良性阵发性位置性眩晕53例误诊分析及文献复习

高增杰，宋 红，覃 裕

眩晕是临床常见症状，发病机制复杂，误诊率极高，一般仅依据眩晕这一症状无法确诊某一种疾病[1]。良性阵发性位置性眩晕(benign positional paroxysmal vertigo， BPPV)又称耳石症，是临床上眩晕急性发作的常见原因[2]。此类患者常就诊于神经内科、急诊科、骨科和康复科等，临床误诊率较高[3]。2018年7月—2021年8月我院共收治BPPV 500例，其中误诊为颈源性眩晕53例。本文回顾性分析误诊病例临床资料，以提高临床医生对该病的认识，减少误诊的发生。

1 临床资料

1.1一般资料 本组53例，男15例，女38例；年龄(53±6.3)岁；体质量指数(22.4±2.3)kg/m2。病程<3 d 32例，≥3 d 21例，平均病程4 d；发病次数2次21例，2次以上32例；53例均合并颈椎病，49例合并高脂血症，9例合并高尿酸血症。

1.2临床表现 53例均存在一定程度颈部疼痛，视觉模拟评分法评分1或2分；皆出现眩晕，且眩晕随体位改变而变化；50例眩晕发作时存在心悸，天旋地转、感觉不适，每次发作不超过1 min；13例存在恶心和呕吐症状；5例存在失眠现象；3例存在耳鸣。53例Dix-Hallpike或Roll试验阳性。

1.3医技检查 53例血常规检查均正常，血生化检查低钾2例(3.2和3.1 mmol/L)。心电图检查示53例均为窦性心律，无ST段改变，其中出现窦性心动过速11例。头颅MRI或CT检查提示陈旧性腔隙性脑梗死16例；颈部X线检查示53例均出现颈椎退行性改变；颈部血管B超检查示单侧颈动脉纤细6例；经颅多普勒超声检查示椎-基底动脉血流加速13例。

1.5确诊及治疗 53例入我院后门诊骨科医师按椎动脉颈椎病和颈源性眩晕治疗后效果不满意，症状反复出现，遂请多学科医师会诊。后根据患者症状、体征及影像学检查结果等综合分析并结合相关诊断标准[4]诊断为BPPV，其中后半规管型BPPV 48 例。53例确诊后均给予手法复位治疗，后半规管型BPPV采用改良Epley手法复位，外半规管BPPV采用Barbecue手法复位。患者复位治疗后，保持头部正直位，睡觉时采用平卧位，治疗期间避免剧烈运动[5]。复位3 d后如发现复位失败则重新进行复位。53例手法复位后均给予盐酸倍他司汀片(上海信谊药厂有限公司，国药准字H31022080)和盐酸氟桂利嗪胶囊(西安杨森制药有限公司，国药准字H10930003)口服治疗3 d，以巩固治疗效果。治疗1周后，53例均症状缓解。1个月后电话随访，53例均未出现病情反复，治疗效果优41例，良12例，优良率为100%。随访3个月，53例皆无复发。

2 讨论

2.1疾病概述 BPPV是临床常见病，具有发病急、症状重和预后好的特点[2]。该病发病机制是患者内耳液体和耳石之间出现比重差异，耳石因体位改变脱离耳蜗，破坏内耳平衡，引发眩晕[6]，耳石复位是治疗的关键。该病多数发作时间短，症状较重。根据临床指南，BPPV患者多数可通过手法复位使耳石复位从而得到治愈，只有少数顽固性病例需要进行破坏性治疗或手术[3]。部分骨科医师因为缺乏对该病的认识和了解，主观认为是颈椎病或者椎动脉痉挛诱发眩晕。颈源性眩晕进行复位治疗无效，但BPPV需要耳石复位才能治愈。由于BPPV患者发病时会有严重不适和恐慌感，发病后往往能及时就医寻求治疗。然而，由于人们对该病认识较少，主动前往耳鼻喉科就诊者比例较低。本组53例无一例选择耳鼻喉科就诊。

2.2诊断及鉴别诊断 BPPV诊断标准：存在因头位和体位改变引发的短暂性眩晕，发作时存在心悸或合并恶心、呕吐，天旋地转、感觉不适，每次发作不超过1 min。临床上BPPV需要与颈源性眩晕相鉴别。因多数BPPV患者同时合并颈部不适或随体位改变诱发眩晕，导致部分接诊医师考虑颈源性眩晕，按照椎动脉型颈椎病进行治疗。椎动脉型颈椎病经复位治疗无效，而BPPV经复位治疗后一般预后良好。颈椎病为退行性疾病，治疗后容易复发；而BPPV为阵发性病变，经治疗后症状改善彻底，预后良好。颈源性眩晕是Bartschi Rocharx根据眩晕与交感神经的关系提出的，认为其与颈椎退变有关，骨赘和颈椎周围软组织发生炎症及压迫刺激，本体感受器及伤害感受器将异常信号传入前庭系统，中枢神经对前庭和视觉信号分析错误，空间定位异常，从而产生眩晕[7]。既往有文献报道，椎间盘突出、骨质增生以及颈部活动可使椎动脉受到挤压，椎-基底动脉短暂供血不足，前庭神经元、轴突和毛细胞对缺血做出急性反应，瞬时异位放电导致耳鸣和眩晕[8-9]。SHENDE等[8]在影像学设备下观察到颈动脉、椎-基底动脉血流状况与颈椎旋转活动具有相关性。另有学者发现，超过90%的门诊就诊眩晕患者伴有颈椎病[10]。随着研究的不断深入及治疗指南的不断更新，部分学者对颈源性眩晕是否真正存在产生较大争论，有学者甚至完全否认颈源性眩晕的存在[11-14]。还有学者通过研究和对比追踪文献，发现颈源性眩晕与BPPV、Meniere综合征、前庭性眩晕存在较多重叠，部分颈源性眩晕患者可能是BPPV和前庭性眩晕的变异类型[15]。然而，部分骨科、康复科和中医科医生的临床观察则支持可能存在颈源性眩晕[16-17]。有骨科学者发现了一些颈椎损伤和退变与眩晕存在相关性的重要线索[17]，但目前颈源性眩晕尚未形成有较强循证医学证据的临床指南和共识。鉴于人体的复杂性和医学的复杂性，尽管有指南和部分学者主张废除“颈源性眩晕”之说，临床上仍不能排除颈椎椎动脉卡压或痉挛造成眩晕的可能性。虽然BPPV相关指南和学说现已经站稳脚跟，但骨科领域有关此类患者颈椎减压融合手术和椎间盘摘除术后眩晕症状消失或改善的文献大量存在[8,18-20]。另外，患者骨性结构异常被认为与眩晕存在一定的联系[21]。有研究发现后循环动脉系统损伤、血流动力学异常和血管腔直径变化都会影响血流，从而引发眩晕[22-24]。

2.3误诊原因分析 分析本组误诊原因包括：①临床上部分医生对BPPV认识不足，且患者不知道寻求哪个科室就诊，存在病急乱投医的现象，加之BPPV随体位改变诱发眩晕，造成部分临床医师认为是颈椎活动诱发了眩晕。不同科室、医院接诊医生对该病认识水平存在差异。本组发病初期无一例选择耳鼻喉科就诊，首次发作甚至2、3次发作依然优先选择急诊科和骨科等科室就诊，而急诊科和骨科等科室医生多数对该病认识不足，从而易造成误诊。②目前，临床上颈源性眩晕尚无相关指南和专家共识，但部分眩晕患者按照椎动脉型颈椎病治疗有效，加之BPPV存在随体位变化而发作、加重的现象，易干扰部分年轻和基层医生诊断思维，认为是颈椎活动造成眩晕。现我国许多地区和医院缺少眩晕门诊或诊疗中心，眩晕患者常辗转于多家医院、多个科室就诊，各学科的相对独立性导致非专科医师对导致眩晕的因素认识不足，加之多学科诊治开展不到位，相关临床指南不完善，非专科医生在对该病诊治过程中诊断思维局限，仅针对本专业相关疾病进行诊断，未能全面综合对相关学科及相似疾病进行分析，从而易导致误诊。③部分眩晕患者在疾病发作后使用镇静剂和前庭抑制剂，导致耳石刺激减弱，眼震不典型，对诊断造成一定干扰，接诊医生仅靠裸眼观察容易误漏诊。④眩晕为临床常见症状，病因比较复杂[13]，接诊医生若未能掌握体位诱发试验等相关诊断方法，诊断存在一定困难。针对眩晕患者应在排除相关诱因后，首先排除中枢神经系统病变，然后再考虑周围性眩晕。

2.4防范误诊措施 通过对上述误诊原因进行分析，我们认为以下措施可减少或避免BPPV误诊误治。①临床遇及眩晕患者时，应当在排除急性中枢神经系统病变后，积极进行多学科会诊，尤其是神经科、耳鼻喉科、骨科等，以减少或避免误诊误治[25]。多学科诊治能够提高BPPV的确诊率和首次治疗成功率。②临床医生应加强业务学习，强化全科医学学习；医院应增加对体格检查、相关指南和操作的学习和业务培训，加强跨学科诊疗水平。BPPV的诊断依靠眼震的特点和变化，复位是治疗关键，需要接诊医师掌握相关体格检查和复位操作方法。骨科和康复科医生未经过专业化培训学习，往往难以系统、准确掌握，临床遇及类似本文患者时必须及时请耳鼻喉科和神经内科医师协助诊断治疗。③接诊医生对患者进行诊断时应发散诊断思维，不局限于本专业疾病，全面综合对患者病情进行分析，遇及类似本文不能明确诊断患者时应及时组织多学科会诊，以减少或避免误诊误治。