普通针刺对比常规西药治疗儿童抽动障碍的Meta分析

林雁， 喻闽凤， 黄烁佳， 张超虹， 邓琳蓉

（1.广州中医药大学，广东广州 510006；2.深圳市中医院，广东深圳 518000）

抽动障碍（tic disorders，TD）是起病于儿童或青少年时期的神经精神障碍性疾病，本病以不自主的运动、发声为主要特征[1]，临床上常表现为挤眉眨眼、摇头耸肩、张口咧嘴、面肌抽动、腹肌抽动、喉中异声、秽语等。近年来TD患者数量逐年上升，逐渐受到社会的广泛重视。研究[2]表明，本病在我国的发病率约为6.1%。根据文献报道，TD的病因可能为遗传因素，多巴胺（DA）、5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）等单胺类递质异常，链球菌感染，维生素D缺乏，社会心理因素等。目前，西医公认的治疗方法是口服西药，临床上常用来治疗TD的西药有氟哌啶醇、硫必利、泰必利、阿立哌唑、可乐定，此类药物的疗效已被广泛证实与肯定，但存在急性肌张力障碍等锥体外系反应[3-4]及其他不良反应。除此之外还有非药物疗法，如心理疗法、行为疗法等[5-6]，但文献报道较少，疗效不明确，临床上不作为常规治疗手段使用。

中医认为，TD属于“抽搐”“瘈疭”“慢惊风”的范畴，与先天禀赋不足、感受外邪、情志失调、久病体虚、劳累疲倦等因素有关，病机关键在于肝风内动[7]。本病常用的中医疗法有口服中药、针刺、耳穴压豆、小儿推拿等，此类疗法各具特色，有各自的受众。其中，针刺作为一种副作用少、起效快的中医特色疗法，深受欢迎。近年来，有研究[8-10]报道关于针刺治疗TD的Meta分析，治疗措施包括普通针刺、电针、针刺合并耳穴、穴位注射等。目前，检索到的最新研究是赵润芝等[10]的研究，检索时间截至2018年12月，纳入的治疗措施有普通针刺和电针。2018年12月至今，亦新增报道了有关于针刺和西药治疗TD的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），为了进一步探讨针刺治疗TD的有效性和安全性，给临床使用针刺治疗TD提供循证依据，在排除电针、针刺合并其他疗法的基础上，本研究将对目前检索到的普通针刺对比西药治疗TD的RCT，对普通针刺治疗TD进行Meta分析，为临床决策提供循证依据。

1 资料与方法

1.1文献检索策略

计算机检索中国期刊全文数据库（CNKI）、万方学术期刊全文数据库（Wanfang）、维普中文科技期刊数据库（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）、美国医学在线（PubMed）、荷兰医学文献数据库（Embase）及Web of Science等各大数据库。检索语言为中文和英文；检索时间为各数据库自建库以来至2022年1月14日；采取主题词联合自由词的方式进行检索，收集有关针刺治疗抽动障碍的RCT。中文检索词包括：针刺、抽动、抽动障碍、小儿抽动症；英文检索词包括：acupuncture，needle，Tourettes，Tourette symdrom，Tic disorder。

1.2纳入标准

纳入文献符合以下标准：①研究类型：对比普通针刺及常规西药方案临床疗效的RCT；②研究对象：明确诊断为TD的患儿，年龄≤18岁；③干预措施：治疗组采用普通针刺（针具生产厂商、穴位、补泻手法、留针时间不限）治疗，对照组采用常规口服西药治疗；④结局指标：总有效率：症状改善评定主要有4个等级：临床控制、显效、有效、无效。本研究规定总有效率=（临床控制例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%；耶鲁综合抽动严重程度量表（YGTSS）评分：采用YGTSS量表，对患儿治疗前以及治疗后的症状表现分别进行评分；不良反应发生率：在治疗过程中发生的与治疗目的无关的有害反应的概率。

1.3排除标准

①治疗组采用电针或联用耳穴贴压、穴位注射、中药、推拿等治疗；②治疗组或对照组联用心理疗法、行为疗法等干预；③若重复发表的文献，选取数据最全面的研究；④数据缺失或明显错误。

1.4文献筛选与资料提取

依据文献的纳入与排除标准，由两名研究者分别独立进行文献的筛选，提取资料后交叉核对，如遇分歧，则交由第三名研究者协助判断并作出决定。出现缺乏数据时，尽量与原作者取得联系，得到补充。采用Excel表格对纳入文献进行资料提取，提取内容包括基本信息（题目、作者、出版年、出版类型、作者联系方式），纳入对象特征（样本量、年龄、性别、病程、干预措施），方法（随机对照数字的产生、分配方案的隐藏、是否使用盲法、结果数据的完整性、是否选择性报告结果、是否存在其他偏倚），结果（随机总数、排除数、观察数、失访数、发生事件数）等。

1.5纳入研究的偏倚风险评价

采用Cochrane Handbook 5.1.0提供的偏倚风险评价工具进行文献质量评价，内容包括：①随机方法是否正确；②分配是否隐藏；③对受试者和研究者是否采用盲法；④结果数据的完整性；⑤是否有选择性报告研究结果；⑥是否有其他偏倚来源。上述步骤由两位评价员分别进行偏倚风险评价，并互相核对结果，如遇分歧，则交由第三名研究者协助判断并作出决定。

12月5日，惠州海事局到惠州港11号锚地，对海上石油钻井平台"海洋石油982”开展船旗国检查，这是惠州历史上首次对海上石油钻井平台开展安全检查，也是"海洋石油982”自2018年3月交付使用后的首次安全检查。

1.6统计方法

采用RevMan 5.4.1软件对相关数据进行Meta分析。二分类变量采用相对危险度（relative risk，RR）作为效应尺度指标，连续性变量采用标准化均数差（standard mean difference，SMD）作为效应尺度指标，以95%可信区间（confidence intervals，CI）表示。根据Z值或卡方值得到概率P值，若P≤0.05，则表示差异具有统计学意义；若P＞0.05，则表示差异无统计学意义。如研究间无统计学异质性（I2≤50%或P≥0.10），采用固定效应模型（fixed effect model），并进行亚组分析。最后采用漏斗图分析试验数据是否具有发表偏倚。

2 结果

2.1文献检索及筛选结果

按照检索策略共检索获得中英文文献2 025篇，其 中，Embase 36篇，Web of Science 41篇，PubMed 38篇，CNKI 178篇，万方1 027篇，CBM 474篇，VIP 231篇。剔除重复文献后获得相关文献1 476篇，通过阅读题目、摘要、全文，排除不符合纳入标准的文献，获得20篇文献研究[11-30]后进行复筛，最终纳入14项研究[17-30]，文献具体检索流程见图1。

图1 普通针刺对比常规西药治疗儿童抽动障碍文献检索及筛选流程图Figure 1 Flow chart for literature search and screening of general acupuncture versus conventional western medicine in the treatment of children’s tic disorders

2.2纳入研究的基本特征

纳入的14项研究全部为公开发表的文献，共纳入研究对象905例，其中，治疗组475例，对照组430例。治疗组干预措施为针刺，包括头针、体针、头针+体针，其中，有7项研究[22-25，28-30]为头针+体针，3项研究[17-19]为体针，4项研究[20-21，26-27]为头针；对照组干预措施为口服常规西药，包括氟哌啶醇片、硫必利片、维思通、泰必利、氟哌啶醇片+安坦。文献发表时间从2005年到2019年。纳入患儿年龄2～18岁，病程为1～132个月不等。14篇文献均报道了总有效率，5篇[17，20，22，26-27]文献报道了YGTSS评分，2篇[20，22]文献报道了不良反应。纳入文献的基本特征见表1。

表1 普通针刺对比常规西药治疗儿童抽动障碍纳入文献的基本特征Table 1 Basic characteristics of general acupuncture versus conventional western medicine for the treatment of children’s tic disorders included in the literature （±s）

表1 普通针刺对比常规西药治疗儿童抽动障碍纳入文献的基本特征Table 1 Basic characteristics of general acupuncture versus conventional western medicine for the treatment of children’s tic disorders included in the literature （±s）

注：①：总有效率；②：YGTSS评分；③：不良反应发生率

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2.3纳入文献偏倚风险评估

图2 普通针刺对比常规西药治疗儿童抽动障碍纳入文献偏倚风险比例图Figure 2 Ratio chart of bias risk for general acupuncture versus conventional western medicine in treating children’s tic disorders included in the literature

图3 普通针刺对比常规西药治疗儿童抽动障碍纳入文献偏倚风险汇总图Figure 3 Summary chart of risk bias for acupuncture versus conventional western medicine in treating children's tic disorders included in the literature

表2 普通针刺对比常规西药治疗儿童抽动障碍纳入文献风险偏倚评估Table 2 Risk bias assessment of general acupuncture versus conventional western medicine in treating children’s tic disorders included in the literature

2.4Meta分析结果

2.4.1 总有效率

纳入的14篇文献均报道了总有效率，各研究间具有同质性（Chi2＝14.15，I2=8%，P=0.36），选用fix模型进行Meta分析。治疗组患者总有效率高于对照组，差异有统计学意义（RR＝1.29，95%CI[1.19，1.39]，Z＝6.60，P＜0.000 01），存在异质性。根据不同针刺部位进行亚组分析：7项研究为头针+体针与常规西药，RR=1.25，95%CI[1.14，1.38]，Z=4.64，P＜0.000 01；3项研究为体针与常规西药，RR=1.30，95%CI[1.10，1.54]，Z=3.02，P=0.003；4项研究为头针与常规西药，RR=1.36，95%CI[1.15，1.61]，Z=3.60，P=0.000 3。差异均具有统计学意义，提示均具有较好疗效。结果见图4。

图4 普通针刺治疗儿童抽动障碍纳入文献不同针刺部位总有效率的Meta分析森林图Figure 4 Forest plot of Meta-analysis for total efficacy of general acupuncture for the treatment of children’s tic disorders at different acupuncture sites included in the literature

2.4.2 YGTSS评分

纳入的14篇文献中有5篇文献[17，20，22，26-27]报道了YGTSS评分，各研究间具有异质性（Chi2＝37.59，P＜0.000 01，I2＝94.2%），选用fix模型进行Meta分析。研究组患者治疗后YGTSS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（SMD＝-1.63，95%CI[-1.89，-1.36]，Z＝12.10，P＜0.000 01），存在异质性。根据不同针刺部位亚组分析：1项研究为头针+体针与常规西药，SMD=-0.54，95%CI（-0.99，-0.10），Z=2.38，P=0.02，差异无统计学意义；1项研究为体针与常规西药，SMD=-2.29，95%CI（-2.95，-1.63），Z=6.80，P＜0.000 01，差异有统计学意义；3项研究为头针与常规西药，SMD=-2.18，95%CI（-2.55，-1.80），Z=11.37，P＜0.000 01，差异有统计学意义。提示头针、体针分别具有较好疗效。结果见图5。

图5 普通针刺治疗儿童抽动障碍纳入文献不同针刺部位YGTSS评分的Meta分析森林图Figure 5 Forest plot of Meta-analysis for YGTSS score of general acupuncture for the treatment of children’s tic disorders at different acupuncture sites included in the literature

2.4.3 不良反应发生率

纳入的14篇文献中有2篇文献报道了安全性。孙远征等[20]报道的不良反应有困倦、乏力、口干、便秘、皮下出血、视物模糊。刘昊等[22]报道的不良反应有嗜睡、口干、乏力、恶心、皮下出血。结果显示：针刺组的不良反应率均小于西药组。结果见表3。

表3 普通针刺对比常规西药治疗儿童抽动障碍纳入文献的不良反应发生率比较Table 3 Comparison of the incidence of adverse reactions to general acupuncture compared to conventional western medicine for the treatment of childhood’s tic disorders in the included literature[例（%）]

2.4.4 发表偏倚

纳入的14项研究均报道了总有效率，对总有效率进行发表性偏倚分析，结果显示漏斗图不对称，即存在发表偏倚。结果见图6。

图6 针刺治疗儿童抽动障碍有效率的发表性偏倚漏斗图Figure 6 Funnel plot of publication bias for total efficacy of acupuncture for the treatment of childhood’s tic disorders

3 讨论

研究显示，儿童抽动障碍（TD）会影响患儿的学习、生活与人际关系，且患儿父母因担心病情迁延、担心患儿学习生活受到影响、担心药物的副作用，容易造成焦虑、抑郁情绪[31]，严重降低患儿及其父母的生活质量。与此同时，TD还有发病率高、病程长、易反复的特点[32]，因此，寻求一种行之有效、安全性高的治疗手段显得尤为必要。目前，临床上治疗TD一般是常规西药治疗，包括多巴胺受体阻滞剂（代表药物是氟哌啶醇和硫必利）、多巴胺受体激动剂（代表药物是阿立哌唑）、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（代表药物是舍曲林）、中枢α-受体激动剂（代表药物是可乐定）、选择性单胺能拮抗剂（代表药物是利斯培酮）、抗癫痫药物（代表药物是托吡酯、左乙拉西坦和丙戊酸），这些药物存在锥体外系反应、导致认知障碍症状恶化或过度镇静等不良反应，易造成患儿恶心、嗜睡、体质量增加[32]。TD的主要表现在于肌肉的痉挛和抽搐，针刺在治疗TD方面具有独特的优势，其中，体针能解除局部肌肉的痉挛，头针可以调节头部经气和脑功能[33]。既往发表了数篇文献关于针刺治疗TD的Meta分析，本研究从数据统计、纳入研究类型两个方面在既往研究的基础上，有所更新：①既往研究检索（检索日期截至2018年12月）较早，2018年12月至今有不少新增的文献，本研究纳入了新增的文献；②既往研究治疗组包含了电针，联合耳穴、心理疗法、西药等，影响因素更多，本研究只纳入了普通针刺对比单纯口服西药的RCT，只包含头针、体针，变量更单一，可以更加直观地观察针刺的疗效和安全性；③本研究纳入文献均为RCT研究，数据相对较完整、可靠。

本研究的纳入文献中，选择总有效率、YGTSS评分和不良反应发生率作为结局指标，其中，总有效率、YGTSS评分是目前比较公认的评价TD疗效的标准。YGTSS评分是目前国内外检查抽动症最权威的量表。不良反应发生率是评价TD安全性的标准。其中，14篇文献仅2篇报道了不良反应，可能由于其余12项研究在试验过程中并未发生明显的不良反应，或者是其余RCT的重点在于疗效对比，遗漏了不良反应的记录。在已报道的不良反应中，针刺组最常见的是皮下出血，这可能是针刺过程中刺破毛细血管所导致的；西药组最常见的不良反应是困倦嗜睡，可能是药物对中枢神经的镇静作用导致的。

关于偏倚风险的评估，纳入14项研究的分配隐藏和盲法均不清楚，这是由于干预措施本身的特性决定的。普通针刺和口服西药这两项干预措施存在明显的区别，无法实施盲法和分配隐藏。漏斗图中有2项RCT出现在漏斗图之外，分别是孙东玮[30]和张喜娟等[23]报道的RCT，可能是由于样本量小或统计方法不严谨导致的。

本研究结果显示，普通针刺治疗TD的总有效率高于常规西药，YGTSS评分改善也优于口服西药，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明针刺治疗TD疗效可能相对较好，可以在临床治疗中推广应用。亚组分析结果提示：从总有效率而言，单独头针、单独体针对治疗TD均有较好的疗效，但头针+体针的疗效要优于前二者，这个结论有待于进一步试验的验证；就YGTSS评分而言，有1项研究头针+体针的疗效不如西药，但是有关YGTSS的其余4项单独头针或单独体针的RCT疗效均好于西药，这可能与患儿的病程长短、统计方法是否严谨有关，是否能说明头针+体针的效果不如单独头针或单独体针，有待进一步试验证实。

本研究结果显示单纯针刺对TD有较好的疗效，但存在以下的不足：①由于干预措施的特性，无法实现施盲，对研究结果的准确性有一定的影响；②对照组西药的种类不统一，有多巴胺受体阻滞剂、多巴胺受体激动剂等，可比性稍有下降，对Meta分析结果有一定偏差，但研究表明普通针刺对比于西药的总有效率是更高的，故影响较小；③纳入的14项研究仅有2项研究报道了不良反应发生率，对不良反应的分析较少，故结论尚有待进一步的验证。