后路可视化环锯椎板间成形术在老年性腰椎间盘髓核重度脱垂中的应用效果

彭伟军，叶 强，刘东民

宁都县中医院骨二科，江西赣州 342800

腰椎间盘突出症是骨科常见疾病，是导致患者腰腿痛甚至残疾的主要原因。随着老年腰椎间盘突出症患者年龄增高，腰椎间盘往往呈退行性改变，纤维化部分破裂或全部破裂，单独或(和)髓核、软骨终板不断突出外侧，对周围神经或神经根产生刺激或压迫，导致腰腿痛[1-2]。因此，髓核突出是腰椎间盘突出症的主要原因，但髓核脱垂是腰椎间盘突出症最严重的疾病类型，是指髓核组织脱出并游离在椎管内[3]。因脱垂的髓核组织无法自行吸收，通常需要采用外科手术取出。近年来，经皮椎间孔镜髓核摘除术逐渐替代椎间开窗、全椎板切除术等传统术式，可明显减轻手术创伤，且对神经组织干扰少[4]。但由于老年患者身体机能逐渐减退，且重度脱垂髓核组织完整摘除较为困难，因此需要临床探索一种更为合理、有效的术式。经椎板间入路是近年来新型开展的微创技术，在术前定位下进行，内镜可直接抵达髓核头端位置，可有效减轻髓核取出难度[5]。本研究探讨后路可视化环锯椎板间成形术在老年性腰椎间盘髓核重度脱垂中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 将2021年1月至2022年3月本院收治的64例老年性腰椎间盘髓核重度脱垂患者分为两组。观察组32例，其中男18例，女14例；年龄65～82岁，平均(72.78±2.19)岁；病程2～8年，平均(4.96±1.81)年；中央型突出13例，后内侧突出19例；突出节段：L4～L515例，L5～S117例。对照组32例，其中男19例，女13例；年龄65～83岁，平均(73.10±2.24)岁；病程2～8年，平均(5.01±1.85)年；中央型突出12例，后内侧突出20例；突出节段：L4～L514例，L5～S518例。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，均衡可比。本研究经本院医学伦理委员会批准。所有患者知情研究情况，并签署同意书。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：(1)伴不同程度的下腰痛、一侧下肢放射性疼痛，经CT、MRI诊断为髓核重度脱垂；(2)年龄≥65岁；(3)经3个月的标准保守治疗无效。排除标准：(1)复发性或多节段腰椎间盘突出；(2)伴腰椎不稳、腰椎滑脱、腰椎管狭窄、黄韧带钙化及椎间盘钙化；(3)髂嵴过高，无法从后路进行手术；(4)身体无法耐受手术。

1.3方法 观察组采用后路可视化环锯椎板间成形术治疗，全身麻醉，取俯卧位，透视下确定L4～L5、L5～S1间隙，体表划线标记。于患侧棘突旁开2 cm切口，置入穿刺针，透视下确定穿刺针位于椎板内侧缘，18G穿刺针垂直进针至穿透黄韧带。切开皮肤1 cm，逐级扩张软组织，建立工作通道，保障可视化环锯系统工作套筒安置良好，置入内窥镜，清除软组织，同时止血，充分暴露患侧关节突及上下椎板，根据脱出髓核位置，移动环锯系统，酌情咬除残余椎板，扩大椎板间隙，或运用可视化环锯系统扩大椎板间隙，咬除肥厚黄韧带，适当修剪减压范围。摘除脱垂髓核，明确纤维环破口进行射频消融及止血。在硬膜囊搏动较好、神经根松弛，患肢轻松后，可缝合切口。

对照组采用椎间孔成形术治疗，局部麻醉，取俯卧位，腹部悬空，于棘突标记正中线，术侧髂嵴上缘线。通过C型臂X线机透视并标记椎间隙中央水平线。于正中线患侧旁开12～14 cm作平行线，并在透视下于椎间隙倾斜向标记侧位线，两线交点作为进针点。穿刺局部，18G穿刺针于皮肤呈25°～30°穿刺进针，在透视下边进针边调整方向和角度，穿刺至椎间盘中央。注射碘海醇行椎间盘造影，插入导丝并取出穿刺针，再次局部麻醉，以导丝为中心做7 cm左右纵形切口，置入铅笔头扩张管逐级扩张，置入工作通道。以椎间孔径系统清除凝血块并电凝止血。髓核钳取出突出髓核组织，适当清除周围粘连的瘢痕组织，烧灼成形纤维化，控制周围出血。术后检查恢复良好后结束手术。两组患者术后经抗感染、脱水剂等治疗，遵医嘱佩戴护腰并下床活动，出院后避免持重物。

1.4观察指标 (1)手术参数：包括手术时间、术中透视次数、切口长度、出血量、卧床时间及住院时间。(2)腰椎功能及疼痛：于术前、术后6个月与12个月分别采用Oswestry功能障碍指数(ODI)[6]、视觉模拟法(VAS)评分分别评价。共有10项标准，ODI指数总分为50分，考虑调查为老年患者，排除性功能项，即总分为45分，评分越高提示功能障碍越明显；VAS评分总分10分，评分越高提示疼痛程度越大。(3)临床效果：于术后12个月，采用改良MacNad进行效果评价[7]。优：腰腿疼痛消失，活动未受限；良：偶尔出现腰腿痛，正常生活受到影响；可：腰椎功能改善，但存在间歇性疼痛，需改善工作及生活方式；差：症状未改善，需进一步治疗。(4)并发症：观察患者术后神经根损伤、椎间隙感染、椎管内血肿等并发症发生情况。

2 结 果

2.1两组手术效果比较 术后12个月门诊复查或随访时，两组患者手术优良率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术效果比较[n(%)]

2.2两组手术参数比较 观察组手术时间、透视次数及卧床时间均少于或短于对照组(P<0.05)，两组其他参数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者手术参数比较

2.3两组手术前后腰椎功能及疼痛比较 两组术前腰椎功能、腰腿疼痛比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后6、12个月两组ODI指数、VAS评分均低于术前(P<0.05)，但观察组与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组手术前后腰椎功能及疼痛比较

2.4两组并发症发生情况比较 两组术后未发生椎间隙感染、神经根损伤、脑脊液漏等严重并发症，两组总并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组手术并发症发生情况比较

3 讨 论

腰椎间盘突出症是骨科常见疾病，其中L4～L5、L5～S1椎间盘活动幅度大，承受压力较其他椎间盘更大，而且L4～L5、L5～S1椎间盘后纵韧带宽度仅为上部宽度的1/2，极易发生髓核脱出及脱垂[8]，尤其重度髓核脱垂患者，外科手术是其首选方法。自1987年经皮内镜术首次用于腰椎间盘突出症后，其治疗优势已受到诸多学者的研究及肯定[9-10]。加之，近年来经皮内镜术不断发展及完善，经椎间孔入路脊柱内窥镜系统出现，明显促进内镜技术发展，其具备的创伤小、出血少、视野清晰、并发症少等优势已得到认可[11]。但对部分髂嵴偏高的L5～S1段腰椎间盘突出症患者，经椎间孔间隙入路，解剖变异，明显增加了椎间孔穿刺难度。对于髓核重度脱出患者，椎间孔间隙限制了手术操作空间，增加了髓核取出难度，需要反复扩大椎间孔间隙，会延长手术时间[12]。经椎板间后入路内镜手术主要通过后方入路经过L5～S1椎板间隙，可轻易透过手术靶点，不需要将椎间孔骨质进行磨除，术中也可轻易处理腰椎侧隐窝狭窄、关节突囊肿、黄韧带肥厚等病症[13]。

本研究中，两组患者术后12个月门诊复查或随访结果显示，两组手术优良率、术中出血量、住院时间、ODI指数、VAS评分及总并发症发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，表明经椎间孔入路及后路可视化环锯椎板间成形术治疗老年性腰椎间盘髓核重度脱垂均有一定效果；但结果发现，观察组手术时间、透视次数及卧床时间均低于对照组(P<0.05)。说明与经皮椎间孔成形术相比，后路可视化环锯椎板间成形术可相应缩短患者手术操作时间，减少术前及术后透视次数，并缩短了患者术后卧床时间。YIN等[14]研究指出，经椎间孔入路和椎板后方入路是解决腰椎间盘突出症关键方法，且两种手术治疗效果差异不明显。WANG等[15]对L5～S1腰椎间盘突出症患者分别采用经椎间孔与椎板间入路切除术后，获得的成本效用相当，表明了椎板间入路手术的可行性及有效性。付朝华等[16]研究椎板间入路可作为治疗L5～S1椎间盘突出症安全有效的方法。李涛等[17]研究指出，与椎间孔入路比较，椎板间入路可减少患者术中透视次数，缩短手术时间，结果与本研究结论一致，表明对重度髓核脱垂患者，采用椎板间入路更具应用优势，尤其适用于无法耐受长时间手术、麻醉的老年患者。分析原因为经椎间孔入路术对髂嵴过高、L5横突肥大、关节突关节增生的患者，会影响穿刺路径，术中为了顺利穿刺，需反复透视观察，故会增加透视次数，延长手术时间。椎板间入路术中透视次数少，只需脊柱外科医师熟悉神经根、椎间盘等解剖层次，掌握熟练的镜下操作技巧，可缩短手术时间；而且经椎板间隙进入椎管，工作通路活动空间大，向上或向下移动摘除游离髓核较容易[18]。另外，术中采用可视化环锯成形系统辅助治疗，手术医师能在可视下操作，靶向性高，通过外保护通道的遮挡，安全性高，并能连续、快速磨除骨质，明显增加骨性减压的效果[19]。

本研究结果表明，相较于椎间孔入路，后路可视化环锯椎板间成形术可避免髂嵴阻挡，定位准确、穿刺迅速，手术时间缩短，并能减少注重放射线的暴露风险，适用于老年性腰椎间盘髓核重度脱垂患者。但对中央型突出患者，椎板间成形术处理有一定难度，术中可通过神经根腋部进入，或增加工作管道内倾角，抵达至椎管中央摘除突出髓核[20]。但对外侧型腰椎间盘突出症，椎板间成形术无法实施，故需要临床医师掌握椎板间成形术的适应证及禁忌证。因椎板间成形术操作多在椎管内操作，故旋转工作通道或摘除脱垂髓核组织时，可能会影响神经结构，故术中需要避免硬脊膜撕裂、神经根损伤等风险，本研究未出现硬脊膜撕裂、神经根损伤，明显规避了术中风险。另外，使用可视化环锯时，需将骨面软组织清理干净，仔细分辨椎板下缘、关节突内侧缘与黄韧带的分界线；术中根据突出类型，选择合适的锯骨位置；对老年患者而言，普遍存在骨质疏松，此时术中操作时注意向前推进环锯的力量不宜过大，避免术中突破骨质诱发椎管损伤。

综上所述，与椎间孔成形术相比，后路可视化环锯椎板间成形术治疗老年性腰椎间盘髓核重度脱垂患者的临床效果相近，但对于老年患者而言，椎板间成形术时间短、术中放射线照射次数少，更适用于老年重度游离脱出患者。