超声引导下药物注射联合体外冲击波治疗肩关节周围炎的临床疗效

吕皎洁，曹 宏

(1.内蒙古科技大学包头医学院，内蒙古 包头 014040；2.包头市中心医院疼痛科)

肩关节周围炎简称肩周炎，是临床上常见的肩部疾病[1]，多见于50岁左右的中老年人，女性发病率高于男性。肩关节是人体活动范围最大的关节，在日常生活中，会因反复过度使用、外伤等原因造成肩关节周围组织的损伤，产生炎症和组织粘连。肩关节周围炎患者主要的临床表现为肩关节及周围疼痛、关节多方向活动受限，严重影响患者日常生活和工作[2]。

超声引导下关节内注射药物和体外冲击波治疗(extracorporeal shock wave therapy，ESWT)是目前临床针对肩周炎的常见治疗方法。有文献[3-4]综述表明，与盲法痛点注射相比，超声引导注射更准确，疼痛减轻和功能改善更明显。超声引导注射治疗和ESWT联合使用时可能有协同作用，但超声引导注射联合ESWT治疗肩周炎的研究尚少。本研究探讨超声引导下药物注射联合ESWT对肩关节周围炎的临床疗效。

1 对象与方法

1.1对象 选取2020年7月-2021年6月于包头市中心医院疼痛科治疗的肩周炎患者为研究对象。采用随机数字表法分为三组：超声引导下药物注射治疗(超声注射)组、体外冲击波治疗(extracorporeal shock wave therapy，ESWT)组、超声引导下药物注射联合体外冲击波(联合)组，每组各20例。

纳入标准：(1)患者肩关节周围疼痛，伴活动范围受限；(2)年龄40～80岁。排除标准：(1)比较直接数字化X射线摄影系统(digital radiography,DR)检查排除肩关节骨折及骨病，磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)检查排除肩关节各肌腱断裂；(2)近3个月内接受过其他治疗；(3)患处局部皮肤感染、溃疡；(4)对研究药物过敏；(5)精神疾病、认知功能障碍；(6)严重脏器疾病；(7)妊娠与哺乳期。

1.2治疗方法 (1)超声注射组:患者取坐位或仰卧位，显露患肩关节，超声对肱二头肌长头腱与腱鞘、结节间沟、肩峰下、肩胛下探查，找到炎症部位，炎症部位大多可见液性暗区或滑囊壁回声增高，常规消毒穿刺部位，各点注入消炎镇痛液2～3 mL。药物配制为：2.0 %利多卡因4 mL+曲安奈德混悬液10 mg+0.9 %生理盐水8 mL。注射部位24 h保持干燥，以防感染。注射结束后患者留观15 min，每周1次，连续治疗4次。(2)ESWT组：应用EMS冲击波治疗仪(Swiss DolorClast Smart，瑞士)标准探头，患者取坐位，显露患肩，局部涂耦合剂；能量从1.5 bar开始，根据患者的疼痛部位及附近软组织的厚度逐渐调整冲击波的强度，于激痛点和激痛点所在的肌肉或肌腱等组织进行冲击波治疗，能量范围为1.5～3.0 bar,频率6～10 Hz，冲击次数 2 000次，依患者疼痛耐受度调整手柄压力。每周1次，连续治疗4次。(3)联合组：超声引导注射治疗后，隔天行体外冲击波治疗，每周1次，连续治疗4次。

1.3评价方法 (1)疼痛评定:采用中华医学会疼痛学会监制的视觉模拟评分法(visual analogue scales，VAS)进行疼痛评分。(2)肩关节活动度评定:采用肩关节活动范围(range of motion，ROM)的评定标准评定肩关节活动度，各组患者在治疗前后分别用量角器测量肩关节活动4个方向(前屈、外展、内旋、外旋)活动的角度，每种活动最高分10分，满分40分。治疗前后由一名不知具体治疗分配的医师进行肩关节活动度测量和分数评定(均为患者主动活动范围评定)。(3)临床疗效评价标准：①治愈：疼痛消失，无不适感，关节活动功能正常；②显效：疼痛基本消失，关节活动功能明显改善；③有效：疼痛减轻，关节活动功能有所改善；④无效：疼痛、关节活动功能无明显变化或加重。治疗总有效率为治愈率、显效率与有效率之和。

2 结果

2.1调查对象 共选取疼痛科治疗的肩周炎患者60名，其中男性20例，女性40例；年龄40～80岁，平均年龄60.3±9.28岁，病程为1周～9个月。三组性别、年龄、病程等基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 三组一般性资料比较

2.2治疗前后VAS比较 三组患者治疗前VAS比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，三组患者VAS在各治疗时点均较治疗前降低(P<0.05)。由重复测量方差结果可得，组间差异有统计学意义(F=3.025，P=0.045)，治疗1周后，超声注射组和联合组VAS优于ESWT组(P<0.05),联合组在治疗后各时间点VAS均优于其余两组(P<0.05)。见表2。

表2 三组治疗前后VAS比较分)

2.3治疗前后关节活动度比较 三组治疗前ROM评分差异无统计学意义，治疗后，三组ROM分值在各治疗点均较治疗前提高(P<0.05)。由重复测量方差结果可得，组间差异有统计学意义(F=27.097，P=0.000)，治疗1周后，超声注射组ROM评分优于ESWT组(P<0.05)，联合组在治疗后各时间点ROM评分均显著高于其余两组(P<0.05)。见表3。

表3 三组患者治疗前后ROM比较分)

2.4疗效比较 三组间疗效经Kruskal-Wallis检验，差异有统计学意义(Z=13.806，P=0.001)。三组间总有效率经Fisher的精确检验，差异无统计学意义(χ2=1.276，P=1.000)。联合组治愈率和总有效率均高于其余两组。见表4。

表4 三组间治疗后疗效比较[n,(%)]

3 讨论

肩关节周围炎常常被认为是一种自限性疾病，随着时间的推移会自发改善，但症状可能是严重和持久的，长期慢性疼痛可能使患者的情绪、睡眠、心理受到影响。相关研究显示，不经过任何治疗就能完全恢复的理论，几乎是不成立的[5]。也有研究报道，超过50.0 %的患者即使经过几年的治疗，仍有持续的症状[6]。故寻找适当的治疗方法改善患者疼痛及关节活动范围具有重要的临床意义。

超声引导下注射术利用超声可实现对关节、肌腱及滑囊等组织的动态观察，有助于发现极其细微的变化[7]。在肌肉骨骼和神经肌肉医学中，超声已日益流行，超声引导下注射技术可以将软组织结构可视化，无电离辐射或强磁场，应用广泛，几乎无禁忌。肌肉骨骼超声，在实时诊断、评估肩部肌肉骨骼和神经、观察活动范围大的关节组织(如肩关节)方面效果突出，特别有利于临床工作[8]。本试验利用超声探头可视化下针对炎症部位仅注射低剂量的药物，便可使炎症消除，局部血液循环改善，达到即时镇痛的效果。

ESWT通过机械转导机制，在短期内诱导镇痛和抗炎作用，在长期内促进组织再生[9]，研究表明ESWT可有效、安全地治疗多种疼痛症状，以及它特有的成骨效应、空化效应、镇痛效应和代谢激活效应，目前被广泛应用于肩周炎、肌筋膜疼痛综合征、严重的软组织损伤、膝关节疼痛、慢性盆腔疼痛综合征、慢性腱鞘炎、骨不连及骨不愈合、骶髂关节疼痛等疾病中[10-11]。

本研究结果显示，治疗后，三组VAS、ROM评分较治疗前都有显著改善，证明超声引导下药物注射和ESWT在减轻炎症反应、疼痛和改善关节活动度方面的有效性。超声注射组起效较快，短期疗效相对较好，原因可能是在短期内类固醇药物发挥药物抗炎特性，起到快速减轻疼痛的效果[12]；ESWT治疗大多具有时间依赖性和剂量累积效应，起效比较缓慢，但持续时间长久的特点，随时间的推移，ESWT逐步显示出减轻疼痛和改善肩关节功能方面的优势[13]。联合组在治疗后各时间点较超声注射组和ESWT组的疗效均更明显，不论在2周、4周后，还是随访3个月后均保持良好效果。联合组的总有效率为100 %，超声注射组和ESWT组的总有效率均为95.0 %；联合组治愈率70.0 %，分别高于超声注射组的20.0 %和ESWT组的30.0 %，说明联合组疗效最好。所以将超声引导下药物注射和ESWT两种方法相结合，既在短期内快速减轻了疼痛，同时又使关节活动度得到更好的改善。因此，本研究说明超声引导下药物注射和ESWT联合使用有协同作用。

超声注射组起效较快，短期疗效较好，且超声引导下注射技术具有微创、诊断明确、治疗精准、用药量少等特点；ESWT组起效较慢，作用持久，具有无创、方便、有效、费用低等特点；联合组结合二者特点，在各研究时间点内疗效均为更佳，是临床中治疗肩周炎的一种高效可行的治疗方案。另外，不论哪种方法治疗后，患者都应进行适当的功能锻炼，以预防肩关节周围组织因炎症再次形成粘连。