风湿性心脏病并发慢性心力衰竭患者中医证型与左心室重构及瓣膜病变的关系研究

何信文， 吴伟胜， 叶瑞妍， 常勇

（1.广州中医药大学2019级研究生，广东广州 510130；2.广州医科大学附属中医医院心病科，广东广州 510130）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF），是由心肌梗死、非缺血性心肌病、心脏瓣膜病、心肌炎等多种病因引起的导致心脏收缩、舒张功能异常的综合征，是各种心血管疾病最终进展的归宿。虽然现代医疗水平不断提高，老年人的医疗质量基本得到保障，但随着人口老龄化的加剧，冠心病、高血压等慢性病的发病群体基数日益增大，CHF的发病率也在逐年上升。风湿性心脏病（rheumatic heart disease，RHD）是风湿热导致心脏瓣膜损伤的结果，2020年发布的一项全球统计研究表明，RHD占心血管疾病死亡人数的1.6%，可导致全球每年约306 000人死亡[1]。RHD是CHF的病因之一，目前针对RHD导致CHF的研究仍较为缺乏，因此开展相关研究具有积极的意义。辨证论治是中医药治疗疾病的核心思想，只有准确地把握辨证要点与紧抓辨证依据，才能在临床谴方用药中有效地发挥中医药的特色，保证治疗效果。本研究通过探究RHD并发CHF患者不同中医证型与心脏彩超指标及二尖瓣、主动脉瓣病变程度的关系，以期发现RHD并发CHF患者不同中医证型的心脏结构病变情况。

1 对象及方法

1.1研究对象采用回顾性研究方法，选取2017年1月1日至2022年1月1日5年间在广州市中医医院心血管内科住院治疗的RHD并发CHF的99例患者作为观察组，另选取同期在广州市中医医院心血管内科住院治疗的非RHD的CHF患者40例作为对照组。

1.2诊断标准

1.2.1 西医诊断标准RHD诊断标准参照《风湿热诊断和治疗指南》[2]；CHF诊断标准参照2021年欧洲心脏病学会（ESC）指南[3]。

1.2.2 中医诊断标准CHF的中医证型诊断标准参照2014年《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[4]，分为气虚血瘀证、气阴两虚血瘀证、阳气亏虚血瘀证3种证型。

1.3病例纳入标准①于2017年1月1日至2022年1月1日5年间在广州市中医医院心血管内科住院治疗；②年龄＞18岁；③符合上述RHD及CHF诊断标准，并具有上述中医证型；④临床资料较完善的病例。

1.4病例排除标准①病历资料不完善、观察指标缺如的患者；②急性心力衰竭的患者；③合并有严重肝肾功能不全，或伴有其他严重疾病如严重感染、烧伤、恶性肿瘤、脑血管意外、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作的患者；④妊娠期或哺乳期妇女。

1.5研究方法收集观察组和对照组患者的一般资料如年龄、性别、症状、舌脉等，以及临床超声资料，包括左心室舒张末期内径（LVEDd）、左心室收缩末期内径（LVESd）、室间隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（LVPW）等左心室重构指标，二尖瓣及主动脉瓣的狭窄及关闭不全情况等。其中，根据心脏彩超将二尖瓣、主动脉瓣狭窄或关闭不全程度分为无、轻度、中度、重度4个级别，若瓣膜同时存在狭窄或关闭不全的病变，取程度较重者纳入统计，例如二尖瓣存在轻度狭窄、中度关闭不全，则将二尖瓣病变情况定义为中度病变。根据患者的症状及舌脉作出证型评估，将观察组病例按中医证型分为气虚血瘀证、气阴两虚血瘀证、阳气亏虚血瘀证3组。对数据进行统计，分析观察组与对照组及观察组3种不同证型间LVEDd、LVESd、IVST、LVPW及二尖瓣、主动脉瓣的病变程度有无统计学差异。

1.6仪器设备及操作超声设备为Philips（型号iu22），探头频率在7.5～10 MHz间，利用M型超声心动图，依据胸骨旁长轴切面测量LVEDd、LVESd、IVST、LVPW，利用多普勒超声心动图评估二尖瓣、主动脉瓣的关闭不全及狭窄程度。

1.7统计方法应用SPSS 25.0统计软件进行数据的统计分析。计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用秩和检验。计量资料若不符合正态分布，用中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示，2组间比较采用Mann-WhitneyU检验，多组间比较采用Kruskai-WallisH检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1一般资料比较表1结果显示：观察组99例RHD并发CHF患者中，男33例（33.3%），女66例（66.7%）；年龄为48～94岁，中位年龄70岁；中医证型方面，气虚血瘀证33例（33.3%），气阴两虚血瘀证31例（31.3%），阳气亏虚血瘀证35例（35.4%）。对照组40例非RHD的CHF患者中，男17例（42.5%），女23例（57.5%）；年龄为53～91岁，中位年龄70岁。观察组与对照组患者的性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组患者不同证型的性别比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；而不同证型的年龄比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其中，气阴两虚血瘀证年龄大于气虚血瘀证，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 观察组与对照组患者的性别、年龄分布情况比较Table 1 Distribution of the gender and age in the observation group and control group [M（P25，P75）]

2.2左心室重构指标比较表2结果显示：观察组与对照组患者的LVEDd、LVESd、IVST、LVPW均处于正常水平的上限，2组患者的左心室重构指标LVEDd、LVESd、IVST、LVPW比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 观察组与对照组患者的左心室重构指标比较Table 2 Comparison of the left ventricular remodeling indexes in the observation group and control group[M（P25，P75）]

2.3瓣膜病变情况比较表3和表4结果显示：经检验，2组患者的二尖瓣、主动脉瓣病变程度比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。其中，观察组二尖瓣无-轻度病变43例（43.4%），中-重度病变56例（56.6%）；对照组二尖瓣无-轻度病变37例（92.5%），中度病变仅有3例（7.5%），不存在二尖瓣重度病变病例。观察组主动脉瓣无-轻度病变72例（72.7%），中-重度病变27例（27.3%）；对照组主动脉瓣无-轻度病变34例（85.0%），中-重度病变6例（15.0%）。

表3 观察组与对照组患者的二尖瓣病变情况比较Table 3 Comparison of the mitral valve lesions in the observation group and control group [例（%）]

表4 观察组与对照组患者的主动脉瓣病变情况比较Table 4 Comparison of the aortic valve lesions in the observation group and control group [例（%）]

2.4不同中医证型左心室重构情况比较表5结果显示：经检验，3组中医证型间的LVEDd及LVESd比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），而IVST及LVPW比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。进一步行组内两两比较，阳气亏虚血瘀证的LVEDd水平高于气虚血瘀证，差异有统计学意义（P＜0.05）；阳气亏虚血瘀证的LVESd水平高于气阴两虚血瘀证，差异有统计学意义（P＜0.05），其余组间两两比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表5 风湿性心脏病（RHD）并发慢性心力衰竭（CHF）患者不同中医证型左心室重构指标比较Table 5 Comparison of left ventricular remodeling indexes in patients with RHD complicated by CHF differentiated as various TCM syndromes [M（P25，P75）]

2.5不同中医证型瓣膜病变情况比较表6和表7结果显示：3组中医证型间二尖瓣及主动脉瓣的病变程度比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。不同证型组间两两比较，无论是二尖瓣还是主动脉瓣，气滞血瘀证、气阴两虚血瘀证、阳气亏虚血瘀证的瓣膜病变程度均呈递增趋势，其中气虚血瘀证、气阴两虚血瘀证与阳气亏虚血瘀证比较，差异均有统计学意义（P＜0.01），而气虚血瘀证与气阴两虚血瘀证比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表6 观察组患者不同中医证型二尖瓣病变情况比较Table 6 Comparison of mitral valve lesions in patients with RHD complicated by CHF differentiated as various TCM syndromes [例（%）]

表7 观察组患者不同中医证型主动脉瓣病变情况比较Table 7 Comparison of aortic valve lesions in patients with RHD complicated by CHF differentiated as various TCM syndromes [例（%）]

3 讨论

慢性心力衰竭（CHF）的发病机制涉及复杂的病理过程。微观上，CHF的病理机制主要包括神经-内分泌系统（如肾素-血管紧张素-醛固酮系统、肾上腺系统、交感和副交感系统）的激活，体液因子的改变（如炎症介质的激活、氧化和硝化应激发生、心脏代谢改变）。宏观上，主要体现于心室功能及结构的病理改变上，如收缩和舒张功能的改变、心肌的重构[5]。心室重构又称“心室重塑”，是CHF发生的重要病理过程之一，结构上以心室的体积大小、形态、室壁厚度发生变化为主要表现，细胞学上主要以心肌细胞凋亡、肥大、胶原沉积以及细胞间质数量的增加、组分的变化为特征[6]。一旦各种心系疾病导致心肌或心脏结构损害发生，心脏收缩功能减退，室壁应力增加，从而导致心肌细胞和细胞基质发生病理改变，如心肌细胞肥大、坏死、凋亡，结构蛋白下调，细胞骨架和膜相关蛋白上调，最终会导致心室扩大、心肌肥厚、收缩力降低、局部室壁活动异常等结果。心肌重塑是心脏本身对各种病因导致心肌损伤的代偿反应，以适应增加的工作量。心肌肥厚在初期可起有益的代偿作用，晚期当心脏收缩失代偿，难以克服室壁应力时，左室体积便进行性扩大，最后发展为CHF，因此，心室重构是心室功能障碍和心力衰竭发生的危险因素[7]。

超声心动图是目前临床最常用的检查，通过测量心脏腔壁的大小、厚度、瓣膜结构功能，评价室壁运动、心脏收缩舒张功能，可以客观地反映心脏结构、动态功能活动情况，对风湿性心脏病（RHD）的评估有重要的价值[8]。RHD患者最常见的并发症就是心力衰竭，约33%～40%的心力衰竭患者患有RHD[9]。本研究在比较RHD并发CHF及其他病因导致的CHF的左心室重构指标LVEDd、LVESd、IVST、LVPW水平后发现，两者差异无统计学意义（P＞0.05），这说明虽然心室重构是CHF发生的重要病理机制，但由RHD引起的左室重构程度与其他病因相比，并无太大的差异。而在不同中医证型的比较中，发现LVEDd在气虚血瘀证与阳气亏虚血瘀证上存在统计学差异（P＜0.05），LVESd在气阴两虚血瘀证与阳气亏虚血瘀证上存在统计学差异（P＜0.05）。结合表5统计数据可知，阳气亏虚血瘀证在LVEDd及LVESd上的水平均较高，这或许可表明该证型左心室重构的程度最重，病情亦最为严重。王恒和等[10]研究发现，CHF中医证候的演变规律与心功能分级之间有一定相关性，随着心功能分级增加以及病情的发展，证型先出现气虚或气阴两虚，逐渐由心及肾，出现心气阳虚、心肾阳虚、阳虚水泛、阴阳两虚等证候。据此推测，中医证型演变规律与左心室重构程度也有一定的相关性。

RHD主要累及二尖瓣、三尖瓣及主动脉瓣，导致瓣膜狭窄和/或瓣膜关闭不全，从而致使心脏瓣膜永久性的损伤。Zühlke L等[11]通过对3 343例RHD患者的研究后发现，瓣膜病变以二尖瓣与主动脉瓣混合性病变最为多见，故本研究将二尖瓣及主动脉瓣的狭窄及关闭不全的严重程度作为研究的重点之一。通过将观察组与对照组的二尖瓣及主动脉瓣病变程度进行比较后发现，两者差异有统计学意义（P＜0.05），其中观察组中-重度二尖瓣病变占总体56.6%，中-重度主动脉瓣病变占总体27.3%，均高于对照组，尤其是二尖瓣病变情况。说明相较其他病因导致的CHF，瓣膜病变是RHD并发CHF的主要病理特点之一。心力衰竭的发作通常与晚期RHD相关，主要是由于无法及时进行瓣膜干预导致，因此早期进行瓣膜置换或修补可有效延缓CHF的发生发展。与瓣膜置换相比，瓣膜修补术长期存活率方面优于置换[12-14]，瓣膜修复具有避免终生抗凝治疗或全身血栓栓塞相关并发症的优势，但因存在瓣膜功能障碍复发的风险和需要再次手术的问题，故瓣膜修复未能在RHD疾病中广泛应用。临床研究[15]表明，瓣膜置换的生存率、死亡率和并发症发生率并不亚于瓣膜修复。祁国奇等[16]通过远期回访4 505例人工心脏瓣膜置换手术患者后发现，瓣膜置换术是治疗严重心脏瓣膜病的有效手段，能明显延长患者的生存期，远期随访结果满意。鉴于其效果，我国对心脏瓣膜置换术的开展已越来越普遍[17]。在本次研究中，不同中医证型二尖瓣及主动脉瓣的病变程度差异有统计学意义（P＜0.01）。无论是二尖瓣还是主动脉瓣，在气虚血瘀证与阳气亏虚血瘀证、气阴两虚血瘀证与阳气亏虚血瘀证上均存在显著性差异（P＜0.01）。而结合表6和表7数据可知，气虚血瘀证、气阴两虚血瘀证、阳气亏虚血瘀证在瓣膜病变程度上表现为逐渐递增趋势，由此推断，瓣膜病变程度对中医证型有一定的指向性。

综上，本研究发现瓣膜病变是RHD并发CHF的主要特点，年龄、左心室重构及瓣膜病变程度或可对RHD并发CHF的中医证型有一定的指向性。由于本研究是单中心、小样本的回顾性研究，难免存在样本量不足、病例数据缺乏代表性的问题。但因目前对该领域的研究仍近乎空白，故对RHD并发CHF的证型研究仍具有重要的临床意义，而确切的结论仍有待未来进一步深入研究。