脊柱后路手术患者术中获得性压力性损伤风险评估和预防的研究进展

袁真 连泽荣 吴莹 曾玉

术中获得性压力性损伤（Intraoperation-Acquired Pressure Injury，IAPI）是发生在手术过程中的局部皮肤组织损伤，常见于术后1～3天，是脊柱后路手术常见并发症之一[1]。有研究表明，脊柱后路手术患者IAPI发生率超过20%[2]。虽然IAPI越来越受到重视，但是在临床实际中仍然高发。IAPI一旦发生，不仅增加患者的身体、心理负担，延长患者住院时间，降低生活质量，而且会加重患者的经济负担，增加医疗成本。Padula等[3]的研究显示，发生压力性损伤的患者平均治疗费用比未发生压力性损伤的患者高8.32%。因此，明确IAPI风险评估和预防现状对提高护理质量和保障患者安全具有重要意义。本文对脊柱后路手术患者IAPI的发生现况、发生原因、风险因素评估、预防措施及其改进策略进行综述，旨在为医务人员尽早发现IAPI、及时制定有针对性的干预措施提供依据。

1 脊柱后路手术特征及IAPI的发生现况

多项研究表明，脊柱后路手术患者IAPI发生率高且不同部位损伤发生率不尽相同。Sherman等[4]的研究中发现，脊柱后路手术患者IAPI发生率为17.6%。胡娟娟等[5]对2 605名高危压力性损伤手术患者进行术后72 h的追踪观察，发现脊柱后路手术的患者IAPI发生率在所有手术类型中居于第一位。Lin等[6]对209名脊柱手术俯卧位患者的分析结果显示，IAPI发生率为23%。脊柱后路手术体位以俯卧位为主，俯卧位受压部位较其他体位多，常好发于颜面部、生殖器官（女性乳房、男性睾丸）、髂嵴、膝部、足尖等部位，但每个部位的发生率报道不一。Bithal等[7]的一项回顾性研究发现，面部是最常受影响的区域。Suh等[8]对667名行脊柱后路俯卧位手术患者的研究得出，面部和腹股沟区是损伤最严重的部位（均为28.6%），其他部位按损伤发生率排序，为胸部（24.5%）、髂前上棘（6.1%）、腹部（6.1%）、手臂（4.1%）和股骨（2.1%）。Yang等[9]的研究发现，胸部压力性损伤占总数的25.3%，髂嵴部位的损伤发生率为17.6%。姚典业等[10]对80名患者的研究也表明，患者胸部压力性损伤发生率最高（16.2%），其次为髂前区（11.25%）、颜面部（10%）。因此，要重视脊柱后路手术患者IAPI，针对高发部位加强预防，优化护理措施，减少其发生。

2 脊柱后路手术患者IAPI的发生原因

引起脊柱后路手术患者发生IAPI的常见因素有手术体位、手术时长、年龄、术中皮肤温度变化、血氧指标变化、脊髓损伤、脊柱畸形等[3，6，11]。Yadav等[12]对40名手术患者进行前瞻性研究证实，俯卧位可增加胸廓压力，降低心脏指数，影响动脉充盈，致左心室顺应性降低，心脏射血量减少，身体周围部位充血量相应减少。因此，用时少的手术也易引起局部组织的压力性损伤。张诗怡等[13]对99名择期脊柱外科手术患者进行横断面调查研究发现，术中核心温度升高可致IAPI的发生风险增加7.186倍（95%CI：1.587～32.548）。张敏等[14]的研究中得出经皮氧分压变异率（TcPO2CV）和氧分压是压力性损伤高危患者发生的独立危险因素。李增勇等[15]对10名脊椎损伤手术患者压力性损伤易患部位分别加压并监测血氧参数发现，血氧参数的数值变化与压力性损伤的发生有着密切联系，压力使血氧饱和度降低，造成细胞缺血、缺氧。有研究指出，脊柱损伤伴脊髓损伤也是IAPI发生的独立危险因素[6]。这是因为脊髓损伤后血管床张力丧失，影响氧气以及营养物质向损伤组织的输送，进一步增加压力性损伤发生的风险[16]。脊柱畸形患者在手术过程中因手术需要会发生躯干移位，而术中体位移动又会导致IAPI的发生风险增加0.57倍[17]。因此，要针对压力性损伤发生的危险因素及时干预，降低IAPI的发生率。

3 脊柱后路手术患者IAPI的风险因素评估

3.1 评估工具

3.1.1 3 S手术患者压力性损伤高危因素评估表

该评估表于2015年由国内学者高兴莲等[18]编制，共包含9个条目，即术前评估4个条目，术中评估5个条目。通过在不同阶段识别高危因素，帮助医务人员及时采取有针对性的措施以预防压力性损伤，有效保证了手术期评估的连续性。该评估表采取Likert 4级评分，总分为9～36分，得分越高，患者发生IAPI的风险就越大。内容效度指数为0.92，Cronbach’sα系数为0.71。该量表条目简单易懂，评估耗时短，信度和效度较好。但是作为一个单维度量表，评估内容不全面，忽略了麻醉方式、医疗器械等因素对IAPI的影响。

3.1.2 术中获得性压力性损伤危险因素评估量表

该评估量表于2021年由高兴莲等[19]编制，共2个维度，37个条目，包含麻醉分级、体质量指数、受压部位等10个危险因素。该量表的Cronbach’sα系数为0.648，折半信度系数为0.705，内容效度指数为0.989，说明信度和效度较高。相对于3S手术患者压力性损伤高危因素评估表，增加了麻醉、力学的改变、器械相关性压力性损伤等因素，并将有糖尿病这项条目直接列为分值的最高分（4分），覆盖的风险因素更加全面。但是其并未把术后受压部位的皮肤评估纳入计分中，可能是因为考虑到部分术式的患者在手术结束后体位会发生变化。

3.1.3 Munro压力性损伤风险评估表（Munro Pressure Ulcer Risk Assessment Scale）

该评估表于2010年由美国学者Munro[20]编制，包含术前、术中、术后3个分量表，Cronbach’sα系数为0.841，可用于评估患者整个围手术期发生压力性损伤的风险。2018年，童莉莉[21]对其进行了汉化，汉化后的评估表也包含术前、术中、术后3个分量表，Cronbach’sα系数分别是0.636、0.738、0.735。该量表虽然实现了整个围手术期压力性损伤无缝式链接的动态评估，但是由于量表条目多，评估过程耗时长，易导致填表依从性不佳。另外，该评估表应用于术前评估时信度较差，预测能力较低[22]。在术前评估部分有待优化和改进。徐萍等[23]将该评估表应用于脊椎肿瘤患者中，结果发现预测效果一般，其可信度尚待验证。

3.1.4 其他评估工具

此外，常见的关于评估IAPI的量表还有Scott触发点（Scott Triggers）评估量表[24]、Lopes等[25]研制的手术体位相关性压力性损伤风险评估量表（The Risk Assessment Scale for the Development of Injuries due to Surgical Positioning，ELPO）、陈文芳等[26]编制的手术获得性压力性损伤风险评估量表等。

3.2 客观指标评估

随着医疗技术的不断发展，越来越多的技术被应用于压力性损伤的预测。虽然量表可以预估IAPI发生风险的高低，但是主观性较强，因此有研究者在量表评估的基础上结合客观指标判断压力性损伤的发生风险。姜丽萍等[27]在Braden压力性损伤风险评估量表的基础上，利用近红外光谱评估人体压力性损伤易发组织的氧饱和度（rSO2），研究发现联合诊断能有效提高压力性损伤的预测率。张敏等[14]对186名急诊留观室的患者使用经皮氧分压（TcPO2）/经皮二氧化碳分压（TcPCO2）监测仪监测TcPO2/TcPCO2数值的变化，结果得出该指标能有效反映局部血流动力学的变化，有助于压力性损伤的发生预警。此外，表皮下水分测量能有效预测压力性损伤的发生[28]。2019版《压力性损伤的预防和治疗：临床实践指南》中也指出，可以考虑使用表皮下水分／水肿测量装置检测作为常规临床皮肤评估的辅助手段[29]，但是在我国鲜有报道，有待研究。目前关于利用客观指标对压力性损伤进行预测的研究比较少，且研究对象不一，需要大型前瞻性队列研究或随机对照试验来评估其在实际中的应用效果。在评估其疗效时，也应考虑进行监测装置的成本效益分析。在临床实践中，实施设备作为预防方案的一部分时，评估成本很重要。

4 脊柱后路手术患者IAPI的预防和改进措施

4.1 压力的再分配

降低、分配术中受压部位皮肤的压力，增加接触面积是当前预防IAPI的主要方法。故预防措施主要集中在体位护理、增加支撑面、局部皮肤保护等方面。脊柱后路手术体位以俯卧位为主，尤其是需要全身麻醉的患者，考虑到手术视野的暴露、麻醉因素等，需要手术医生、麻醉医生、护理人员三方共同参与，在体位摆放过程中避免托、拉、推、拽，同时熟悉体位变动带来的生理变化。在术中应动态观察患者病情，适当活动患者受压部位（如头部）以减少持续受压。在支撑面的选择上，指南提出，对于有压力性损伤风险的高危人群，建议使用作用性和反应性减压床垫[29]。但是床垫类型繁多，使用效果还存在较大争议。在皮肤保护方面，指南推荐使用预防性敷料[29]。Yoshimura等[30]发现，使用柔软的硅胶多层泡沫敷料可以有效降低压力性损伤的发生率。目前，临床上采取的预防措施多种多样，研究得出的结果也不一，因此还需要多中心、大样本、前瞻性的研究进行验证。

4.2 多学科团队压力性损伤培训学习

指南明确提出，要对不同学科的医护人员进行持续压力性损伤方面的培训[31]。压力性损伤的预防是各学科共同努力的结果，不同学科人员之间要及时沟通，准确掌握患者病情动态变化。张诗怡等[32]组建了由护理部、手术室、手术总监部组成的三阶梯管理的多学科团队，并对656名脊柱后路手术患者实施多学科诊疗管理。结果显示，与对照组相比，观察组IAPI的发生率明显降低。由于IAPI的发生危险因素不仅与术中因素有关，还与术前、术后因素息息相关，根据2018年国家卫生健康委员会下发的《关于进一步加强患者安全管理工作的通知》[33]的要求，要加强对患者进行压力性损伤的教育，鼓励患者及其家属主动参与到IAPI的安全管理中，增强防范意识，帮助医护人员准确判断，以便达成共同的目标。因此，如何有效提高患者参与感也是未来需要研究的方向之一。

4.3 循证护理

在临床上，大多数护理工作者基于经验进行护理，对一些不再推荐的治疗、预防方法缺乏系统性和科学性的认知，容易造成护士错误的选择与运用。如2014版压力性损伤指南指出对于压力性损伤不推荐常规使用生物敷料，而2019版指南建议可以考虑将胶原敷料应用于难愈合的压力性损伤[34]。循证护理是将护理研究与临床实践相结合，以科学为基础进行决策的一种行为方式，帮助护理人员采用评判性思维开展临床工作，用科学的方式解决临床问题。余琼等[35]对90名脊柱手术患者实施循证护理，包括成立循证小组，寻找证据支持等一系列措施，结果发现观察组患者IAPI发生率和皮肤损伤严重程度远远低于对照组。龚艳等[36]同样提出在临床中要按照循证护理的原则评价、应用证据，以便在工作中全面、合理、充分利用临床资源，提高在预防工作中护理的实践性、可行性，最终为解决临床问题服务。

5 小结

尽管有多种因素与IAPI有关，但仍然缺乏关于脊柱后路手术的证据。目前缺乏针对脊柱手术患者编制的量表，引进的国外量表尚需要文化调适和进一步的信度和效度检验以验证其适用性。而且部分量表没有进行特异性、敏感性、阳性预测率等指标的检验，权威性需要进一步的证实。因此，当前要根据脊柱后路手术的特异性及其相关危险因素研制针对脊柱后路手术患者的专用量表，同时评价客观指标在脊柱后路手术患者中的评估效果，将量表与客观指标结合，从术前、术中、术后形成一个闭环式的评估体系，提高评估精准率，及时发现IAPI高危人群，尽早干预，以促进医疗护理质量的提升。