决策教练技术理论及其在临床决策中的应用

秦宁 钟竹青 段应龙

临床决策中患者参与自身的健康决策符合自主决定权的伦理要求，有助于减少临床决策冲突、改善临床结果、提高医疗满意度、降低医疗成本[1-2]。研究表明，患者具有较高的临床决策参与意愿，且呈现增长趋势[3-5]。然而目前患者参与临床决策现状不容乐观，超过2/3的患者实际参与临床决策的程度低[6-7]。此外，患者的医疗决策能力严重不足，存在决策困境、延迟决策、决策准备不足将严重影响医疗决策质量[8-10]。根据相关系统评价，缺乏决策选项、信息支持质量低是阻碍患者参与决策的常见因素；缺乏实施共享决策的技能、时间不充足是阻碍临床医务人员开展共享决策的常见因素[11-12]。决策教练技术作为一种非指导性决策支持的干预技术，为克服患者参与决策及临床医护人员实施共享决策的障碍提供了有效解决方法。鉴于我国决策教练技术研究尚处于起步阶段，相关研究较少[13-14]，本研究概述决策教练技术理论及其在临床决策中的应用，以期为我国决策教练技术的开展提供参考。

1 决策教练技术理论概述

1.1 决策教练技术的内涵

决策教练技术是指以患者为中心，由训练有素的决策教练针对患者的决策需求进行个性化、非指导性的全面决策支持干预，从而满足患者的决策需求，引导其主动解决决策困难、作出决策选择的技术[15]。其中决策教练又称决策顾问、决策教育者、决策促进者，指参加过专业决策支持培训的卫生保健专业人士，并非局限于取得了相关医疗执照（如医师执业证书、护士执业证书）的医疗保健提供者，其职责是培养患者在考虑决策选项时的信心和技能，帮助其准备好与医疗保健提供者讨论最终决定、实施决策选择[16]。“患者”是指存在决策需求的患者、客户、消费者和参与决策的个体（如家庭成员、朋友、代理人、护理人员）的统称。Stacey等[17]将临床环境中的决策划分为3个类型。一是慢性疾病管理决策，侧重于监控患者的病情，确定作出改变的优先顺序并实施，以更好地管理病情；二是症状分诊决策，主要针对急性症状决策所需的医疗水平或提供者；三是价值观敏感的健康决策，侧重于权衡决策中涉及的益处和风险，如患者是否选择肺癌筛查等[18]。不同决策类型均可能导致决策具有不确定性，需要决策教练根据患者的个性化需求进行决策支持。

1.2 决策教练技术的发展

1993年Charles等[19]提出了非医疗保健提供者参与健康决策的框架，认为非医疗保健提供者可以更中立地向患者提供治疗选择和可能性结局相关信息，使患者更自主地基于自身的价值观和偏好做出决定，并减少知识不足对决策的影响，同时，Charles等[19]也强调了向非医疗保健提供者提供专业知识培训的重要性。2002年Kennedy等[20]针对月经过多的女性设计了决策辅助方案，为患者提供决策支持信息，由训练有素的护士在患者接受专科咨询之前进行结构化访谈，旨在帮助患者澄清和阐明偏好，鼓励其向医生提供既往没有机会或不愿透露的信息。该研究结果表明，相比于仅向患者提供决策信息支持，增加访谈以澄清价值观和决策偏好对患者的医疗决策产生了重大影响，这反映了决策教练的重要价值。2006年加拿大渥太华大学的Stacey等[21]发现经过决策教练培训的护士拥有更好的知识和决策指导技能，且在不影响干预时间的情况下提高了护士决策指导的质量，这表明对决策教练进行系统培训十分必要[21]。2008年决策教练技术由Stacey等[21]正式提出，他们认为患者进行临床决策时受社会环境影响更多，会选择与自身知识、价值观相匹配的治疗方案。然而，当患者不具备充足的知识与明确的价值观时，决策教练就有必要在患者与临床医生沟通前或沟通后对患者进行决策辅导，这样可以提高患者参与临床决策的自信和能力水平[15]。

1.3 决策教练技术的理论框架

1.3.1 跨专业共享决策模型

跨专业共享决策（Inter-Professional Shared Decision Making，IP-SDM）模型将共享决策的视角扩展到医患之外，从微观层面（个人）、中观层面（医疗团队或组织）、宏观层面（健康政策、社会背景及专业组织）系统地分析医疗保健系统中共享决策的全过程[22]。IP-SDM模型认为不同层面会相互影响，跨专业团队中的不同个体（患者、家庭成员、决策教练、医疗保健提供者等）对共享决策过程均会产生影响。该模型共包括发现健康决策问题、决策利害信息共享、患者价值澄清、决策可行性分析、确定最终决策、实施决策及效果评估这6个实施步骤[23]。IP-SDM模型在决策教练技术中的应用较为常见[24-26]，并已在初级保健环境中得到验证[27]。然而IP-SDM模型没有详细阐明各个层面有哪些具体的因素应该被考虑，还需要更多研究进行深入探讨。

1.3.2 渥太华决策支持框架

渥太华决策支持框架（Ottawa Decision Support Framework，ODSF）的概念和模型最早于1998年由O’Connor等[28]提出，并于2020年由Stacey等[29]修订。ODSF指导卫生保健专业人员和研究人员评估参与者的决策需求，提供决策支持干预（临床咨询、决策工具、决策教练），并评估干预对决策结果的影响，包括决策需求、决策支持和决策结果3个基本要素。决策需求是决策的决定因素，共有22个具体的决策需求。决策支持是基于患者的决策需求量身定制的，包括建立融洽的关系和促进互动交流、澄清决策并邀请患者参与、评估患者的决策需求、通过量身定制的支持来满足决策需求4个步骤，旨在实现患者知情的、基于患者价值观及符合重要性优先原则的决策。决策结果包括决策结局质量、决策过程质量和影响评价[29]。Hoefel等[30]采用系统评价纳入了来自7个国家的45项决策支持研究，证实了ODSF的合理性。目前ODSF在决策教练技术中应用广泛，效果较好[31-32]，但患者决策需求并不是一成不变的，且决策支持的手段日新月异，决策结果测评指标不断丰富，该模型需要进行持续更新才能保持良好的适用性。

1.3.3 决策教练介导的共享决策框架

O’Connor团队于2008年基于循证医学，综合了ODSF、IPSDM模型、动机访谈、患者参与决策的策略及临床经验，构建了决策教练介导的共享决策框架（Decision Coaching to Support Shared Decision Making，DC-SSDM）[17]。DC-SSDM阐明了初级医疗保健提供者、患者、决策教练的角色及职能。初级医疗保健提供者具体指在最终决策点与患者决策相关的人（如医生、护士、理疗师、药剂师等），他们筛选决策冲突，确定患者的决策需求，提供初步决策支持，必要时将患者转介给决策教练。患者需要从决策支持中获得信息，明确并传达个人价值观及优先考虑事项。在DCSSDM中，决策教练的作用为识别处于决策冲突中的患者，支持患者参与决策，并辅助他们完成决策过程，从而实现高质量的决策，其中决策支持过程与ODSF一致。DCSSDM在ODSF的基础上进一步阐明了决策教练的应用价值，证明了决策教练有助于患者参与和授权共享决策，但是该模型应用的临床环境可能受到限制，如紧急情况下决策教练参与的可能性不大、临床医疗团队对决策教练的认可度不高等，同时尚未考虑家庭成员参与决策的伦理问题，以上问题还有待于进一步完善。

2 决策教练技术在临床决策中的应用

2.1 决策教练技术的实施者

决策教练技术由决策教练实施，其具备决策支持技能，且对不同决策选项持相对中立的态度。目前决策教练技术的实施者主要为护士、药剂师、健康教育者、心理学家、遗传咨询师、医生、临床社会工作者等[33-34]，以护士和遗传咨询师最为常见[16]。Légaré等[35]通过对既往决策教练培训质量进行评估，发现培训的方式和内容差异较大，且缺乏对培训效果的评估。可见，目前研究中决策教练技术的实施者是否真正具备决策支持的技能，有待进一步评估。目前渥太华医院研究所健康决策中心提供了基于证据和理论的决策教练技术培训计划，主要包括渥太华决策支持教程、共享决策流程（视频形式）、跨专业共享决策技能培养研讨会、卫生保健专业人员共享决策计划清单、决策课程、系列讲座、实际案例分析等在线学习资源，并可以为通过考核的人员提供培训证书和学分[36]，为决策教练的培训提供了平台支持。

2.2 决策教练技术辅助工具的使用

决策教练技术辅助工具可以帮助患者认识决策选项的知识、澄清价值观，可以使用最新的科学证据向患者展示健康状况、决策选项和具体决策选项对应的可能结果，并阐明选项的利益、风险，从而辅助决策教练更系统地进行决策支持。目前决策辅助工具包括渥太华个人决策指南（Ottawa Personal Decision Guide，OPDG）和患者决策辅助工具（Patient Decision Aid，PtDA）2种类型。OPDG是帮助患者作出决策的通用工具，包括厘清决策、探索决策、确认决策需求、进行决策规划4个步骤[32]。PtDA是针对特定决策问题开发的，主要内容包括健康问题或状况、基于最新证据的健康现状和可供选择的选项、使用脸谱图展示的不同选项的利弊分析结果、个人价值观与决策选项的匹配情况[37]。相对于OPDG，PtDA在决策教练技术中应用更为广泛，目前已有多种适用于具体健康状况的PtDA被开发出来，其中以渥太华医院研究所健康决策中心、国际医疗决策支持数据库和开发者网站healthwise为主要工具检索源。当决策教练使用决策辅助工具时，首先需要查找是否有相应的PtDA，并判断其是否适用于当前的具体情况和临床环境，若没有或不适用，可以选用OPDG，也可以依据患者决策辅助工具国际标准进行PtDA的开发及质量评价[16]。

2.3 决策教练技术的实施流程

决策教练技术通常用于患者疾病确诊之后、确定临床决策之前、或与医疗保健提供者进行最终决策商定之前。临床环境中有2种决策教练技术参与形式，一是当患者面临临床决策需求时，自行选择决策教练技术进行决策支持；二是患者先与医疗保健提供者进行共同决策，当无法满足临床决策需求时，由医疗保健提供者将决策教练推荐给患者，开展决策教练技术干预[29]。决策教练技术可以是现场面对面进行的[33]，也可以是通过电话、远程会话等互联网通信技术开展的[38]。决策教练技术的应用首先需要决策教练与患者建立融洽的关系并邀请患者参与决策干预，具体的决策干预内容主要包括以下7个方面[34，39]：①评估患者的决策需求；②提供决策选择及其利弊信息（可以是口头信息支持，也可以使用PtDA、宣传手册、教育视频等健康教育资源加以辅助）；③验证患者对其选择的理解；④澄清并讨论患者对不同决策选择结果的价值观（通常邀请患者采用0～5分判断不同决策选项对自身而言的重要性）及其对风险的态度；⑤培养患者在决策判断、沟通、获得支持等方面的技能，考虑到患者在决策时可能需要家庭成员等相关人员的决策支持，必要时可以邀请相关人员参与，与患者一起讨论对选择、利弊、价值观的看法，促进患者与决策相关人员的沟通；⑥筛选实施障碍，评估影响决策支持实施的因素，包括患者的动机和自我效能、社会支持以及其他阻碍决策的潜在障碍（如社会服务、经济支持不足）；⑦监督决策进程，并推动患者决策的进展，包括患者所处的决策阶段、决策需求、决策质量等。

2.4 决策教练技术的应用效果

目前决策教练技术研究相对较少，但现有证据已表明与常规护理相比，决策教练技术可以提高患者的知识水平、患者决策与其价值观的匹配度、决策过程的参与程度、对决策过程的满意度，降低医疗成本，且不存在任何显著的不利影响（如决策后悔、焦虑增加）[34，39-40]。此外，与单独使用PtDA相比，决策教练技术使患者对决策过程的满意度提高了，平均治疗成本降低了，尤其是使用PtAD的决策教练技术在降低平均治疗成本方面的效果好[34，41]。Stacey等[34]指出在实际临床决策当中，相比于单独使用PtDA，决策教练技术可以更加灵活地处理复杂临床环境中个人的决策需求，尤其是重病、儿童、老年人、社会经济地位低、教育水平低等特殊人群。

目前决策教练技术研究多数集中在美国、加拿大、德国等发达国家进行，在中低收入国家的研究较少，决策内容主要集中于癌症筛查或治疗决策，不同研究中干预方案并不全面（如约50%的研究未评估决策需求，10%的研究未验证患者的理解等），纳入的观察指标也存在差异，较少涉及患者决策结果、卫生服务系统的影响等指标[34]，尚少见不同干预形式决策教练技术的效果研究，且不同理论指导下的干预效果是否存在差异，都需要更多高质量的RCT研究进行验证。

3 展望

决策教练技术作为一种非指导性的干预手段，国外大量研究已证明其对处理临床决策需求问题具有较好的应用前景。决策教练技术的实施者不一定必须是医疗保健提供者，经过系统培训合格后的卫生保健专业人士就可以成为决策教练，开展决策教练技术干预，其临床适用性、实用性及推广性具有更高的应用价值。然而，目前我国决策教练技术尚处于起步阶段。护士作为卫生保健专业队伍中的重要成员，在临床实践中与患者接触机会多、时间长，开展决策教练技术显示出独一无二的优势。以临床护理决策为先导，基于IP-DSM模型、ODSF、DC-SSDM等理论模型，探索符合我国临床护理环境的决策教练技术框架，并将决策教练技术有机地整合到临床护理环境中，尤其是将决策教练技术的理念应用于护理健康教育与健康促进工作中，在不增加患者经济负担及医疗卫生总成本的情况下更好地服务患者，这对于提高护理服务质量、提升患者对护理服务的满意度具有重要意义。此外，“互联网＋护理服务”环境下，决策教练技术如何与互联网相结合，其应用效果如何，需要更多高质量的RCT进行探索与验证。