进展期远端胃癌腹腔镜下清扫第12p组淋巴结的可行性分析

李成，王玉彬，王贵军，李迪诺，韩向东，尹波，齐峰

(锦州医科大学，辽宁 锦州 121000)

胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，早期不容易发现，就诊时已发展为进展期胃癌，严重威胁我国居民生命健康[1]。然而，腹腔镜下的高清视野、立体化优势对于进展期胃肿瘤切除及其胃周淋巴结的精确清扫具有明显微创效果，目前已被国内外专家广泛接受。但由于胃周解剖层次复杂，胃周血管、淋巴管交织分布等问题，使手术在复杂淋巴结清扫问题上具有一定难度，因此，对于进展期胃癌，其腹腔镜能否达到精确清扫、提高淋巴结清扫质量、改善患者预后等效果目前仍存在一定的争议。第5版日本《胃癌治疗指南》显示，胃癌标准D2根治术淋巴结清扫范围不包括第12p组淋巴结[2]，但有研究表明第12p组淋巴结转移患者中位生存时间较阴性患者明显缩短，可能由于第12p组淋巴结位于胃背侧系膜深处，术中清扫难度系数大，一旦扩散转移，易累及腹主动脉旁淋巴结，影响患者预后[3-4]。为此，本研究对进展期远端胃癌行腹腔镜手术与同期行开腹手术完行D2+第12p组淋巴结清扫的效果进行对照研究，探讨进展期远端胃癌腹腔镜辅助下行D2+第12p组淋巴结清扫的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年2月至2019年9月期间在锦州医科大学附属第一医院接受胃癌手术的患者共132例作为研究对象。纳入标准：(1)年龄25～80岁；(2)术前行胃镜检查及病理提示进展期远端胃癌；(3)术前常规检查及全腹增强CT胃三维重建等未发现其他部位转移征象；(4)术前未行新辅助治疗，无放化疗史、无腹部手术史，术前心肺功能评估一般情况可耐受手术。排除标准：(1)年龄>80岁；(2)有其他外伤史、肿瘤史、合并有凝血功能障碍、心肺功能差等严重基础疾病；(3)腹腔镜探查后发现存在先天性腹茧征或肿瘤巨大侵及周围脏器等腹腔镜器械操作困难而中转开腹手术病人；(4)T1和T4b期肿瘤、术中见肿瘤腹腔播散或远处转移。告知患者家属病情及手术方法，签署手术知情同意书后行手术治疗，最终顺利完成手术132例。A组(腹腔镜下清扫D2+第12p组淋巴结)68例，B组(开腹清扫D2+12p组淋巴结)64例，两组临床资料比较(P>0.05)，见表1。

1.2 手术经过

按照第5版日本《胃癌治疗指南》要求对胃周淋巴结行D2清扫范围的基础上继续清扫完成沿门静脉下半部走行的第12p组淋巴结清扫，见图1。

1.2.1 A组

全麻生效后取平卧下肢外展位，无菌导尿后，术区常规消毒铺巾。取脐切口，长约1 cm，建立人工气腹，置入10 mm trocar作为观察孔，明视下分别于左上腹、左中腹、右上腹、右中腹1.2 cm、0.5 cm、1.0 cm、0.5 cm切口置入trocar，探查腹腔，术者站在患者左侧，一助和扶镜手分别站在患者右侧和两腿中间。于横结肠上方打开胃结肠韧带，显露小网膜囊，向左分离胃结肠韧带到结肠脾曲，分离结扎网膜左动、静脉，切断胃脾韧带，分束凝结后切断胃短血管，保留1到2支胃短血管，清扫第4sb组淋巴结，小心仔细清扫第10组淋巴结。向右游离胃结肠韧带到横结肠肝曲，清扫第4d组淋巴结。切除横结肠系膜前叶，注意保护结肠中动脉。向上游离胃网膜右动脉并于根部结扎离断。继续裸化十二指肠球部，并清除第6组淋巴结。向上游离胰腺被膜并将其切除清扫第11p组、第8a、第5组淋巴结。向左上方提起胃，分离结扎胃左血管，整体清扫第7组、第9组淋巴结。游离裸化肝固有动脉外侧淋巴脂肪组织清除12a组淋巴结。将胃右血管离断，距离幽门远侧2～3 cm切断十二指肠。继续向上裸化胃小弯至右侧食管后，清扫第1组、第3组淋巴结，充分显露肝十二指肠韧带，游离胆总管与肝固有动脉之间疏松结缔组织直达门静脉外膜，使胃十二指肠动脉、肝总动脉和胰腺上缘形成的无血管间隙小立体化，显露门静脉外膜后方的淋巴脂肪组织，完成第12p组淋巴结清扫，第12p组淋巴结标记送病理。取上腹部正中纵行7 cm切口，逐层进入腹腔，于结肠前将胃大弯侧与距离Trietz韧带40 cm的近端空肠用圆形吻合器行胃-空肠吻合，距离第1吻合口40 cm将输入端与输出端行空肠-空肠侧侧吻合。距离肿瘤近端6 cm用切割闭合器将胃离断，移除标本并送术后病理。

1.2.2 B组

患者全麻生效后取平卧位，常规导尿，术区消毒铺巾，取上腹部正中15～20 cm绕脐切口，手术方法同观察组手术方法。

表1 两组一般临床资料比较[n(%)]

图1 第12p组淋巴结清扫

1.3 观察指标

分析两组患者术后首次进食时间、首次下床活动时间、住院天数、手术时间、术中失血量、术后排气时间、术后并发症、术后淋巴结清扫等情况，进一步比较两组术后总生存率和无瘤生存率。

1.4 术后随访情况

通过微信群、门诊复诊、电话等方式调查患者实验室检查及影像学检查。术后2年内每3个月复查1次，2～5年后每半年复查1次。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0软件对数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，行独立样本t检验，计数资料用百分比表示，行卡方检验，术后生存情况比较绘制Kaplan-Meier曲线，行log-rank检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组病人术中和术后一般情况的比较

两组在术后肛门排气时间、首术后次下床活动时间等方面，差异无统计学意义(P>0.05)，A组在手术时间、术中出血量、术后首次进食时间、住院天数等方面比较少于B组(P<0.05)，见表2。

表2 两组病人术中及术后情况比较

2.2 两组术后并发症发生情况比较

A组发生术后吻合口瘘1例、胃瘫1例、淋巴管瘘1例。B组发生术后胃瘫3例、吻合口瘘2例、淋巴管瘘2例、切口感染3例，两组并发症发生率分别 4.4%(3/68)、15.6%(10/64)，差异有统计学意义(χ2=4.669，P=0.031)。

2.3 各区域淋巴结清扫情况比较

两组术后各区域淋巴结检出数量情况比较，结果显示A组术后淋巴结检出总数多于B组[(32.1±10.3)个 vs(29.4±6.9)个]，差异有统计学意义(P<0.05)，且A组较对照组有更多的第12p组、第12a组和第8a组淋巴结检出，差异有统计学意义(P<0.05)，两组在其余各区域淋巴结检出数量比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 各区域淋巴结清扫情况比较

2.4 两组术后随访情况比较

两组患者均获随访，随访日期截止至2021年12月1日，随访时间为6～34个月。A组死亡20例，术后最长生存时间34个月，最短生存时间4个月；B组死亡27例，术后最长生存时间34个月，最短生存时间5个月。随访期间无瘤生存情况提示：A组发生复发或转移31例，最长无瘤生存时间34个月，最短无瘤生存时间3个月，B组发生复发或转移39例，最长无瘤生存时间28个月，最短无瘤生存时间5个月。A组术后总生存率和无瘤生存率均高于B组(P<0.05)，见图2。

图2 两组术后生存曲线

3 讨 论

国内外专家学者普遍认为D2根治术应作为可切除胃癌的标准术式，这一观点已达成共识，但在进展期或进展期局部晚期胃癌淋巴结清扫方面仍然存在分歧[5-8]。根据《胃癌诊治难点中国专家共识(2020版)》[9]，对于临床可切除的T1bN+和T2-4期肿瘤，专家组78%同意，全胃切除 D2淋巴结清扫范围：D1+No.8a、No.8p、No.9、No.10、No.11p、No.11d、No.12a、No.12b、No.12p淋巴结；远端胃切除D2淋巴结清扫范围：D1+ No.8a、No.8p、No.9、No.11p、No.12a、No.12b、No.12p。由于第12p组淋巴结位于胃背侧系膜深处，解剖层次复杂，清扫有争议且难度较大，是否影响患者生存期还有待进一步证实。随着腹腔镜技术的广泛开展，术者对胃周系膜和淋巴结的解剖分布有了更深层次的认识。对于进展期胃癌，腹腔镜下完成胃周淋巴结的彻底清扫不仅可以提高淋巴结清扫质量，还有助于提高患者生存质量，具有微创优势。冯青等[10]研究显示，进展期胃癌腹腔镜与开腹根治术相比，腹腔镜手术在术中出血量、术中输血例数、进食半流质时间和术后住院时间明显少于开腹手术，与国内外研究相似[11-14]。关于术后并发症方面的研究，陈起跃[15]等研究认为进展期胃癌行腹腔镜手术其微创优势在于减少了手术本身对病人机体的创伤，术后并发症发生率明显低于开腹手术。本研究资料中，A组术后并发症发生率明显低于B组。因此，我们认为，进展期远端胃癌腹腔镜下行D2根治+第12p组淋巴结手术方法不仅安全可行、而且具有满意的微创效果。

本研究中，两组在术后肛门排气时间、首次术后下床活动时间、术后并发症等方面，差异无统计学意义(P>0.05)，而在手术时间、术中出血量、术后首次进食时间和术后住院时间等方面均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，这与王玮等研究结果相似[16]。张越[17]等也通过研究证实腹腔镜手术相较于开腹手术能缩短术后首次下床活动、排气、排便、进食全流时间及术后住院时间，并可获得同样的肿瘤学根治效果，且不增加术后并发症的发生率。

术前增强CT胃三维血管重建结合术中膜解剖学等多维度、多学科研究显示腹腔镜手术较开腹手术对胃周筋膜、膜间隙、血管、淋巴管及其分支的识别度更加精确，复杂且深层次的淋巴结通过腹腔镜高清放大视野的优势更易显露[18-20]。由于第12p组淋巴结解剖层次深，淋巴管、血管相互交叉，微小转移淋巴结较难发现，平面清扫易出血。所以，本研究在手术过程中，利用高清腹腔镜视野使肝总动脉、胃十二指肠动脉和胰腺上缘构成一个立体化的三维空间，通过此手术方法可充分显露门静脉下半部完成第12p组淋巴结清扫。张俊立[21]等研究证实了经胃十二指肠动脉入路法腹腔镜下对进展期胃下部癌行第5组、第12a组淋巴结清扫安全、可行。本研究中，两组在术后各区域淋巴结检出数量情况比较显示，A组术后淋巴结检出总数多于B组，且A组较B组有更多的第12p组、第12a组和第8a组淋巴结检出。本研究两组术后生存情况比较显示，A组术后总生存率高于B组，A组术后无瘤生存率高于B组，进一步表明进展期胃癌腹腔镜下行标准胃癌D2根治+第12p组淋巴结清扫手术方法的可行性，可改善患者无进展生存期。

综上所述，对于进展期远端胃癌，腹腔镜下行标准D2根治+第12p组淋巴结清扫的手术方式安全可行，可明显提高淋巴结清扫质量，延长患者生存期，不增加手术并发症，具有明显微创优势。