气管内给予右美托咪定和利多卡因对高血压患者全麻苏醒期拔管反应的影响

刘 洋

南京医科大学附属江宁医院麻醉科(江苏 南京 211100)

高血压是围术期常见合并症，剧烈血压波动可增加心脑血管事件与死亡风险，高血压患者手术治疗的不良事件发生率较高，故稳定血压水平对手术安全实施及术后恢复具有重要影响。全麻苏醒期拔管可能导致血压水平波动，进而造成不良后果[1]。目前关于减轻拔管后反应的药物研究较多，例如瑞芬太尼、利多卡因、丙泊酚、右美托咪定、咪达唑仑等，其中瑞芬太尼、咪达唑仑均可减轻围术期拔管刺激，但是增加剂量后，呼吸抑制危险同样增加。利多卡因局部浸润效果显著，可减轻拔管刺激，保护机体气道，但是无镇静效果，患者极易发生躁动并引发其他不良事件[2]。右美托咪定具有镇静、镇痛作用，且对呼吸道系统、血液循环系统的影响较小，故被广泛用于围术期[3]。

随着研究的深入，临床发现[4]经气道给药具有静脉给药的效果，且气道给药效果更为显著，药物吸收较快，应用价值理想。本研究以接受手术治疗的高血压患者为研究对象，比较拔管前气道内局部给药对患者全麻苏醒期对拔管反应的影响，旨在为减少高血压患者围术期不良反应，保证手术安全顺利进行提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2020年8月-2021年8月南京医科大学附属江宁医院接受手术治疗的高血压全麻患者74例，ASA分级Ⅰ-Ⅲ级，高血压Ⅰ-Ⅱ级，均无高血压引起靶器官严重受损情况，排除标准：严重肝肾功能疾病，血液疾病，凝血功能异常，精神类疾病，慢性疼痛、感染，严重肌肉神经系统疾病等以及对右美托咪定、利多卡因过敏患者。74例患者采取数字随机法分成对照组、研究组，每组各37例。研究组男女比例20/17，年龄54～78岁，平均年龄(66.08±3.72)岁；高血压病程2～8年，平均(5.03±0.69)年，体质量指数19～26 kg/m2，平均(22.53±0.97)kg/m2。对照组男女比例是21/16，年龄56～76岁，平均年龄(66.02±3.45)岁；高血压病程3～7年，平均(5.04±0.71)年；体质量指数20～25 kg/m2，平均(22.58±0.93)kg/m2。两组患者在手术种类、性别、年龄、高血压病程、体质量指数等一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者均签署知情同意书并取得医院伦理委员会审批。

1.2方法患者进入手术室后开放上肢静脉通路，常规监测无创动脉血压、心电图、脉搏、血氧饱和度，肌松监测，术前予长托宁0.5 mg后行麻醉诱导，依托咪酯0.1～0.4 mg/kg、芬太尼1～4 μg/kg、苯磺酸顺式阿曲库铵0.3 mg/kg，气道导管快速顺序诱导气管插管。术中均泵入丙泊酚8 mg/kg中/长链脂肪乳注射液、瑞芬太尼10 μg/(kg·h)维持麻醉。术中定时予以肌松药物，维持FOF为0～1，手术结束前40 min停止给药。手术结束前30 min，对照组经气道内予利多卡因1.5 mg/kg，研究组经气道内予右美托咪定0.5 μg/kg，术毕10 min停止输注瑞芬太尼与丙泊酚，患者FOF=4、潮气量为6～8 mL/kg时，表示满足拔管指征，可拔除气管导管。

1.3观察指标①麻醉效果：依据各组患者生命体征变化情况、动脉血气指标、镇静情况评价，标准是无效、有效、显效。②生命体征变化：记录两组患者给药前、拔管即刻、拔管后5 min的心率(HR)、舒张压(DPB)、收缩压(SBP)、平均动脉压(MAP)水平。③动脉血气指标：记录两组患者给药前、拔管时的动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血氧饱和度(SaO2)。④镇静情况：应用Ramsay镇静评分对比患者给药即刻、给药后5 min、拔管时、拔管后5 min的镇静情况，分值越高，说明镇静程度越深。⑤麻醉情况：比较两组拔管时间、苏醒时间、术后30 min疼痛情况，以VAS法为评估工具，总分为10分，分值越高说明患者痛感越强烈。

2 结果

2.1拔管后麻醉效果比较研究组麻醉总有效率明显高于对照组(χ2=7.944，P=0.047)，见表1。

表1 两组患者拔管后麻醉效果比较[n=37，n/(%)]

2.2拔管前后不同时点生命体征变化比较两组气道内给药前HR、DPB、SBP、MAP比较无明显差异(P>0.05)；拔管即刻、拔管后5 min研究组HR、DPB、SBP、MAP均明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者拔管前后不同时点生命体征变化比较

2.3拔管前后不同时点动脉血气指标比较给药前两组PaCO2、PaO2、SaO2比较均无明显差异(P>0.05)。拔管时研究组PaCO2、PaO2均明显低于对照组(P<0.05)，SaO2明显高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者拔管前后不同时点动脉血气指标比较

2.4给药后不同时点Ramsay镇静评分比较给药即刻两组组间Ramsay评分比较无明显差异(P>0.05)；给药后5 min、拔管时、拔管后5 min研究组Ramsay评分均明显低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组气道内给药后不同时点Ramsay镇静评分比较分)

2.5气道内给药后麻醉情况比较研究组拔管时间、苏醒时间、术后30 min VAS评分均明显低于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者气道内给药后麻醉情况比较

3 讨论

近年来，受人口老龄化的影响，高血压的临床发生率不断升高，好发于60岁以上的人群，临床发病率高达58.9%，但是血压控制率仅为16.1%，对于患者生活质量、生命安全均存在严重影响[5]。血压不规律可造成一系列生理病理变化，全麻患者进入手术后受气管插管、精神因素、环境因素等刺激，与高血压共同作用可加重应激反应，导致血流动力学变化[6]。强烈应激反应可破坏机体内环境的稳定性，还可造成器官氧供需失衡、心率加快、血压骤升、心肌缺血等[7]。应激反应不仅会影响手术顺利、安全进行，同时还可增加围术期心脑血管并发症风险，故明确高血压患者应激反应具有重要作用[8]。如何减轻全麻患者气管拔管时应激反应，稳定患者血流动力学水平，对有效降低不良反应、心血管意外具有重要意义[9]。

近年来手术成为治疗多种疾病的主要手段，全麻因舒适度理想成为首选麻醉方案，麻醉时气管插管可为通畅呼吸提供保证，但是拔管时会引起较为强烈的心血管高反应及气道反应，可造成交感神经兴奋，心率明显加快，发生不良事件的风险较高。较多学者强调了高血压患者手术期间血压控制的必要性，尤其是全麻患者，本组结果显示：研究组在生命体征变化、血流动力学、镇静作用、麻醉效果方面均优于对照组(P<0.05)，麻醉总有效率明显高于对照组(P<0.05)，表明右美托咪定具有更为理想的麻醉效果，可延长麻醉时间，还可保证高血压全麻苏醒期拔管患者血流动力学及生命体征的稳定，不良反应风险较低。利多卡因为酰胺类局麻药物，具有麻醉强度大、弥散能力强、起效迅速、组织内分布广泛优势，且对呼吸道黏膜刺激性小，故被应用于各类手术表面麻醉。低浓度利多卡因可抑制脊髓背根神经节与周围神经的异常放电，可减少N-甲基D-天冬氨酸受体、神经肽受体所介导的突触后膜极化反应，进而减少疼痛传导[10]。利多卡因本身具有收缩血管作用，可明显减少局麻药物吸入毒性，对于神经膜钠离子通道具有较强的选择性，且对心肌钠离子通道作用弱，故具有毒副作用小、致心律失常阈值高、心脏复苏率高等优点，但是该药物无镇静效果，难以充分减少拔管时的刺激。右美托咪定为α2肾上腺素受体激动剂，具有理想的镇静、镇痛作用，采取经气道给药方式可以迅速吸收，药物达峰时间仅为1 h，对于心、脑、肾等器官具有较好的保护作用，镇静作用理想，对减少不良反应发生率具有积极意义[11-12]。在本次研究中，右美托咪定在较大程度上抑制了拔管不良反应，用药剂量为0.5 μg/kg，这一剂量可有效降低术后躁动风险，且不会造成血流动力学大幅波动，同时减少了阿片类药物的使用剂量。此外，右美托咪定主要作用于外周神经系统和中枢神经系统的α2受体，用药后无呛咳反射，可维持生命体征稳定，在把握给药时机和剂量的基础上，可保证高血压全麻苏醒期患者顺利苏醒。

综上所述，气管内给予右美托咪定对高血压全麻苏醒期拔管患者显著效果，可稳定机体生命体征与动脉血气指标，镇静效果较为理想，且不良反应发生率较低，可在此类患者中应用并推广。