二次手术与经皮射频消融术治疗复发性小肝癌对患者无瘤生存率的影响

曾耿华，赖冬梅，潘伟华，黄腾钦

1.龙岩市第二医院肝胆胰外科(福建 龙岩 364000)2.龙岩市中城卫生服务中心全科医学科(福建 龙岩 364000)

原发性肝癌发病率、复发转移率均较高，手术再切除为首选治疗方案，随着腹腔镜外科手术不断发展，腹腔镜肝切除术在临床上得到广泛应用，但复发性肝癌患者再次手术有较高的肝衰竭风险，且手术难度也较大[1]。近年来经皮射频消融术在符合米兰标准小肝癌患者中的运用也受到关注，该技术有微创、安全、疗效可靠等优点，尤其适用于小肝癌，其消融较彻底[2]。本文主要分析二次手术与经皮射频消融术治疗复发性小肝癌对患者无瘤生存率等的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性选取2018年6月-2021年12月龙岩市第二医院肝胆外科收治的复发性小肝癌(直径2～5 cm)患者60例，纳入标准：①术后均经病理诊断为肝细胞癌，且首次治疗均为肝切除手术，肝癌复发形式为小肝癌，符合米兰标准的小肝癌诊断，即单发癌肿直径≤5 cm，或癌肿块数量≤3个，且每个肿块直径≤3 cm；②患者各项基础功能较好，复发后可耐受手术，肝功能分级A～B级，肿瘤无远处转移，未见门静脉侵犯；③无黄疸或腹水、广泛性的肝外转移。排除标准：①存在肾脏病变；②合并严重的肝内转移；③二级分支受侵犯者。依据治疗措施不同将其分为消融组(n=32)、二次手术组(n=28)，两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2方法消融组：应用冷循环型射频电极针、ALOKA-3500超声诊断仪予以经皮射频消融术，术中行全麻处理，对手术区域常规进行消毒后铺巾，B超引导下选择合适经皮穿刺点、进针角度。射频消融针穿刺进至肿瘤的中央部位，设定好自动模式，在肿瘤瘤体被超强回声完全覆盖后，将电极自包膜逐步拔出，并热凝10 s。二次手术组：术前精准评估，预计剩余的肝脏体积在40%以上，同时术前的吲哚菁绿留滞实验在10%及以下，麻醉后在脐下开1 cm左右切口，建立气腹，置入探头观察肿瘤具体位置，探查后放入腹腔镜，应用超声刀将肝脏的周围韧带拔开，后对肝脏进行充分的游离，并阻断胆道与肝门，对血管予以阻断、结扎，切除肿瘤组织。

1.3观察指标①对比两组一般情况；②对比两组术前、术后4周生化指标，经Beckman AU5800型全自动生化分析仪测定谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、白蛋白(ALB)水平(试剂盒购自美国Beckman Coulter公司)，以Roche E601电化学发光分析仪测定血清甲胎蛋白(AFP)水平(试剂盒购自瑞士Roche公司)；③记录两组术后6个月内并发症、复发率、无瘤生存等。

2 结果

2.1两组的一般情况比较消融组的治疗时间、术后住院时间均短于二次手术组(P<0.01)，见表2。

表2 两组一般情况比较

2.2两组手术前后ALT、AST、AFP、ALB比较术后4周两组ALT、AST、AFP均降低，而ALB增加，且消融组ALT、AST、AFP低于二次手术组，而ALB高于二次手术组(P<0.05),见表3。

表3 两组手术前后ALT、AST、AFP、ALB比较

2.3两组复发及并发症发生率比较至随访结束，消融组、二次手术组分别有1例、2例复发，两组术后6个月复发率3.12%(1/32)、7.14%(2/28)，差异无统计学意义(χ2=0.508，P>0.05)，消融组并发症发生率低于二次手术组(P<0.05)，见表4。

表4 两组并发症发生率比较

2.4两组生存情况比较两组术后6个月平均无瘤生存时间(5.96个月 vs 5.89个月)、无瘤生存率(98.72%、97.88%)差异无显著性(Log Rank=0.724，P>0.05),如图1。

图1 累积无瘤生存曲线图

3 讨论

手术切除为治疗原发性肝癌的主要方式，但部分患者合并肝硬化、无法耐受手术，经皮射频消融创伤小、疗效确切，适用于单个直径≤5 cm的癌灶或肿瘤结节≤3个，最大肿瘤直径≤3 cm，无血管邻近器官侵犯或远处转移者[3]。陈德华等[4]报道，67例术后复发肝癌者经皮射频消融治疗后1年、3年、5年总体生存率，小肝癌组均明显高于中肝癌组，COX模型多因素分析发现，复发病灶直径、术后AFP为影响患者经皮射频消融后生存时间的危险因素，因此射频消融术在复发性肝癌中有一定应用价值。

本研究消融组治疗时间、术后住院时间短于二次手术组，与陈先恒等[5]的结果相似，表明经皮射频消融术应用于复发性小肝癌者，可缩短治疗时间、住院时间。经皮射频消融术于CT或超声引导下，精准地找到病灶点，利用发射电磁波产生的热量对肿瘤细胞造成损伤，达到治愈肿瘤的目的，因此相比于难度增加的二次手术，射频消融术利于缩短治疗时间、患者的住院时间[6]。

肝功能指标能较好反映肝脏情况，肝脏受损则肝功能指标也会明显上升。二次手术或射频消融术均会损伤肝功能。严康等[7]认为经皮射频消融术的创伤较小，对老年复发性小肝癌者肝功能造成的影响较小，本研究也得出了相似结果，因而消融术能经皮穿刺方法在避开腹腔脏器的情况下，也可使肿瘤组织凝固性坏死，损毁肿瘤的组织，减少对肝功能的损伤。但既往有研究[8]认为射频消融术治疗不仅可消融肿瘤细胞，促进周边少数正常的肝组织坏死，导致肝功能短暂性受损，二次手术组术中可对指定肿瘤组织予以局部切除，不会对周围组织及术后肝功能造成影响。本次术后4周两组ALT、AST、AFP均降低，而ALB增加，与上述结论不一致，可能与本次选取的样本量较小，且两组患者均在术后住院期间得到规范性治疗减少了肝损伤有关，因此应全面评估二次手术及射频消融术者术前肝功能，术后予以相应的保肝治疗。

李春丽等[9]发现消融组技术成功率高于二次手术组，消融组并发症发生率低于二次手术组，但其术后1年局部肿瘤进展率高于二次切除组。本研究中两组术后6个月复发率比较无差异，消融组并发症发生率低于二次手术组，因此射频消融与二次手术均是复发性小肝癌的有效治疗方式，射频消融治疗的安全性更高，术后并发症风险小，且不会增加复发风险，在条件可行情况下，射频消融可作为首选治疗方式。

射频消融术与腹腔镜肝切除术治疗原发性肝癌各有优势，前者在微创方面更有优势，但无瘤生存情况不及肝切除术，射频消融术适应症广泛[10]。刘嘉龙等[11]发现，腹腔镜肝切除术和射频消融术治疗复发性肝癌的平均生存期、1年与2年总体生存率、无瘤生存期无差异。冯国英等[12]的Meta分析(22个研究，2 457例患者，其中外科手术RH组1 192例、射频消融RFA组1 265例)显示，两组术后1年总体生存率及1年无瘤生存率无差异，RH组术后3年、5年总体生存率及术后3年、5年无瘤生存率均优于RFA组。Xia等[13]研究发现，对于早期复发性肝癌患者，二次肝切除术与经皮射频消融术治疗后的生存结果无明显统计学差异，而对于肿瘤直径>3 cm或AFP>200 ng/mL的患者，二次肝切除术可能获得更好的局部控制和长期生存。程宦立等[14]也发现，重复接受肝切除组总生存率、无瘤生存率与射频消融组比较无差异，采用重复肝切除术治疗后患者总生存情况优于射频消融组，可能是由于消融治疗为经中心向四周弥散的热量导致肿瘤组织发生凝固性坏死，对于较大肿瘤，即使多方位、多方向治疗也难以达到满意效果。肝切除术后常规行肿块组织学检查，可明确手术疗效及疾病进展情况，甚至术后予以相关辅助性治疗，而射频消融治疗常没有组织学标本检查，这可能导致射频消融术后生存情况不及再次肝切除。本次两组平均无瘤生存时间、无瘤生存率均无差异(P>0.05)，因此两种方案对近期无瘤生存率无明显影响，与上述研究不一致，可能和本次研究样本量小、术后随访时间短有关，此外本次均为复发性小肝癌，因此对于射频消融术在复发性小肝癌中的远期效果优势值得进一步分析和探讨。

综上所述，和二次手术相比，经皮射频消融术在缩短复发性小肝癌者治疗时间、住院时间及减少并发症风险和肝功能受损方面更有优势性，且不影响复发和近期无瘤生存。