妊娠并发静脉血栓栓塞症影响因素分析

吴 婕,刘 珺,张 燕,冯幸子，陆秦楠，董旭东

妊娠并发静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)是指妊娠期和产褥期深静脉中血液异常凝固导致管腔堵塞，包括肺栓塞(PE)和下肢深静脉血栓(DVT)等。VTE尽管发病率不高[1]，但却是导致孕产妇病死的主要原因之一。近年来，高危孕产妇增加，导致VTE发病率有逐渐上升趋势。有文献报道，妊娠并发VTE的发生率为0.05%～0.2%[2]，而我院近5年妊娠并发VTE的发生率为0.42%。因此，对妊娠并发VTE进行干预具有重要意义。然而，国内不同地区、不同级别医院关于VTE的防治指南尚未统一，存在一定差异。有文献报道，高龄、VTE病史和胎死宫内等为妊娠并发VTE的危险因素[2]。本研究对近年我院收治的妊娠并发VTE 168例的临床资料进行回顾性分析，探讨其相关影响因素，以期为妊娠并发VTE临床干预和管理提供一定依据。

1 资料和方法

1.1一般资料 选取2016年1月—2020年12月我院收治的妊娠并发VTE孕产妇168例作为研究组，均符合《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)》[3]中VTE诊断标准，所有PE均经双肺CT血管造影(CTA)确诊，所有DVT均经血管加压超声(CUS)确诊，排除发生脑梗死或死亡病例。另按出院归档病历顺序1∶50选取同期在我院住院分娩排除VTE孕产妇672例作为对照组。

1.2研究方法 回顾性分析研究组和对照组临床资料，包括年龄≥35岁、多产、体质量指数(BMI)≥28 kg/m2、早产、双胎、体外受精-胚胎移植(IVF-ET)、阴道分娩、阴道分娩转剖宫产、择期剖宫产、急诊剖宫产、产褥期手术、产后出血≥1000 ml、输血、介入操作、子痫前期、产褥感染、产后肠梗阻、妊娠期高血压、前置胎盘、严重内外科疾病及下肢静脉曲张等可能相关影响因素，以及血栓常见临床表现及发生部位、时机等。严重内外科疾病指活动性自身免疫性或炎症性疾病、肾病综合征、心力衰竭、1型糖尿病肾病、镰状细胞瘤及恶性肿瘤等。

1.3统计学方法 应用SPSS 21.0统计学软件对数据进行处理分析。计数资料以率(%)表示，组间比较采用χ2检验，若期望值<5,采用连续校正χ2检验；采用单因素和多因素Logistic回归分析筛选妊娠并发VTE的影响因素。α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1发病情况 2016年1月—2020年12月在我院住院分娩39 498例，妊娠并发VTE共168例，发生率0.43%。妊娠并发VTE发生于孕早期和孕中期各1例(0.60%)，孕晚期9例(5.36%)，产褥期157例(93.45%)，其中产后7 d内发生VTE 152例(96.82%)，7 d后发生VTE 5例(3.18%)；PE 92例，DVT 99例，PE合并DVT 23例。妊娠并发PE患者主要临床表现为低氧血症20例(21.74%)，胸闷12例(13.04%)，呼吸困难9例(9.78%)；D-二聚体升高42例(45.65%)。妊娠并发DVT主要临床表现为下肢疼痛22例(22.22%)，下肢酸胀和下肢无力各1例(1.01%)。妊娠并发DVT部位肌间静脉72例(72.73%)，腓静脉11例(11.11%)，股深静脉8例(8.08%)，胫后静脉5例(5.05%)，腘静脉4例(4.04%)，股总静脉1例(1.01%)。

2.2妊娠并发VTE影响因素单因素分析 单因素分析结果显示，2组年龄≥35岁、BMI≥28 kg/m2、早产、双胎、IVF-ET、阴道分娩、阴道分娩转剖宫产、择期剖宫产、急诊剖宫产、产褥期手术、产后出血≥1000 ml、输血、介入操作、子痫前期、产褥感染、产后肠梗阻、前置胎盘、严重内外科疾病和下肢静脉曲张比较差异均有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 妊娠并发静脉血栓栓塞症影响因素单因素分析

2.3妊娠并发VTE影响因素多因素Logistic回归分析 将单因素分析有统计学意义的变量进行多因素分析，结果显示阴道分娩是妊娠并发VTE的保护因素(P<0.01)，产后出血≥1000 ml、子痫前期、产褥感染、产后肠梗阻和下肢静脉曲张是妊娠并发VTE的危险因素(P<0.05，P<0.01)。见表2。

表2 妊娠并发静脉血栓栓塞症影响因素多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1VTE与妊娠关系 VTE在心血管疾病发病率中位居第3位[4]。妊娠是VTE的独立危险因素，妊娠期VTE发生风险可增加4～5倍[5-6]。VTE导致的死亡约占孕产妇死亡的10%[7]。妊娠子宫对下腔静脉、骨盆静脉的压迫及左髂动脉与左髂静脉的交叉引起下肢血流减少和静脉淤滞逐渐加重，加之分娩造成相关血管损伤导致妊娠期和产褥期VTE风险增加。此外，妊娠期和产褥期女性体内处于血液高凝状态，血浆中促凝因子水平升高，而自然抗凝活性降低。女性整个孕期内源性凝血酶逐渐增加，分娩时达到峰值，血栓在产后1～3周的发生风险达到高峰，一直持续到产后12周[7-8]。本研究结果显示，妊娠并发VTE发生于孕早期和孕中期各1例，孕晚期9例，产褥期157例，其中产后7 d内发生VTE 152例，7 d后发生VTE 5例。说明产褥期是VTE的高发期，且产后第1周发生风险最高。

本研究结果显示，2016年1月—2020年12月在我院住院分娩39 498例，妊娠并发VTE共168例，发生率0.43%，明显高于以往报道[2]。考虑其与以下因素有关，首先昆明属于高海拔地区，居民长期处于相对低氧状态导致血液黏稠、黏滞，血栓形成风险增加[9]；其次我院为云南省危急孕产妇转诊中心，部分危重患者和孕期血栓患者由下级医院转入，而下级医院医师常孕期血栓保健意识和管理不足。

3.2妊娠并发VTE影响因素分析 血栓形成影响因素和产科影响因素增加了妊娠并发VTE的风险。

3.2.1阴道分娩：本研究结果显示VTE发生率阴道分娩孕产妇明显低于剖宫产孕产妇；多因素Logistic回归分析结果显示阴道分娩是妊娠并发VTE的保护因素。剖宫产术后女性更易出现促凝血活性增加，纤维蛋白溶解减少，静脉淤滞，且术后活动减少及活动恢复延迟都增加了VTE风险。BLONDON等[10]对28项剖宫产和阴道分娩后VTE发生率回顾性研究及32项剖宫产术后VTE发生率前瞻性研究进行了分析，发现VTE发生风险剖宫产是阴道分娩的4倍，剖宫产是VTE的独立危险因素，急诊剖宫产VTE发生风险比择期剖宫产更大，剖宫产术后VTE的发生率为0.3%。剖宫产术后发生产后出血、感染及肠梗阻的风险较阴道分娩明显增高，从而提高VTE发生率。因此，提高阴道分娩率，降低剖宫产率，鼓励剖宫产患者术后尽早活动，对剖宫产患者进行预防性抗凝治疗，可能会降低产后VTE的发生率和病死率。

3.2.2产后出血：JACOBSEN等[11]研究表明无论分娩方式如何，产后出血≥1000 ml是产后VTE的重要危险因素，分娩过程中的组织损伤和大量全血流失可能导致凝血功能障碍并诱发凝血。ABBASI等[12]研究发现产后出血不仅是VTE 的独立危险因素，也是VTE的重要预测因素，这可能与内皮细胞损伤及激活凝血系统有关，且大多数产后出血患者进行了输血治疗，输血后的红细胞循环质量增加和储存血液制品中一氧化氮的消耗可能促进血管收缩，且输血后产生大量氧化还原活性铁导致过度的氧化应激和持续的凝血激活。本研究多因素Logistic回归分析结果显示产后出血≥1000 ml是妊娠并发VTE的危险因素。因此，积极识别产后出血高危因素，对其进行管理和控制，预防和减少产后出血和输血是减少产后VTE 发生的措施之一。

3.2.3子痫前期：有文献报道子痫前期是产后VTE发生的危险因素[12]。VTE和胎盘介导的并发症(子痫前期、死胎、小胎龄儿和胎盘早剥等)可能有共同的病因。有学者在丹麦进行了一项全国性队列研究，来验证孕前VTE史与胎盘介导妊娠并发症风险的相关程度，结果发现有孕前VTE史的女性发生胎盘介导并发症的风险增加[13]。本研究多因素Logistic回归分析结果显示子痫前期是妊娠并发VTE的危险因素。提示子痫前期的发现可能对于早期VTE预防及降低母婴病死率具有重要意义。因此，孕产妇首次产检时应进行子痫前期高危因素风险评估，对于预测高危人群应进行干预，比如适度锻炼、合理饮食、补钙，及适当口服阿司匹林等。

3.2.4产褥感染、产后肠梗阻和下肢静脉曲张：有研究发现机体感染时免疫激活刺激炎性细胞因子复杂级联反应[6]，可导致凝血酶活化和血管内皮损伤，增加VTE风险，在严重炎症条件下，VTE的风险急剧增加。下肢静脉曲张作为DVT的高危因素是存在争议的，MÜLLER-BÜHL等[14]在德国海德堡保健登记册中发现2357例下肢静脉曲张产妇中有132例发生了VTE，而无下肢静脉曲张的80 588例产妇中有728例发生了VTE，统计分析发现下肢静脉曲张和DVT关系密切，下肢静脉曲张患者下肢静脉存在血流回流缓慢、血液淤积，下肢静脉曲张是DVT的高危因素。本研究多因素Logistic回归分析结果显示产褥感染和下肢静脉曲张均是妊娠并发VTE的危险因素。提示对产褥感染患者要及时加强抗感染治疗；对下肢静脉曲张患者孕期鼓励穿防血栓弹力袜，剖宫产术后及早行双下肢间歇性充气加压治疗以降低血栓发生率。与既往研究结果[2]不同的是，本研究多因素Logistic回归分析结果显示产后肠梗阻是本地区妊娠并发VTE的危险因素。考虑其原因为患者产后肠梗阻后禁食，肠腔内大量积气、积液，体内存在不同程度脱水，并且肠梗阻后需加强补液，长时间卧床导致血液淤积易造成VTE,故对产后肠梗阻患者应鼓励多活动，积极预防性抗凝治疗。

综上所述，产后出血≥1000 ml、子痫前期、产褥感染、产后肠梗阻和下肢静脉曲张为妊娠并发VTE的危险因素，临床上应针对上述危险因素进行筛查、干预和治疗，对门诊、住院及下级医疗结构存在上述危险因素的孕产妇及时进行健康宣教、个体化风险评估和管理，及早制订相关预防措施及有效管理模式，以降低孕产妇VTE发病率和病死率，提高产科医疗保健水平。