护士参与共享决策的角色功能及阻碍因素研究进展

孙鑫章 胡艳红 龚爱萍 周红

随着医学模式的不断发展，以患者为中心的共享决策（Shared Decision Making，SDM）逐渐成为现代临床实践的一种主要医疗保健模式[1]。SDM发展源于医生-患者二元模式，实践指南明确指出医生是SDM发起者，但医生并不一定采取SDM，医生在提出治疗方案选择时常忽略患者偏好和决策，并有意或无意地将责任委派给护士[2-3]。护士与患者之间的良好关系和其独特的专业知识对患者参与医疗决策具有重要补充作用[4]。在多学科医疗团队照护模式下，护士在医疗决策中的作用日益凸显并受到关注。医疗决策包含治疗和护理两方面，由于东西方临床环境及文化差异，我国护士对治疗决策和护理决策的参与程度不同，目前我国护理领域关于SDM的研究焦点是护士临床决策能力及共享护理决策，对于护士在共享医疗决策的角色功能总结及探讨较少[5-6]，本文在查阅文献的基础上，对护士参与SDM的角色功能研究进展汇报具体如下。

1 SDM定义及内涵

1.1 SDM的定义

2021年，英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）最新指南[7]中指出，SDM的定义是患者和他们的医疗保健专业人员一起通过讨论和信息共享，确保患者了解不同选择的风险、收益和预期后果，根据循证证据结合患者的偏好、信仰和价值观来选择检查和治疗的协作沟通过程。SDM的实施过程使患者能够对当时适合自己的护理做出决定，包括选择不接受治疗或不改变目前的照护状态。

1.2 SDM的内涵

SDM的基本原则：专业人员是医学证据方面的专家，而对于患者最重要的事，患者则是自己的专家[8]。SDM的核心内涵是患者参与医疗决策，强调尊重医患关系中的自主权，实现“以患者为中心”的理念[9]。Forte等[10]将循证医学与“以患者为中心”的护理联系起来，构建了涵盖安全、理解、情境感知、协商SDM 4个核心过程的指南。SDM将患者及其家庭的价值观和目标纳入临床决策是循证实践（Evidence-Based Practice，EBP）过程的重要组成部分[11]。Paez等[9]的研究显示，SDM、“以患者为中心”的护理和EBP具有协同作用，3种实践模式都试图消除医疗护理中的任意性，需要根据可靠和最新的知识（基于循证的科学愿景），并利用有效的沟通（共享协作的实际愿景），恢复患者作为一个人的重要性（以人为中心的整体愿景），SDM作为“以患者为中心”的护理与循证医学之间的桥梁，对改善医患关系，维护患者自主性具有重要价值，其实现的前提是：①患者是最终决策者（决策不共享），医疗保健专业人员需要告知并帮助患者反思（决策过程共享）；②沟通中以相互信任和尊重为导向，寻求达成协议。综上，SDM是“以患者为中心”的沟通技巧和循证证据的交叉点，是实现“以患者为中心”护理的最佳模式。

2 护士参与SDM的角色阐释

2.1 决策辅导者

Lewis等[12]使用了Walker和Avant的理论分析方法筛选出跨专业共享决策模型（Interprofessional Shared Decision-Making Model，IP-SDM）、决策辅导者介导的SDM模型（Decision Coach-Mediated Shared Decision Making，DCSDM）和定制共享治疗决策模型（Tailored Shared Treatment Decision-Making Model，T-SDM）3个基于护士参与SDM开发的概念模型，并讨论其与护理实践的相关性，证实提供决策支持并参与SDM属于护理实践的范畴。

IP-SDM是指两个以上不同专业的人员参与决策时，与患者和其相关的重要人员达成一致决定的过程[13]。IP-SDM中跨专业团队成员都承担决策教练的职责，给予患者不同程度的帮助与指导。我国学者杨苏等[14]总结目前IP-SDM在糖尿病、痴呆照护等领域的开展，护士通过以团队共同合作的形式参与临床决策，并建议在我国构建以专科护士为主导的跨专业团队，专科护士作为临床实践的中间协调者与执行者，推动IPSDM的发展。

DC-SDM是在渥太华决策支持框架上，扩展传统的医生-患者角色功能，增添决策指导的介导作用，医生发挥诊断问题、提供选择和筛选决策冲突的角色功能；明确以护士决策指导为中心的角色功能，包括评估决策冲突，提供支持以识别和解决决策需求，追踪患者的决策实施过程，实现基于患者的价值观和偏好做出知情决策的目标[15]。

T-SDM基于医疗团队与患者建立伙伴关系，将所有团队成员作为潜在的信息来源，和患者进行信息交流，审议各种选择，决定并执行医疗选择的过程。T-SDM核心阶段是患者和团队成员建立健康的伙伴关系，护士担任评估、监控、照护、教育和倡导的协调者角色[16]。

在跨专业合作背景下，护士在SDM中的角色多被定义为决策辅导者，也被译为决策导师[17]或决策教练[18]。临床护士担任决策辅导者能提供更为客观、中立的决策信息，提供多学科合作的契机，实现信息共享，挖掘团队合作的潜能[12]。决策辅导的概念为由一个训练有素的个人（医疗工作者）面对面或者远程为面临决策的患者或家庭提供不带有指令色彩的支持[19]。决策辅导可在使用患者决策辅助（Patient Decision Aids，PtDAs）之前、之中或之后，甚至在没有PtDAs的情况下提供，辅导是决策支持、咨询、引导或促进决策的过程。李玉[17]的研究构建了医-护-患-家属SDM的早期原发性肝癌患者医疗决策辅助方案，护士是医生和患者之间的介导者，决策辅助方案促进患者实际参与的医疗决策与其决策意愿一致，保障患者医疗决策参与权和自主选择权，同时提高患者的决策质量。

2.2 整合协调者

护士通过SDM克服EBP侧重于指南和知识，却忽视个体价值的弊端，将患者个体的价值观整合到EBP中，促进治疗性护患关系并推动SDM[20]。Friesen-Storms等[21]提出在循证决策情境中，护士整合研究干预的证据、临床经验和患者的价值观以推进SDM的开展；研究还显示，知识丰富、技能熟练、对SDM持积极态度并结合EBP的护士可以促进SDM过程顺利。Truglio-Londrigan等[22]构建了可视化护理实践SDM模型（The SDM Model for Nursing Practice），包括3个阶段：第一阶段，护士与患者在实践情境中通过人际沟通建立联系；第二阶段，护士评估患者并基于循证寻求教与学的平衡状态，最终达成决策共识；第三阶段，跟踪与评价决策行动，该模型描述护士在SDM过程中基于循证的整合协调角色特点。

Ferreira等[23]提出结合主观和客观结果在双重目标方法下指导SDM，护士的主要责任是整合生物、社会、个人生活经验，协调个人目标和临床治疗目标，结果表明，将慢性病患者报告结局测量（Patient-Reported Outcome Measures，PROMs）与治疗目标纳入临床实践可以增强SDM。

2.3 实践促进者

实践促进（Practice Facilitation，PF）是一种推行和维持组织变革的方法，实践促进者是通过一系列递增的计划-学习-行动循环来实现持续质量改进的个体，医疗工作者（护士等）作为实践促进者将复杂干预措施纳入临床实践，促进循证指南的实施[24]。Shade等[25]的研究显示，护士作为实践促进者将SDM工具包远程干预措施推广到初级保健实践过程中，改善哮喘患者的预后，为护士在SDM中作为实践促进者的角色作用提供证据。这为我国社区护士成为实践促进者，在初级保健推行SDM提供了角色功能参考。

3 护士参与SDM角色能力演变与评估

3.1 护士参与SDM角色能力演变

随着决策模式的演变，患者被要求或期望参与临床医疗决策过程，促进了护士参与患者医疗决策的角色演变[11，26]。护士从医学专家向决策教练的转变，以整体护理的角度探索患者的观点，明确地设定共同目标和行动，为患者制定个性化决策[27]。Bos-Van等[4]研究发现，护士可以通过检查决策质量，补充和促进SDM，发挥并增强SDM的角色功能，其履行角色的前提是：护士之间以及与其他医务人员之间的信息传递通畅；对护士参与决策持积极态度的环境；良好的医护关系；知识和技能；足够的时间；与患者保持良好关系。Tariman等[26]对肿瘤专科护士角色演变的文献综述结果显示，SDM促使患者、医生以及护士之间关于医疗决策的对话发生转变；护士的角色任务包括多学科照护团队信息共享、向患者及其家属提供信息、患者自主决策的倡导者、症状评估、监控和管理、心理支持、结局评价。护士从传统的医疗专业人员角色逐渐转变为决策辅导者、整合协调者或实践促进者的多元角色模式。

3.2 护士参与SDM角色能力评估

SDM的角色能力评估的研究焦点在医生和患者两方，对于护士的参与SDM的能力、角色评估工具及需求方面的研究相对较少，这与国内外关于决策所需能力的研究深度和广度的局限性有关[28]。目前国内外护士角色能力评估工具多集中在肿瘤专业，未来学者可以进一步研究护士在其他专科参与SDM角色能力评估。

3.2.1 肿瘤护士SDM角色胜任力量表（The role competency scale on Shared Decision-Making Nurses，SDM-N）

2018年，美国学者Tariman等[29]依据知识、态度和技能（Knowledge Attitudes and Skills，KAS）理论和SDM理论模型编制的衡量肿瘤护士SDM角色胜任力量表即SDM-N。该量表包括知识维度4个条目，态度维度7个条目，沟通技能维度3个条目和适应技能维度4个条目，4个维度可独立为子量表，共20个条目，总量表与子量表得分达到满分的80%以上视为能力良好，量表Cronbach’sα系数为0.91，各维度量表Cronbach’sα系数、分半信度都在0.7以上，探索性因子分析显示出稳定的结构效度，可用于评定与SDM流程相关的肿瘤护士的角色能力，以评估肿瘤护士对SDM教育和培训的需求。

3.2.2 肿瘤科护士SDM知识、态度和行为的调查问卷

2020年，我国学者郭理想等[30]以KAS理论为指导编制中国肿瘤科护士SDM知识、态度和行为的调查问卷，该问卷包括24个条目，其中知识维度涵盖框架、内容、流程、评估、规范及特点共6方面的内容，共11个条目；态度维度6个条目；行为维度7个条目，各条目的内容效度为0.857～1.000，问卷平均内容效度为0.929，问卷Cronbach’sα系数为0.941，重测信度为0.894；3个公因子累计方差贡献率为57.657%。问卷信度、效度良好，为评价我国肿瘤科护士参与SDM知信行情况提供了可靠工具，值得进一步推广完善。

4 护士参与SDM角色的阻碍因素

4.1 共享医疗决策环境支持不足，角色职责界定模糊

不同疾病、不同医疗决策类型、不同的医疗决策阶段、患者的特异性、医疗团队的差异性等都可能影响医疗决策的选择。医疗决策可以细分为医生发起的治疗决策及护士主导的护理决策。护士在医疗决策中的作用取决国家法律和医疗保健政策指导的实践规范，美国McCarter等[31]的研究结果表明，由于州或联邦法律的规定，护士执业范围不包括启动患者治疗SDM，SDM实践中由医生监督而不是医护合作的制度是护士执行SDM的政策障碍，导致护士在参与SDM时的角色不明确，缺乏行动方向。在多专业团队合作过程中，医生认为自己扮演沟通者（积极）的角色，护士认为自己扮演听者（被动）的角色[32]。在我国，传统关于医疗决策的界定中，医生忽视护士在医疗决策中的地位和作用[33]。詹昱新等[34]调查显示，护士对护患SDM实践的态度既有肯定认同又存在疑惑犹豫，因为临床中以医生主导决策的固有思维和行为模式阻碍了护士转变、调整和适应护理决策角色。

4.2 SDM技能缺乏，角色胜任力不足

Stacey等[19]研究发现，缺乏决策辅导方面的技能及应用能力是阻碍护士发挥作用的重要因素。Lenzen等[27]的研究表明，护士从医学专家向决策辅导者的角色转变是非常复杂的过程，受护士对SDM的态度及决策辅导技能的影响；护士缺乏指导患者的参与决策的技能，如沟通、提供基于循证的信息支持等，及自我效能。缺乏专业培训和经验不利于护士参与患者共享医疗决策[31]。詹昱新等[34]的研究观点与Lenzen等[27]一致，护士自我效能不足及基于沟通技巧、引导能力和选择决断力的专业技能缺乏是影响SDM实施的因素。护士在SDM实施过程中，需要将循证证据纳入决策信息中，但杨雪等[35]对北京市三级甲等医院1 187名护士的循证能力调查结果显示，护士循证护理实践能力偏低，尤其针对证据整合方面，护士缺乏循证护理知识和技能是实现SDM的重要阻碍因素。

4.3 决策辅助工具（Decision Aids，DAs）的开发及应用受限

DAs是基于证据开发的新兴工具，可降低患者决策冲突水平，促进SDM实施。有研究表明，与国外相比，我国对决策辅助的研究尚处于起步阶段，DAs应用受多种因素影响，如DAs的质量优劣、医护人员对决策辅助的认知、态度及使用的意愿，患者个人因素等，基于我国医疗文化背景下的DAs的构建和应用研究相对匮乏，DAs的实施者及实施时间也限制了DAs的推广和施行[36]。郑红颖等[37]的乳腺癌患者参与SDM的质性研究结果显示，患者倾向于将SDM中DAs相关的信息与护士分享，从而提高与医生咨询时的信息准备度，但护士的工作量繁重也是亟待解决的问题。牟玮等[38]调查我国1 212名医护人员对医患SDM辅助工具的态度显示，全面实施SDM并不符合中国国情，DAs会给医护人员和患者都带来认知压力，增加了工作量和工作时间的同时，还需要额外接受相关培训。

5 启示与展望

5.1 积极开展本土化SDM模式，提高SDM普及性

我国传统以家庭为本位的医疗决策模式，忽视患者的知情同意权和个人意愿，此外护士也不是医疗决策必要的参与对象[39]。我国SDM的相关研究处在初步发展阶段，护士参与并推动SDM的根本动力是需要获得国家相关政策的支持。政策制定者应制定相关政策及制度，明确岗位职责，积极推进护士参与SDM，以消除组织机构等医疗环境层面的障碍，营造护士参与SDM的良好环境。在批判性借鉴国外SDM模式的基础上，结合我国实际情况，构建医生、护士、患者、家属四位一体中国化SDM理论体系，形成多学科合作的SDM模式，建立护士参与临床决策实践的标准流程，搭建SDM医护患信任基础。各主流媒体应宣传和提倡SDM，唤醒患者自主决策的意识，强调护士作为SDM重要的角色和功能，让患者更顺利地参与到SDM中。同时进一步探索适合我国情境的护士介导SDM模式，发挥其教育者和健康传播者的角色功能，让普通公众了解SDM的概念、内涵、过程，以提高SDM普及性，改善以患者及家属为中心的护理服务质量。

5.2 开展培训与教育，构建基于护士参与SDM胜任力的培养模式

护士接受SDM培训课程能帮助其顺利适应决策辅导者的角色，发挥自身专业价值，促进患者参与医疗决策[40]。护士需要进一步培养参与SDM的各项能力，才能更好扮演好决策导师、整合协调及实践促进的角色。建议借鉴国外的经验，成立SDM护理中心或学会，培养SDM培训师，强化专科护士培养，开发符合我国国情的护士SDM继续教育培训课程，注重循证护理、沟通以及人文关怀能力的培养，构建以护士SDM角色和功能为基础的核心能力培养体系，保证SDM护理人才队伍的建设。医疗及护理管理者应为护士提供培训和教育机会，加强跨专业合作团队建设，增强护士在SDM中角色胜任力。护士采用能够满足患者需求并提高决策能力的团队合作模式，建立专业人员与患者平等对话关系，从而使患者能够对其治疗及护理做出真正的决定。