慢性病患者健康素养测评工具的分析与评价

陈思晴 曹梅娟 张邢炜 张晶 徐小林

世界卫生组织指出，慢性病已成为人类死亡的首位原因[1]，占全球疾病和中国疾病总负担的50%～70%，我国因该病死亡人数约占总死亡人数的85%，对患者、医护人员和医疗保健系统是一项复杂的、长期的挑战[2-3]。国外多项研究表明，健康素养水平的提高与慢性疾病危险行为的减少、较高的健康状况自我报告率和住院率的下降有关[1，4-6]。良好的健康素养是成功管理和预防慢性病的基础，不过已有研究显示，目前慢性病患者健康素养水平仍然很低[4，7]。精确、有效的测评工具可帮助护士有效测评患者的健康素养[8-9]。因此，国内外相关慢性病患者健康素养测评工具应运而生，但目前少有研究者对其进行报道，有待进一步梳理和总结。本文围绕慢性病健康素养测评工具进行综述，以期为我国护理工作者和研究者准确测量患者健康素养及开发或完善相关测评工具提供依据。

1 慢性病患者健康素养的概念与内涵

Simonds于1974年提出了健康素养的概念[10]，之后许多研究者开始探索健康素养的定义与内涵、测评工具等。最常见的是世界卫生组织提出的健康素养定义，指人们获取、理解、采纳健康信息和服务，并利用它们做出正确判断和决定，促进自身健康的能力[5]。2000年美国国家医学图书馆提出了互动和批判是健康素养的两个重要组成元素[10]，同年澳大利亚悉尼大学公共卫生学院的Nutbeam教授对健康素养的内涵进行了剖析，提出了健康素养分层模型，他认为健康素养包括功能性健康素养、互动性健康素养、批判性健康素养3个层次[10]。结合Nutbeam健康素养分层模型及相关文献，可将慢性病患者健康素养维度及其内涵归纳为：①功能性健康素养，指日常生活中生存所需的基本的读、写、计算能力，具备一定的慢性病知识，把目标定位在掌握降低慢性病发生风险和改善慢性病相关健康状况的知识上；②互动性健康素养，指在日常生活中通过各种途径积极获取与应用慢性病相关信息改变自身状况，其重点不仅是慢性病相关知识，还重在沟通、问题解决能力及做出健康决定的能力等；③批判性健康素养，指能够根据自己的实际情况，运用评判性思维批判性地分析慢性病相关信息[11-13]。慢性病患者健康素养维度及其内涵给测评工具的开发提供了不同的视角，两者相辅相成。Nutbeam健康素养分层模型目前也在健康素养相关文献中被广泛引用，该模型不仅有助于分析各种卫生状况下所需要的健康素养能力[14]，也为本文分析慢性病患者健康素养测评工具提供了更清晰的指导。

2 慢性病患者健康素养测评工具分析

2.1 普适性慢性病患者健康素养测评工具

2.1.1 慢性病患者健康素养量表（Health Literacy Scale for Chronic Patients，HLSCP）

健康素养量表（Health Literacy Management Scale，HeLMS）是由澳大利亚墨尔本大学Jordan教授等[15]于2010年编制的，包括8个维度和29个条目，健康素养内涵分为3个层面，即个体层面、社会层面、医院层面。在个体层面发现以下7个反映其健康素养水平的因素：何时需要健康信息（互动性健康素养层面）、从何地获取健康信息（互动性健康素养层面）、交流的技巧（互动性健康素养层面）、积极主动性（互动性健康素养层面）、基本素养（如读、写、听能力，功能性健康素养层面）、健康信息的加工和保留（互动性健康素养层面）、应用技能（互动性健康素养层面）。社会层面有社会经济因素、社会支持等因素。医院层面有时间压力和医护人员的交流技巧等因素。HLSCP由我国学者孙浩林[13]于2012年对HeLMS修订和汉化而成，用于测评慢性病患者的健康素养，为健康教育和健康促进提供依据。HLSCP包括4个维度，共有24个条目，即信息获取能力（9个条目）、交流互动能力（9个条目）、改善健康意愿（4个条目）、经济支持意愿（2个条目）。量表均采用Likert 5级计分方法，从“完全不能”到“没有困难”分别计1～5分，总分为24～120分。总分＜ 96分为健康素养缺乏，≥96分为健康素养充足，得分越高说明慢性病患者的健康素养水平越高。总量表的Cronbach’sα系数为0.894，各个维度的Cronbach’sα系数在0.885～0.925之间，重测信度相关系数为0.683；总量表效标关联效度为0.240，各维度效标关联效度在0.172～0.226之间，提示量表具有较好的信度、效度。HLSCP近年来已被广泛应用于我国糖尿病、脑卒中、稳定性冠心病、高血压、终末期肾病维持性血透等慢性病群体中[16-22]。HLSCP保留了HeLMS的3个层面及社会支持评估中的经济支持意愿等评估内容，使互动性健康素养测评内容较其他量表更加多元化和深入，可以较准确、有效地测评患者的互动性健康素养。综合来看，4个维度本质上均为Nutbeam健康素养分层模型中的互动性健康素养内容，精简后缺乏功能性和批判性健康素养的相应评估内容，量表整体测评内容不够全面。

2.1.2 中国慢性病健康素养量表（Chinese Health Literacy Scale for Chronic Care，CHLCC)

CHLCC是由Leung等[23]于2013年编制的，用于评估中国慢性病患者健康素养，医护人员可在实施健康促进和健康教育前使用。CHLCC包含4个维度，即记忆（12个条目）、理解（4个条目）、应用（4个条目）和分析（4个条目），其中记忆维度测量个人记忆和朗读慢性病管理中经常使用的术语的能力，其他3个维度是根据患者需要做出决定的日常慢性疾病护理的情况而制定的，共包含20个问题（7个理解问题，7个应用问题，6个分析问题）。采用Likert 5级计分法评分，从“最不相关”到“与慢性病护理最相关”分别计1～5分，健康素养总分≤35分的人可能需要慢性病管理方面的帮助。总量表的Cronbach’sα系数为0.91；分量表的Cronbach’sα系数在0.38～0.90之间，重测信度良好，表明该量表具有良好的信度和稳定性，也具有较高的表面效度和内容效度。由于完成CHLCC仅需要7 min左右，所以它可以作为一种快速识别健康素养低下的慢性病患者的评估工具，从而提醒卫生保健服务者，某些患者可能有阅读印刷教育材料或信息表的困难。CHLCC维度涵盖Nutbeam健康素养全部内涵，如记忆维度（功能性健康素养层面）、理解维度（互动性健康素养层面）、应用维度（互动性健康素养层面）、分析维度（批判性健康素养层面），主要针对中国香港地区人群，有些评估内容仅针对中国香港地区的具体情况，该地区大多数居民以粤语为母语，目前还未开发普通话版本且未在中国大陆慢性病人群中进行测试和评估。此外，量表整体测评内容虽涉及功能性、互动性和批判性健康素养3个层面，但在功能性、互动性健康素养层面上还不够深入，如功能性健康素养层面中缺乏反映患者写、计算慢性病信息的具体条目，又如互动性健康素养层面尚未能体现患者交流、沟通方面的能力。

2.2 特异性慢性病患者健康素养测评工具

2.2.1 中国糖尿病健康素养量表（Chinese Health literacy Scale for Diabete，CHLSD）

CHLSD是由Leung等[24]于2014年参照修订后的Bloom分类法在中国香港开发的，用于测量糖尿病患者在认知层面上做出决策的健康素养。量表包含4个维度，即记忆（18个词汇）、理解、应用、分析。CHLSD也有4个相应的分量表，其中记忆分量表衡量患者朗读词汇的能力，其他3个分量表包括口服药物（糖尿病药物和抗生素）的使用、胰岛素注射等内容，共34个条目。CHLSD及分量表的Cronbach’sα系数在0.654～0.885之间，重测信度为0.898，验证性因子分析得出模型的RMSEA=0.008和CFI=0.997，表示信度、效度较好。完成CHLSD平均需要7 min。CHLSD与CHLCC的共同点如下：①测评快速；②有4个维度（记忆、理解、应用和分析）；③基本涵盖了Nutbeam健康素养内涵，评估内容较为全面；④存在功能性、互动性健康素养层面评估不够深入的问题。从功能性健康素养层面来看，CHLSD侧重慢性病分类中的糖尿病相应知识而设计（如糖尿病药物和胰岛素注射），相比普适性测评工具而言，其测评内容更有疾病针对性。

2.2.2 癌症筛查健康素养评估筛查量表(Assessment of Health Literacy in Cancer Screening，AHL-C)

AHL-C由Han等[25]于2014年在美国编制，主要用于筛查乳腺癌和宫颈癌女性患者的健康素养，包括4个分量表，即书面素养（12个测试条目和12个填空句子）、计算能力（4个条目）、理解（12个条目）和熟悉程度（12个条目）分量表。书面素养和理解分量表依据答题正确或错误进行评分，总分范围分别为0～24分和0～12分；计算能力分量表回答正确的条目得1分，总分范围为0～4分；熟悉程度分量表采用Likert 5级计分法评分，从完全不熟悉到非常熟悉或从以前从未听说过这个词到可以熟练地使用这个词分别计0～4分。总量表的Cronbach’sα系数为0.96，分量表的Cronbach’sα系数为0.70～0.96，具有良好的信度。从功能性健康素养层面来看，AHL-C针对慢性病分类中的乳腺癌和宫颈癌相应知识设计，其测评内容较普适性测评工具更具有疾病针对性。从整体来看，4个分量表中的书面素养、计算能力都属于功能性健康素养层面，而理解和熟悉程度属于互动性健康素养测评层面，但尚缺乏批判性健康素养测评内容。

2.2.3 高血压健康素养评估工具（Hypertension Health Literacy Assessment Tool，HHLAT）和中国高血压健康素养量表（Chinese Health Literacy Scale for Hypertension，CHLSH）

HHLAT是由Mafutha等[26]于2017年采用改进的德尔菲技术开发并验证的，用于确定南非初级保健诊所的高血压患者的健康素养水平。主要让被测者朗读由11个单词和短语组成的清单，清单上发音正确或自我纠正的单词/条目会被打上勾号（√），而发音错误的条目会被打上叉号（×）。如果没有读出该条目，则记为负号（-）。按勾号数量算总分来评估患者健康素养，总分≤6分表示健康素养水平较低，被认为有高血压健康知识贫乏的风险。该评估工具具有良好的效度，可以由医疗工作者在不到2 min的时间内对患者进行快速测评，具有简便易行的特点。2017年，Shi等[27]编制了具有4个维度（记忆、理解、应用和分析）、18个条目的CHLSH，将其用于确定与健康素养相关的因素，并调查健康素养与高血压管理之间的关系。记忆维度可评估患者朗读及记忆常用的高血压医学术语的能力，其他3个维度包括了解处方、教育信息和药物使用说明等高血压管理相关内容。CHLSH的Cronbach’sα系数为0.94，各维度的Cronbach’sα系数在0.51～0.90之间，经过验证性因子分析，RMSEA=0.009，CFI=0.982，表明该量表信度和结构效度较好。同样是针对高血压患者，从局部来看，HHLAT、CHLSH均在功能性健康素养层面围绕慢性病分类中的高血压相应知识进行设计，但CHLSH较HHLAT更深入，除了考查记忆高血压医学术语的能力，还加入了高血压管理相关内容，其测评内容与疾病关联性更强；从整体来看，HHLAT仅测评功能性健康素养层面，测评维度较单一，无法全面反映患者健康素养水平，而CHLSH的4个维度均属于功能性、互动性和批判性健康素养相应层面，涵盖Nutbeam健康素养的内涵，比HHLAT更全面。

2.2.4 慢性阻塞性肺疾病健康素养测量工具（Health Literacy measurement tool for Chronic Obstructive Pulmonary Disease，HLCOPD）

HLCOPD由Poureslami等[28]于2020年开发，用于测评成年哮喘和/或慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）患者的健康素养。要求患者在疾病自我管理的场景中进行情境判断，通过阅读、理解、评估和应用场景/段落中的相关信息来回答相应的问题，患者在场景中会被问到来自呼吸道疾病管理（7个主题）和特定疾病主题（哮喘和COPD各2个主题）中的一个问题，问题后附上可能的应对措施的列表。从功能性健康素养层面来看，HLCOPD侧重慢性病分类中的COPD相应知识设计（呼吸道疾病管理、哮喘和COPD主题），疾病特异性强；从整体来看，阅读能力属于功能性健康素养测评内容，理解、评估和应用均属于互动性健康素养测评内容，但尚缺乏批判性健康素养相应评估内容。

2.2.5 脑卒中患者健康素养量表（Health Literacy Scale for Stoke Patients，HLSSP）

HLSSP是由刘纪汝等[29]于2020年编制并用于中国脑卒中患者的健康素养水平的测评量表。量表分为3个维度，即基本知识与理念（6个条目）、健康生活方式与行为（9个条目）、基本技能（5个条目），共有20个条目。基本知识与理念维度用于评估患者对脑卒中疾病的了解程度和对患病的认知情况；健康生活方式与行为维度用于评估患者患病后的整体生活信念和行为方式；基本技能维度用于评估患者罹患脑卒中后对于疾病相关技能的掌握程度。量表采用Likert 5级评分法，即1分为不重要，2分为不太重要，3分为一般重要，4分为重要，5分为很重要。总分为100分，得分越高表示患者的健康素养水平越高。总量表及3个维度的Cronbach’sα系数分别为0.929、0.942、0.942、0.926，总量表重测信度为0.932，均＞0.70，条目水平的内容效度指数均＞0.78，量表水平的内容效度指数为0.96，探索性因子分析提取的3个公因子累计方差贡献率为73.9%，具有较高的信度、效度。不过目前少见HLSSP被应用于慢性病健康素养的研究。从功能性健康素养层面来看，HLSSP针对慢性病分类中的脑卒中疾病相应知识和认知进行编制，并针对我国脑卒中患者健康素养现状进行设计，其测评内容充分反映了患者的特点；从整体看，HLSSP依据知信行理论模式开发，该理论应用广泛，其中基本知识与理念属于功能性健康素养层面，健康生活方式与行为、基本技能属于互动性健康素养层面，但缺乏批判性健康素养的相应内容，无法测评患者的批判性健康素养水平。

3 建议

3.1 依据Nutbeam健康素养分层模型指导完善和设计测评工具

本文综合分析了现有的普适性和特异性慢性病患者健康素养测评工具。普适性测量工具只能用于估量某一方面造成的影响，不能针对个体存在的差异进行测评。而特异性测评工具的优势是可以有效评价某种干预措施的效果，更有疾病针对性，灵敏度较高。因此，两者都有存在的必要性。健康素养对于增强人们对个人健康做出决定的能力以及使他们能够积极参与集体健康促进行动都至关重要，它不仅仅意味着能够访问网站、阅读小册子和产生遵循规定的行为等功能性健康素养维度层面的结局，还包括对卫生信息和资源进行批判性判断及与社会交互作用等的能力。近年来，研究者大多依据健康素养相关定义、内涵及相关理论开发测评工具。然而，在研究中，无论是普适性还是特异性慢性病患者健康素养测评工具都反映出一些研究者可能对健康素养相关定义、内涵及相关理论认知较为片面，无法较好地依据现有理论构建健康素养测评工具，导致现有慢性病患者健康素养测评工具尚未体现应有的全面性和系统性，维度涵盖面不够全，条目不够深入。一些研究者应用知信行理论来构建测评工具，该理论已被Nutbeam健康素养分层模型涵盖，后者为测评工具的构建提供理论依据。研究人员应在今后的研究中结合我国国情进一步对普适性和特异性慢性病患者健康素养测评工具进行改进，测评内容应涵盖功能性健康素养以外的更多层面，以促进慢性病患者疾病管理和健康管理水平的提升，进而提高慢性病患者健康素养水平。未来的测评工具可参考健康素养分层模型将缺失的测评维度进行完善和设计，使用大量样本结合我国慢性病患者特点进行修订及应用，使测评工具全面反映患者健康素养水平，促使护士在临床、社区更好地对较低健康素养水平的慢性病患者，根据测评情况，围绕功能性、互动性、批判性健康素养有针对性地进行健康宣教。此外，现有测评工具在具体维度的深入度还不够，可能无法精确反映该维度的具体测评能力。Jorden教授在开发HeLMS时通过定性访谈，不仅得出个人层面的健康素养内涵，还发现了社会和医院层面的健康素养内涵，将后者融入至互动性健康素养维度的部分条目中，这为后续学者完善测评工具提供了思路。在未来的研究中，建议研究者将Nutbeam提出的健康素养分层模型作为测评工具维度框架，以知信行理论、Jordan健康素养理论对条目池进行细化和补充，将测评工具条目构建得更细致、深入和完整。同时，为使服务对象更好地获取相关知识和技能，护理管理者应加强对护士健康素养相关知识的培训，提升其自身知识水平和与慢性病患者沟通及宣教的能力。

3.2 亟需开发本土化的慢性病患者健康素养测评工具

21世纪以来，慢性病造成的死亡人数逐步增加，占全国总死亡人数的85%，慢性病负担占疾病总负担的70%以上，已成为威胁我国居民健康、影响国家经济社会发展的严重挑战，慢性病的防治和管理是当前以及未来国家卫生事业的重要项目。近年来，我国陆续出台了《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》《“健康中国2030”规划纲要》《健康中国行动（2019—2030年）》等文件，强调要实施慢性病综合防控战略，做到全人群、全生命周期的慢性病健康管理，提高慢性病人群的生存质量，降低可预防人群的慢性病的发病、死亡和残疾率。慢性病患者健康素养水平不高将对慢性病结局、预后及生活质量带来较大的负面影响，导致患者不能有效管理自己的疾病。因此，国外开发了许多基于临床视角的特异性测评工具，开发的测评工具针对慢性病种类也在不断地细化，但现有测评工具还是存在测评层面有限、适用范围不广等局限性，影响测评准确性，而我国类似的测评工具总体数量并不多，本土化的特异性测评工具尤为欠缺。建议研究者未来基于Nutbeam健康素养分层模型并结合我国慢性病患者特点加强开发特异性慢性病测评工具，使护士在临床中全面、准确地评估慢性病患者健康素养水平，不仅可以多方面地测评慢性病患者相关知识与技能，而且可以了解患者运用评判思维批判性地分析慢性病相关信息的能力，为制订慢性病患者健康素养干预措施提供依据。