国外共享决策中护士角色能力与实践的研究进展

王燕 闫迪 张青月 王小媛 尹健 强万敏

随着医疗技术的快速发展和医学模式的转变，共享决策逐渐成为以患者为中心的医疗服务的关键[1]。它通过评估患者价值观并提供疾病相关循证信息，实现患者赋权[2]，促进其主动参与决策，是一个信息双向互动的过程，兼具个性化和患者主动参与的特点。然而在临床具体实践过程中，由于患者资源获取不足、相关人员缺乏专业知识、护理人员因未被授权而不敢实施等，这些障碍因素使得临床共享决策的开展遇到阻碍[3-4]，患者并未真正在其中获益，决策冲突与决策后悔仍普遍存在。共享决策护士作为共享决策模式中的核心角色，起着医患之间沟通桥梁的关键作用，由其主导的共享决策效果好，能够克服障碍因素有效实施[5]。因此，本文介绍国外共享决策护士定义、角色、核心能力、实践现状及意义，以期为我国共享决策护士的发展、培训和岗位设置提供指导与借鉴。

1 共享决策护士的起源和现状

1.1 共享决策护士的定义

共享决策卫生保健人员一般是临床专业知识丰富的医疗卫生人员，会向患者提供个性化、无导向性决策支持，又被称为决策教练、决策导师、决策顾问、决策教育者、知识经纪人等，通常是专业医疗团队中的护士、社会工作者或其他相关卫生专业人员[6]。共享决策护士的出现最初起源于肿瘤专科领域，由于20世纪70年代中期由“家长式医患关系模式”向“共同决策模式”的转变[7]，患者更加积极地参与到治疗决策中来，更加强调以患者为中心的照护模式，所以肿瘤专科护士越来越多地在患者决策中被需要，开始实施决策支持[8-9]，后逐渐发展为独立的角色。

1.2 共享决策护士的角色

国外共享决策理论模型将共享决策护士置于核心位置[10]，护士作为临床中医患有效沟通的桥梁，同时也是患者治疗护理措施的实施者和健康宣教者，能够更好地理解并传达患者决策意愿和治疗选择倾向，相对于医生，其态度更为客观中立，不会产生决策倾向[11]，成为共享决策的有利实施者。共享决策护士相较于普通护士而言，更加聚焦于患者在就医过程中面临的各种医疗护理方案的抉择，在评估患者个人价值偏好的同时，给出有针对性的、个性的专业信息指导，协助患者权衡利弊，作出满意决策，减轻决策相关焦虑与后悔。共享决策护士在患者治疗决策过程中承担着以下不同角色。

1.2.1 信息给予者

信息给予是护士在临床实践中的重要职责，美国护理学院协会[12]提出的护士核心能力之一就是向患者、家属和社区提供适当的健康信息[13-14]。共享决策护士作为专业领域的专家，在共享决策过程中向患者提供疾病和治疗相关信息，同时兼具患者教育作用。共享决策护士的信息给予与普通护士的健康宣教内涵不同：健康宣教可以帮助患者了解疾病的诊断、治疗以及护理，为患者提供宽泛的信息但缺乏个性化指导，是信息的单向输出，不能起到促进患者积极参与治疗决策的作用；而共享决策护士的工作则主要聚焦于治疗护理的备选方案及其可能的结果上，结合患者的个人价值观和偏好，所提供的信息内容更有针对性，是促进患者参与的信息双向互动的过程。

1.2.2 信息收集与共享者

在共享决策过程中，护士作为临床医患有效沟通的桥梁，在收集患者个人、疾病或其他背景信息以及与治疗偏好相关的信息方面处于有利地位[15]，是共享决策团队中不可或缺的成员。通过与医生交流信息，或与多学科团队进行讨论，分享患者面临的紧迫问题，为治疗决策作出贡献。Muller-Juge等[16]的研究显示，临床医师希望护士在决策过程中更积极地参与。在一项临终决策相关研究中提到，“与医生共享信息是护士的主要角色”[17]。

1.2.3 患者权利维护者

护士是最值得信赖的医疗团队成员[18]，在倡导患者自主权和知情决策权方面处于有利地位。在治疗决策过程中，当患者无法为自己辩护或表达意愿时，护士应充当患者发言人传达患者需求，为患者争取最大利益[19-21]。Lamb等[22]建议加强护士在决策中的作用，以提高患者权利的代表性。当护士认为患者有更好的治疗方案时，或者当患者不同意医生的治疗计划时，他们会代表患者进行权利维护[23]。因此，共享决策护士是患者可靠而坚定的维护者，也是促进患者参与决策的有力践行者。

1.2.4 心理支持者

在共享决策过程中，患者常因为疾病治疗的不确定性而产生心理问题。因此，倾听患者意见和在决策不确定期间提供支持则体现共享决策护士心理支持者角色。例如，允许患者谈论他们生活中重要的事情，并寻找让其在生命终末期生活满意的方法[24]。在临终护理期间，护士在患者和家属是否保留生命支持措施的艰难决定期间为其提供指导和支持[25]。护士还为早期乳腺癌妇女提供情感和心理支持，帮助她们做出理智而满意的选择[26]。

1.3 共享决策护士核心能力

国外学者对共享决策护士核心能力进行了探讨，认为专业能力和风险沟通能力是共享决策护士必备的。专业能力是共享决策护士临床实践的基础，护士需要掌握决策方案相关的各种知识信息，从而帮助患者在各个决策间客观权衡获益与风险，这种专业知识和能力更加聚焦且精确。风险沟通能力是指共享决策护士通过沟通交流评估患者价值偏好，并与其讨论决策方案的不确定性，是一种利弊权衡，而不是单纯的信息输出，能够帮助患者形成客观的风险感知，和对医疗结果更合理的预期[27]。Tariman教授等[28]构建的共享决策护士核心能力量表，包括4个部分，即护士对共享决策的知识掌握（理解自身角色和目标等）、态度认知（认识重要性和意义等）、沟通技能（患者教育和权利维护等）和适应性（根据情况调整措施），共20项条目。Légaré教授的共享决策核心能力模型包括倾听技能、语言技能、非语言技能、文化和年龄适应性、态度技能6个方面，并强调共享决策人员必须掌握卫生相关知识，能够评估患者的知识水平，必要时将其翻译成通俗易懂的语言[27]。上述研究均表明，应将核心能力作为开发和制定共享决策培训计划的依据，以提高共享决策护士的专业知识水平和临床实践质量。

1.4 共享决策护士实践现状

1.4.1 主要实践领域

国外较早开展由共享决策护士主导的共享决策相关研究。肿瘤专科领域较为广泛，共享决策护士为晚期癌症患者及家庭提供姑息照护共享决策，基于患者价值观和关注点早期进行临终关怀和预立医疗照护计划的讨论，以提高临终期的照护水平和生活质量[29-30]；在乳腺癌人群中，共享决策护士结合患者价值观和偏好向患者提供信息，协助早期乳腺癌患者进行手术方案决策，如决定是否保乳、选择自体或假体等[31-33]；为乳腺癌家族史中携带易感基因的人群提供预防方案决策，为BRCA1/2基因突变但未被诊断为乳腺癌的人群制定个性化预防方案，如加强乳腺癌筛查，或选择预防性乳腺切除手术[34]；针对患癌孕妇，由共享决策护士协助其进行癌症治疗、终止妊娠、早产或剖宫产的决策[35]；为局限性低风险前列腺癌患者提供不同治疗方案相对生存率、不良反应和成本等方面的比较，从而帮助其进行决策等[36]。在其他专科领域，共享决策护士为患有1型糖尿病的青少年及其父母提供治疗方案决策参考以决定胰岛素的给药方式，如每日多次注射或胰岛素泵治疗[37]；为多发性硬化症患者提供多种免疫治疗方案的共享决策[38]；为23～24周胎龄极早产儿的父母提供强化或姑息治疗的共享决策等[39]。

1.4.2 工作模式

共享决策护士在不同的医疗保健环境中与个人、家庭或人群建立关系并开展工作[40]。国外研究中，其主要工作模式包括：①面对面决策咨询，患者入院后，由共享决策护士分发决策指南或共享决策材料，并在1周内预约个性化面对面决策咨询[41]，此次咨询安排在与医生的术前谈话之前，咨询后会将相关信息转介给患者的主管医生，使患者提前掌握决策相关信息、主管医生了解患者决策偏好；②由护士主导的术前团体化决策教育，几位患者共同接受术前决策教育，并相互交流、进行提问；③也有相关研究开展了以家庭为单位的面对面会诊咨询，在必要时由护士将患者感受传达给家属并评估家属的关爱能力，以利于其作出共同决策[42]。另外还有基于电话或网络的决策咨询等[43]。此外，共享决策护士也可在门诊进行实践：日本已在指定的癌症专科医院为癌症患者及其家庭建立了咨询和支持中心，并由共享决策护士提供决策支持服务[44]。

1.4.3 职责内容

结合共享决策流程，可将共享决策护士主要职责内容归为4项[28]。①评估患者个人情况，明确决策问题和阶段以及决策紧迫性，如询问患者面临什么决策、何时需要作出选择、是否倾向于某种选择，并分析其对决策的不确定性。②提供治疗方案相关信息，向患者介绍每个选择的益处、危害或不良反应、风险发生概率，科学地对不确定性进行评估。③协助价值澄清，讨论可行性，帮助患者明确每个选择的益处和不良反应以及这些因素对患者的重要程度[8]（可采用替代经验、价值匹配、平衡量表等方法），与患者或家属一同分析所选方案的可行性。强调知情价值观与选择自我效能感在决策过程中的重要性[9，28，45]。④信息转介与共享。在共享决策后，护士应将患者和家属对于信息的理解和接受情况转告医生，描述其中对于患者重要的内容，并结合患者价值观和偏好与医生共同分析方案的可行性[30]。

1.5 共享决策护士实践意义

随着社会经济和医疗技术的不断发展，疾病的治疗手段和方案趋于多样化，许多治疗方案和健康决策没有绝对的“最佳选择”，而取决于患者的个人倾向[46]。由共享决策护士主导的共享决策过程是医生咨询的有效预备而非替代，在此过程中共享决策护士不会仅凭患者主观意愿给出决策建议，而是通过客观的信息支持让患者获得正确的风险感知，以及对医疗结局更加现实的期望，从而作出与价值观相符的决策，提高决策质量[47]。多项研究表明，由共享决策护士主导的共享决策过程效果良好，患者疾病知识水平提高了；与健康教育等常规护理相比，能够使患者对治疗方案形成更合理的预期，对所做选择更加明晰，减少患者决策冲突，提高决策满意度，减轻远期焦虑、抑郁症状等[48]。Stacey等[49]的研究显示，与常规健康教育或单独使用共享决策工具相比，由共享决策护士主导的共享决策过程能够帮助患者节约平均医疗费用，包括门诊、住院、手术、检查等诊疗费，成本效益更佳，在临床实施更划算。此外，共享决策使护士更主动地参与到患者的整体护理和医疗中来，能够提高共享决策护士在工作中的热情和积极性，使其在帮助患者的同时达到自我价值的实现，有利于加强职业认同感，塑造积极的职业价值观。

2 国内共享决策护士发展现状及建议

国内目前已有研究对共享决策进行了尝试，构建了肝癌治疗的共享决策方案[50]和乳房再造手术共享决策方案[5]等，但实施过程阻碍重重，实施质量参差不齐、难以量化衡量。尽管在上述方案实施中护士均承担重要作用，但国内尚未见共享决策护士角色及岗位的提出，使得患者参与医疗护理决策的现状仍不乐观[51]。因此，共享决策要真正融入临床实践中，必须要考虑人员和系统的双重因素[52]。一方面基于核心能力开展相关培训，使护士认识到共享决策的重要意义，提升个人知识水平和能力，夯实专业基础，促进共享决策的高质量、同质化实施；另一方面应设立共享决策护士岗位，从机构层面支持共享决策护士工作的开展。尽管就国内目前的医疗环境和人力设置而言，推广发展这样的专职岗位是存在困难的，还是可以尝试由专科护士或高级实践护士担任共享决策护士，或将其作为专科护士的一个发展方向，逐步完善共享决策岗位职能并计入绩效指标，促进共享决策工作真正在临床实践中高效落实开展，以保障患者的知情权、选择权，改善患者健康结局，提升就医体验。

3 小结

在国内医疗环境下，护士是提供共享决策的较佳人选。共享决策护士通过为患者提供有针对性、客观中立的共享决策支持，帮助患者明晰偏好，建立正确的风险感知，作出符合价值观的决策，减少决策后悔并改善健康结局。目前国内共享决策护士角色及岗位设置的缺失，导致共享决策在实施过程中阻碍重重，实施质量参差不齐。可借鉴国外共享决策护士角色及实践经验，对护士开展相关培训并逐步设立岗位，完善岗位职责，促进共享决策工作真正在临床实践中落到实处，做到以患者为中心的照护，不断提升医疗服务质量，推动共享决策在我国医疗环境中的发展。