIA)输入，计算出Toric IOL的切口位置及散光轴位。对照组依据术前角膜的陡峭K值，将陡峭K值的轴向位置作为角膜主手术切口的位置，手术操作前确认无误后标记。

1.2.2手术方法 所有手术患者患眼在行手术操作1 h前均散瞳(复方托吡卡胺滴眼液)，直到瞳孔直径 > 8 mm，然后表麻(爱尔凯因滴眼液)，开睑和局部消毒。两组患者根据术前标记好的位置做2.8 mm自闭透明角膜主切口，垂直于主切口做侧切口，前房注入黏弹剂，CCCC撕囊，直径5.0～5.5 mm，stellaris超声乳化仪行白内障超声乳化吸除。试验组术中植入非球面IOL(AT TORBI 709M IOL，德国Carl Zeiss)，对照组植入Toric IOL(CT LUCIA 601PY IOL，德国Carl Zeiss)，撕囊口覆盖IOL光学部边缘，将其调至预定轴位附近，彻底吸除IOL下方的黏弹剂后，试验组将IOL精细调位至目标轴位，对照组确认IOL置于囊袋内，无需调位，水密封切口，结膜囊涂典必殊眼膏并敷料遮盖。手术中未发生患者不能配合或因各种突发情况使手术操作暂停，以及后囊膜破裂或IOL不能植入等问题。

1.2.3术后随访及评估指标 (1)视力评估：UCVA的检查方法：采用标准对数视力表测定5 m远术眼UCVA，然后再将其转换成最小分辨角对数视力(LogMAR)并记录。BCVA的检查方法：用电脑自动验光仪(KR8800型)进行测量，每眼连续测量3次，先右眼后左眼，差值应小于0.5 D，然后使用插片法进行显然验光，先右眼后左眼，最后得出数据结果。基于使用仪器验光得出的客观度数再进行插片方法进行测量来补足患者的度数后所能达到的最佳视力，最后再将所得值转换成LogMAR并记录。(2)RA的检查方法：应用IOL Master 500测出患者术后的角膜散光度数和角膜曲率，再结合电脑自动验光仪(KR8800型)和插片方法确定患者术后RA。(3)CS的检查方法：检查时，测试距离为2.4 m，先右眼后左眼，分别测定被检者在空间频率为3、6、12、18 cpd时4种状态(明光、明光眩光、暗光及暗光眩光)下的CS。(4)视觉主观质量测定：在对患者术后随访时采用主观问卷调查，调查内容是询问患者术后是否有眩光视觉干扰症状，术后随访3个月。

2 结果

2.1两组术眼视力的比较 术后3个月，试验组术眼UCVA明显优于对照组(P<0.05)；试验组和对照组术眼BCVA比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。术后3个月与术前相比，两组的UCVA、BCVA明显提高。见表2。

表2 两组术眼视力的比较

2.2两组术眼散光的比较 术后3个月，试验组和对照组的散光度数均较术前明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)，且试验组术后3个月的残余散光度数较对照组明显减少(P<0.05)。见表3。

表3 两组术眼的术前角膜散光度、术后残余散光度的比较

2.3两组术眼CS的比较 术后3个月，CS在暗光眩光环境下各空间频率(3、6、12、18 cpd)试验组优于对照组(P<0.05)；两组CS在明光、明光眩光、暗光环境下各空间频率(3、6、12、18 cpd)对比，差异均无统计学意义(P>0.05)。术后3个月与术前相比，两组的CS明显提高。见表4、表5。

表4 两组术眼术前在不同空间频率下CS的比较

2.4两组术后术眼主观视觉质量的比较 术后3个月，试验组和对照组中有眩光视觉干扰症状的患者分别为6.67 %(2/30)和26.67 %(8/30)，两组比较差异无统计学意义(χ2= 4.248，P>0.05)。

表5 两组术眼术后3个月在不同空间频率下CS的比较

3 讨论

经临床研究发现，白内障术后散光的主要原因是患者术前就存在的角膜散光和手术切口导致的SIA。如何减少甚至消除角膜散光，已成为白内障合并屈光手术的主要难点与研究热点[4]。关于对合并低度数角膜散光的白内障患者进行术前及术后散光的研究有很多报道，但透明角膜切口矫正白内障术后散光的具体疗效还没有形成统一的共识。有研究报道，在白内障手术中，在陡峭轴上做透明角膜切口可以有效矫正角膜散光，能明显提高患者术后的裸眼视力[5]，甚至在不同的眼别上效果不同[6]，但也有学者认为，陡峭轴切口这种手术对于临床验光结果意义不大[7]。

Toric IOL是一种复合曲面IOL，能提供出色的视觉质量。术中植入Toric IOL可明显降低散光，但要保证其旋转稳定性，术前准确标记、术中准确调位是其成功的关键，任何Toric IOL旋转偏离轴位30°，即会失去矫正效果[8]。在行白内障手术的同时，矫正规则散光不仅能减少患者术后佩戴眼镜的几率，还能为患者提供更好的视觉质量。所以本研究主要探讨并对比这两种手术在临床应用时的优势，为白内障合并低度数角膜散光的患者提供更多的参考。

本研究结果显示：术后3个月，植入Toric IOL的患者相对于陡峭轴切口患者可得到清晰的裸眼视力。术后残余散光也证实了植入Toric IOL的优势，散光由术前(1.47±0.37)D减小到术后的(0.37±0.48)D，而对照组的散光度数则由术前的(1.42 ± 0.41) D减小到(0.78 ± 0.55) D，试验组的术后残余散光度数明显比对照组的残余散光度数降低，差异均有统计学意义。Toric IOL的设计原理相当于验光配镜，同时在IOL计算中考虑了SIA的影响，提高了散光矫正的准确性[9]，在术后3个月中，本试验组患者残余散光度数和术前即存在的角膜散光度数比较中，前者明显下降，说明Toric IOL在矫正患者残余散光上能发挥非常重要作用。术后残余散光接近预期残余散光，也说明Toric IOL预测性强，与Mendicute[10]及Zuberbuhler[11]等研究结果相似。

对比敏感度较普通视力表可以更灵敏及全面地反映患者的视觉质量[12]。本研究显示：术后3个月，两组CS在明光、明光眩光、暗光环境下各空间频率(3、6、12、18 cpd)对比，差异均无统计学意义；CS在暗光眩光环境下各空间频率(3、6、12、18 cpd)试验组优于对照组，差异均有统计学意义。与文献报道的Toric IOL植入术后其对比敏感度情况相吻合[13]。两组在小瞳孔情况下角膜球面球差较小、光线均匀分布，减少了光干扰，同时在小瞳孔下角膜散光没有全部表现，降低了光晕和眩光等的发生，提高患者术后的视觉质量[14]。随着瞳孔的增大,进入瞳孔区的光线增多，IOL周边区被暴露，Toric IOL由于表面附加了柱镜降低了散光，减少了球面像差，而对照组在暗光环境下表现了残余散光，且植入了普通非球面IOL，故在对比敏感度上较Toric IOL降低。在主观视觉质量方面，两组患者均未出现严重的视觉干扰现象，均可满足日常的生活需要。术后3个月，试验组和对照组中有眩光视觉干扰症状的患者例数分别为6.67 %和26.67 %，两组间差异比较无统计学意义。

综上所述，对比分析两种手术的临床效果，均可有效提高患者的视力及降低术后散光度数，但右上方角膜切口联合Toric IOL植入术可获得更佳的裸眼视力及对比敏感度、更低的残余散光度数和更高的视觉质量，是目前白内障合并低度数角膜散光患者较为有效的治疗方法。