多视角下重症监护外展服务访视护士角色期望的质性研究

陈鑫 房芳 于海涛 刘慧松 孔凡美 刘志梅 王侠

重症监护外展服务（Critical Care Outreach Services，CCOS)是通过使用预警系统来早期识别病情恶化的ICU转出患者并进行积极干预的管理模式，能够降低患者的病死率、ICU再入院率，缩短住院时间[1-3]，是重症监护服务未来发展的重要组成部分。CCOS团队提供包括危重症护理教育和培训、触发早期预警系统、电话咨询、出院后随访、床边技术支持以及CCOS的回顾及评估的相关服务[4]，访视护士在其中发挥重要作用，其能力直接影响CCOS质量。角色期待是指“人们对一个社会地位承担者特有的行为方式的期待”[5]，随着复杂手术、合并多种疾病患者比例的增加，发展CCOS已成为必然趋势，但国内CCOS尚处于建设初期阶段[4]，为促进更好地发挥访视护士的作用，提供更优质的护理服务，促进护理质量提高，有必要探讨访视护士的角色定位。2020年12月，为做到早期识别患者病情变化并进行风险预警，为患者提供同质化的危重症护理技术服务，我院启动了以ICU专科护士为主导的多学科联动的CCOS，选拔取得省级及以上专科护士资质的ICU护理组长作为访视护士。研究团队制定了“重症监护外展服务工作方案（试行稿）”，使用自制的“重症监护外展服务评估表”开展工作，规定了访视护士的具体工作职责，包括：依据评估表筛查ICU转出后的患者是否需要实施重症监护；评估病房护士重症监护技能掌握程度，必要时进行相关知识及技能培训；指导并查看病房护士对从ICU转出的患者护理措施的落实情况及效果，动态评估患者病情变化；与病房护士共同管理危重患者，携手提高护理质量等。截至2021年7月，访视护士已工作满6个月，本研究探讨CCOS中对访视护士角色期待的多视角认识，以期促进访视护士角色准确定位，更好地发挥其作用，并促进CCOS质量的提高。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2021年7月—9月，采用质性研究中的现象学研究法，选择青岛市某三级甲等医院参与CCOS工作的人员进行访谈，包括相关护士（访视护士、病房护士）、医生（ICU医生、病房医生）、管理者、患者及其照顾者。采用目的抽样与滚雪球抽样相结合的方法，经研究团队成员讨论确定符合要求的访谈对象并进行一对一访谈，再由访谈对象推荐其他符合要求的对象，经研究团队成员讨论后纳入更多的研究对象。纳入标准：①对本研究知情同意，自愿参与并签署知情同意书；②有良好的语言表达能力，能充分描述出内心感受；③护士或医生具备执业资格，从事本专业2年以上，参与重症外展服务工作≥6个月；④管理者为中级及以上技术职称，专业知识及实践经验丰富，能从不同角度为本研究提供意见；⑤患者年龄≥18岁，接受访谈时意识清晰，能够清楚回忆并表述从ICU到病房期间的感受；⑥照顾者年龄≥18岁，为患者直系亲属和主要照顾者，参与患者从ICU到病房期间的整个过程。排除标准：有≥2次ICU入住经历的患者。本研究中访视护士为取得省级及以上专科护士资质的ICU护理组长，在患者ICU住院阶段、从ICU到病房交接阶段开展工作，在患者转出ICU后8、12、48、72 h内进行访视，每次访视时间为10～15 min。本研究中访视护士为兼职角色，尚未设置固定岗位，在当班工作时间完成访视工作。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集

本研究采用面对面的半结构式深入访谈进行资料收集，样本的含量以没有新信息纳入，资料达到饱和为准。根据研究目的，在文献回顾和预访谈后，确定针对参与CCOS的医护人员及管理者的访谈提纲为：①你认为CCOS访视护士应当做什么？②你觉得什么样的护士能够成为CCOS访视护士？针对患者及照顾者的访谈提纲为：①从ICU转出后，你认为哪些方面需要关注？②访视护士都做了哪些工作？③你认为访视护士应该做哪些工作？与访谈对象提前1天预约访谈时间，根据访谈对象的意愿选择健康宣教室、医护休息室等场所进行访谈，征得其同意后再进行录音，访谈时间控制为35～60 min。研究者耐心倾听，不对谈话内容进行评价，营造轻松的谈话氛围。

1.2.2 资料分析

每次访谈结束后在24 h内研究者将录音资料逐字逐句转录成记录文本，采用Colaizzi现象学资料分析方法对文本进行分析[6-7]。访谈资料用Nvivo 12.0软件按照时间顺序进行编码处理，由两名研究者对同一份记录文本进行背对背分析，最终形成CCOS访视护士角色期望的主题内容。

1.3 质量控制

在研究开始前，由研究团队根据研究目的在文献检索、专家咨询的基础上讨论后拟定访谈提纲，进行预访谈后对其进行修改，确定最终访谈提纲。进行访谈的研究者均进行了质性研究的课程学习，有质性研究经验，均有≥2年的ICU工作经验，熟悉CCOS访视护士工作内容，研究者熟悉参与CCOS的ICU医护人员，间接或直接参与患者在ICU住院阶段的护理。研究者分别对访视护士2人、患者1人及照顾者1人进行预访谈，根据预访谈结果调整访谈提纲的具体内容。在访谈的前1天研究者提供访谈提纲供访谈对象思考，表明研究者与ICU护士的双角色，拉近与访谈对象之间的距离，介绍访谈内容仅作学术研究之用，匿名收集且保密保存。在进行文本记录分析时若研究者意见不一，由研究团队讨论确定。

2 结果

本研究共访谈了参与CCOS的护士10人（其中访视护士5人、病房护士5人）、参与CCOS的医生7人（其中ICU医生3人、病房医生4人）、管理者6人、患者5人、照顾者3人。按照类别和纳入顺序将其编号，访谈对象一般资料见表1。最终归纳出CCOS访视护士的6个角色：护理实践者、团队联络者、个案管理者、培训提供者、健康教育者、服务提升者。

2.1 护理实践者

所有的访谈对象均提到，护理实践者的角色是最重要的、最为核心的，希望CCOS访视护士具有重症专科护士资质，熟悉危重症护理学的知识和技能，能够完成护理评估并应对突发事件。病房护士3：“访视护士的评估能力要很强，需要评估后结合专业进行分析，提出护理措施，为患者提供最好的护理服务。”患者1：“我希望（访视护士）在病房也能指导我，家属看到我带着管子很害怕，我需要ICU护士的专业帮助。”ICU医生2：“访视护士是能够对转出ICU患者的预后作出自己专业判断的，能够观察到突然的病情变化。”本研究纳入了7类人群进行研究，尽管不同人群对CCOS访视护士的角色认识存在差异，但均认为访视护士需要具备过硬的危重症理论知识和专业技能。管理者1：“访视护士首先是优秀的ICU护士，需要具备CCOS中所需要的护理学专业知识和技能。”

2.2 团队联络者

访视护士的设置能够加强CCOS团队其他成员、患者及家属在患者从ICU到病房期间，治疗、病情变化及早期活动等方面的关注，起到联络团队的作用，促进CCOS团队与患者家庭的沟通。医生希望访视护士能够把医护团队的目标和努力方向传递给每位成员，这样才能更好地促进多方合作。ICU医生2：“访视护士能够始终工作在患者从ICU到病房阶段，跟患者和家属接触最多，能够更好地促进医患交流，医、护、患一心才最好。”管理者希望访视护士能够主动沟通，对可能发生的问题进行预见性沟通。管理者4：“如果护士能够针对患者及家属的疑问及时进行解答，而不是等出现了病情变化后家属对医护不信任了，再进行解答。”家属希望访视护士能够提供信息支持，满足家属与患者沟通的需求。照顾者1：“我们想知道他（患者）在ICU里面的情况，希望在转出病房前就跟他交流。”访视护士对于需要进行呼吸道管理、营养支持或管路管理难度较大的患者及时申请ICU医护团队会诊，动态调整护理措施。管理者1：“目前的工作流程就比较好，通过企业微信平台流程，在线同步患者信息，促进ICU、病房及护理部及时沟通，保证护理质量的连续性、有效性。”

2.3 个案管理者

有管理者和医护人员提到希望访视护士具备个案管理者的角色，能够结合各医疗专业领域，为患者提供系统性照护服务，建立ICU转出患者档案，实现ICU转出患者多对一的管理。管理者1：“我认为访视护士也要做ICU转出患者的个案管理师，个案管理者的角色很重要，对患者来说是疾病管家，对医护人员来说是患者秘书。”访视护士3：“个案管理（角色）跟我们访视（角色）一样，都是ICU护士的进阶版，体现了我们的专科能力，也更好地针对患者进行个体化服务，也有助于护理科研，方便我们追溯患者情况。”

2.4 培训提供者

绝大部分护士和医生都提到希望访视护士是培训提供者，能够起到教育、培训、指导及解答咨询问题的作用。部分病房护士危重症知识储备不足，缺乏护理危重患者的经验，希望得到来自访视护士的知识和技能的培训，实现重症护理资源与技术的共享。病房护士2：“在工作中，我们很少遇到气管切开的患者，遇到一例就比较棘手，不知道如何处理，很希望ICU护士能够提供气道管理技能的教育课程。”病房护士4：“我们科患者中较少进行肠内营养，对一些肠内营养细节，如泵入速度、需不需要加热等问题每次都电话咨询ICU护士。”病房护士5：“虽然我们也有加护病房，但是动脉监测确实用得少，在ICU护士培训后我们知道了如何进行监测和校零。”病房医生3：“我希望访视护士能够指导我们病房的医护人员，像呼吸机的有关知识，我们外科大夫也一知半解。”有访视护士推荐使用工作坊的形式进行培训。访视护士1：“工作坊的形式就很好，前期我们也开展了一些工作坊的活动帮助病房的医护人员进行培训。”

2.5 健康教育者

访视护士和患者方更多期待访视护士的角色中能包括健康教育者角色，鼓励患者进行早期康复、发挥自我管理的能动性，鼓励家属参与康复指导。访视护士4：“很多危重症患者从ICU转出后，好长一段时间都需要家属提供生活护理和一部分康复训练，因此访视护士应该对患者和家属进行健康教育。”访视护士3：“健康教育很重要，健康教育效果会影响患者恢复的效果，能够提高患者自我管理疾病的能力。”患者5：“我在ICU的时候，护士交给我一种很好的锻炼方法，病房的护士教的是另一种，我想再了解了解，现在问访视护士就很好，她就是在ICU照顾我的护士，她了解我的情况，我很相信她。”照顾者3：“希望ICU的护士能指导我们，从ICU出来时患者还带着管子，我们看着都害怕，护士说让活动，我们也不敢动，听ICU护士说患者在ICU已经开始活动了。”

2.6 服务提升者

服务提升不仅体现在制定较为详细的专科计划方面，访视护士还需要提前与接收科室沟通，提供患者目前病情、护理风险点及所实施的护理技术情况，确保所需物品、仪器处于备用状态。管理者2：“跟之前相比，现在比较完备，我们都提前沟通，需要什么设备就从器械科调取，增加了我们工作的安全系数，也让患者满意。”期待访视护士能够实现多学科联动，做到病情变化早识别，提前预警风险，提高危重症护理技术服务的同质化水平。管理者5：“访视护士的设置希望实现多学科合作的服务模式，提高护理人员的危重症护理技能，促进多学科合作。”访视护士1：“实现从ICU到病房的无缝隙连接，为患者提供同质化的服务，提高普通病房护士的重症护理专业知识水平，对ICU护士来说，这也是自身专业性的体现。”访视护士3：“这是我们在做的工作，相信能够提高危重症患者对我们护理工作的满意度。”

3 讨论

3.1 CCOS访视的意义

CCOS作为一种ICU转出患者管理新模式，在降低ICU入院率、改善患者预后等方面发挥重要作用，在ICU和普通病房之间发挥沟通作用[3]。CCOS使ICU护士在危重患者管理中发挥重要作用，国外已有研究表明，在缓解医疗相关设备短缺、改善服务质量、提高患者满意度方面有积极作用[8]。CCOS访视的开展在美国、加拿大及英国主要由护士为团队主导；在澳大利亚和新西兰是重症医生主导，多学科团队参与；在国内由院内建立以ICU护士及临床护理联络员组成的危重症护理专科小组来进行护理实践[3]。本研究由ICU护理组长来实施CCOS访视，做到病情变化早期识别与风险预警，评估患者从ICU转出后是否需要实施重症监护，评估病房护士重症技能掌握程度并进行相关培训，指导并查看护理措施的落实情况及效果等，能够使ICU护士走出ICU，在病房也提供同质化的危重症护理技术服务，在重症专科护理领域充分发挥作用。目前相关研究有限，积极探索符合我国国情的CCOS模式[3]，丰富访视工作的内涵，对CCOS长期、全面发展有重要意义。

3.2 CCOS访视护士具有多重角色

CCOS通过使用早期预警系统，早期识别病情变化的ICU转出患者并进行积极干预[1-3]，能够降低一定的医疗花费[9]。本研究中所有的访谈对象均提到，护理实践者的角色是最重要的、最为核心的角色，访视护士需要具备过硬的危重症理论知识和专业技能，在患者ICU住院阶段、从ICU到病房交接阶段发挥重要作用，由此可见，访谈对象均对访视护士的实践能力十分重视。在CCOS工作中访视护士首先是护理实践者，具有扎实的重症护理知识和技能，在多学科团队中起到联络和协调作用，能够对转出ICU的患者建立健康档案、进行个案管理，能够对病房医护人员进行相关培训，在对患者及家属的健康教育中发挥作用，使患者发挥自我管理能力，鼓励家属参与康复指导。对护理实践能力的关注也能够促进访视护士积极主动地关注护理新进展、新技术，满足患者实际需求，提高访视护士的专业水平。访视护士的设置对ICU护士来说是个人职业能力的提升，同时也促进了围绕患者转出ICU的整个过渡期间服务质量的提升[10]。总而言之，CCOS访视护士并非将所有角色同等重要地汇集于一体，仍需要以护理实践者的角色为核心，其他角色根据患者实际的不同服务内容有所侧重、调整。

3.3 满足多角度的访视护士角色期望须引起关注

本研究借鉴CCOS模式，探讨访视护士在多学科团队中的角色，对参与CCOS的访视护士、病房护士、ICU医生、病房医生、管理者、患者及照顾者7类人群进行研究，避免了单一视角的限制。7类人群对访视护士角色期望越清晰，访视护士的角色行为越容易与CCOS工作的所有相关者相一致，在工作中发挥积极作用。访视护士的6个角色体现了CCOS相关者对于访视护士的工作有具体、实际的要求，需要访视护士侧重不同的工作内容，对访视护士来说既是机遇也是挑战。不同人群对于访视护士的角色理解不同也体现了CCOS发展初期社会民众了解不多，需要引起关注。我国CCOS的发展目前尚不完善[4]，各地可以探索适合我国国情的CCOS访视护士实践模式并进行应用研究，从而推动我国CCOS实践走向完善。本研究中访视护士为兼职角色，尚未设置固定岗位，在当班工作时间内完成访视工作，护理部、医务科定期组织CCOS团队开展交流、反馈，本研究进行阶段仅在一所三级甲等医院的综合ICU开展，ICU的护理组长能够承担访视护士角色，后期纳入其他专科ICU患者或综合ICU转出患者数量增加，将考虑设置访视护士专职角色。

4 小结

本研究探讨了不同人群对CCOS访视护士的角色期待，能够促进丰富CCOS访视护士的工作内涵，推动CCOS的发展和完善。由于目前国内CCOS尚处于初级建设阶段，本研究只探讨了现有情况下参与CCOS访视工作的护士的角色期待，局限性在于仅在一所三级甲等医院用半结构式访谈的方法收集资料，样本量有限，在今后可以考虑扩大样本量开展CCOS访视护士服务现状调查、实践模式及评价体系的相关研究。