神经内镜与显微镜在治疗高血压性丘脑出血破入脑室的效果对比

杨智鑫，张振兴，李晨光，苗野，刘西书

(锦州医科大学附属第一医院神经外科，辽宁 锦州 121000)

高血压性脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)为中老患者多发的神经外科危重症之一，具有较高的致死率及致残率[1]。近20年来HICH发病比例不断升高，在出血位置方面，丘脑出血在自发性脑出血患者中所占比例大于15%[2]，由于解剖学因素，其常破入脑室，破入脑室者占54%～91.5%，破入脑室后其致死率和致残率将会变得更高，其原因为丘脑特殊的解剖学位置，位于大脑深部的丘脑周围有许多功能重要的脑组织结构，如中脑、下丘脑、侧脑室、内囊后肢等，丘脑出血时这些重要的组织结构极易受到压迫损害，继而产生相应的出现各种症状，如意识障碍、神经定位体征、水电解质紊乱、中枢性高温、上消化道应激性溃疡并出血等[3]。丘脑出血的血肿可扩展到下丘脑等部位，亦可经由透明隔破入对侧侧脑室，或经Monor孔返流入对侧侧脑室以及第三脑室，更有甚者当出血量很大时经中脑导水管流入第四脑室。

国际上各个神经科学研究机构对于高血压性丘脑出血破入脑室(hypertensive thalamus hemorrhage rupture into the ventricles，HTHRIV)伴急性梗阻性脑积水的治疗尚未制定出统一标准。2019年中国脑血管病临床管理指南[4]亦指出内镜对于脑室内积血的疗效尚不明确(Ⅱb类推荐，B级证据)。但随者国内外神经外科、神经内科中心多年的临床研究，对于HTHRIV的临床治疗亦达成共识：颅内血肿以及破入脑室系统的血肿的早期快速清除是治疗的关键，美国心脏协会卒中委员会2015年发表的自发性脑出血诊疗指南[5]指出其理论意义是血肿的清除可直接减少血肿对于周围重要脑组织的压迫，进而防止因脑组织收到挤压而致脑疝的发生。此外，将血肿中的血细胞降解产物清除可降低继发性脑损害及并发症的发生率[6]。

本研究旨在通过回顾性研究，选取前来我院神经外科就诊的高血压性丘脑出血破入脑室伴急性梗阻性脑积水的患者，通过观察经神经内镜和显微镜进行颅内血肿清除后，患者生存率、颅内血肿清除率、术后并发症发生率、预后良好率等指标，来对比两种手术方式治疗此疾病的临床治疗疗果，以此为临床治疗该疾病提供一定依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年10月至2021年10月期间，在锦州医科大学附属第一医院收治的HTHRIV伴急性梗阻性脑积水患者作为研究对象。所有患者均在术前行头CT检查确诊为该疾病且既往均有高血压病史，并排除脑疝后期需行去骨瓣减压术、因动脉瘤、血管畸形、烟雾病等脑血管病出血及凝血功能异常患者以及均在6～24 h内进行手术治疗。将以上患者依据术式分为显微镜组与内镜组。内镜组共收集29例患者：其中男性15例，女性14例，患者中年龄范围为41～79岁，平均为(62.31±10.48)岁，高血压年数为(9.72±8.57)年，BMI为(25.00±2.98)kg/m2，术前血肿量为(39.83±8.66)mL，出血侧左侧为14例，右侧为15例，术前GCS评分为(8.10±1.52)分；显微镜组共收集34例患者：其中男性16例，女性18例，患者中年龄范围为46～74岁，平均为(61.24±6.80)岁，高血压年数为(8.21±4.99)年，BMI为(24.32±1.82)kg/m2，术前血肿量为(42.35±10.54)mL，出血侧左侧15例，右侧19例，术前GCS评分为(8.03±1.64)分。

综上所述，两组患者术前各项基本资料之间的差异均无统计学意义(P>0.05)，说明两组患者术前基本数据具有可比性，见表1。

表1 内镜组与显微镜组患者术前基本资料对比

1.2 方法

显微镜组采用出血侧显微镜下小骨窗开颅颅内血肿清除术。术前可应用3D slicer对患者影像资料进行三维重建，确定血肿位置、脑穿针的穿刺点和穿刺方向、设计手术切口、骨瓣以及入路。全麻成功后，肩下垫高，头偏向健侧，依据术前3D slicer定位血肿最大层面，设计长约5 cm切口，逐层切开皮肤及皮下组织，颅骨钻孔，铣刀铣直径约4 cm的圆形骨瓣，切开硬膜后悬吊，双极电凝脑表面没有血管分布区域的皮层，予脑穿针依据术前3D Slicer定位点进行穿刺确认血肿位置，然后在显微镜下分开脑皮层，过程中要注意对血管进行保护，予小脑压板逐渐分离皮质至到血肿区，用吸引器吸出血肿，吸引过程中应缓慢轻柔。先清除中心位置的血肿，不断调整显微镜角度清除边缘区域的血肿，清除血肿后找到责任血管，双极电凝止血。清除过程中对于粘连紧密的血肿不必强求清除。血肿清除满意后，生理盐水冲洗血肿腔，确认无“冒烟”现象后放置引流管于侧脑室，逐层缝合后连接引流装置。

内镜组采用出血侧经额入路神经内镜下颅内血肿清除术。术前可应用3D slicer对患者影像资料进行三维重建，并依据丘脑与脑室血肿量的多少，确定神经内镜硬质通道在脑皮质的穿刺点、穿刺角度。若脑室出血量大，全麻显效后，取仰卧位，头部抬高30°，鼻根上方11 cm，出血侧中线旁开3 cm，设计4～6 cm的切口，逐层切开暴露颅骨，铣刀铣出直径约2～3 cm骨瓣，悬吊硬膜后切开，双极电凝脑表面无血管分布区的皮质，因脑室出血量大，则用引流管置硬芯依据术前3D Slicer确定的穿刺点穿刺侧脑室额角成功后置入通道，确定通道进入血肿腔后，固定工作鞘沿着工作通道将吸引器和内镜置入侧脑室，将同侧侧脑室、室间孔内的血肿清除，若血肿进入第三脑室，则沿Monro孔探查第三脑室，吸出第三脑室血肿。若对侧脑室有积血，则在室间孔上方行透明隔造瘘术，瘘口设计约0.5～1 cm，予对侧侧脑室血肿进行清除。清除脑室血肿后沿出血侧侧脑室壁表面寻找血肿腔破口位置，找到血肿腔破口后沿破口致丘脑出血的血肿腔，清除血肿并找到责任血管，双极电凝止血。丘脑深部血肿不可过度追求清除，避免吸引牵拉过程中造成出血。血肿清除满意后，生理盐水冲洗血肿腔，确认无“冒烟”现象后脑组织创面贴覆止血纱及明胶海绵，放置引流管于侧脑室，逐层缝合后连接引流装置。

1.3 术后处理及疗效观察

两组患者术后均给予镇静、抗炎、抑酸、脱水降颅压、严格控制血压等对症治疗，记录引流物性质及24 h引流量，给予患者勤翻身、扣背、吸痰预防坠积性肺炎，按摩双下肢预防下肢深静脉血栓，给予患者静脉营养，定期复查血常规和生化全项检查，预防水电解质紊乱以及维持患者营养状况。术后为提高手术治疗效果，可根据患者丘脑及脑室内的残余血肿量，经引流管注入纤溶药物促进血肿腔内残余血块溶解及血肿清除从而改善预后[6]1087-1090。在注入纤溶药物时应注意无菌操作从而降低潜在的感染风险[5]490-504。在患者一般情况好转后，建议患者家属尽早给予患者进行康复治疗，这可使患者整体住院时间缩短从而提前回归家庭获得良好的康复效果[6]1087-1090。术后第1、7、14天复查头、肺CT，用3D Slicer计算两组患者颅内血肿清除率以及观察患者颅内血肿消散情况，并记录两组患者并发症的发生情况。术后依据ADL Barthel评分对患者进行随访以及预后评定。术后为提高血性脑脊液的引流效率以及降低患者拔除引流管后复发脑积水的几率，可予以患者行腰大池置管术，将引流袋悬挂至患者耳上10～15 cm，控制滴速为4～5滴/分，每日200～300 mL，过度引流可致硬膜下积液以及脑组织偏移牵拉桥静脉导致出血，若提拉引流管未见水柱明显波动，则应怀疑引流管阻塞，用生理盐水冲洗。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行统计学分析，以均数±标准差形式表示计量资料，以例数和百分比(%)表示计数资料，分别用独立样本t检验和χ2检验进行比较，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术后生存率对比

两组患者住院期间共有6例死亡，其中内镜组2例，1例患者因术后再出血出血量大致脑疝家属拒绝治疗死亡，1例患者因肺部感染较重引发呼吸衰竭死亡；显微镜组4例，1例因再出血出血量大家属拒绝再次手术治疗在保守治疗过程中脑疝死亡，1例因卧床时间过长致下肢深静脉血栓形成并脱落致肺埂塞死亡，1例因术后反流误吸致肺部感染引发呼吸衰竭死亡，1例因颅内感染死亡，见表2。

表2 两组患者术后生存率对比[n(%)]

2.2 两组患者血肿清除对比

血肿清除率=(术前血肿量-术后1天血肿量)/术前血肿量×100%。

与显微镜组相比较，内镜组的血肿清除率明显高，且具有统计学意义(P<0.001)，见表3。

表3 两组患者血肿清除率对比

2.3 两组患者术后并发症的发生率对比

丘脑出血破入脑室伴急性梗阻性脑积水的术后常见的并发症为再出血、脑积水、肺部感染、颅内感染、消化道出血。

收集两组患者术后并发症相关数据，并对数据进行统计学分析，结果表明两组在术后再出血、肺部感染、颅内感染、消化道出血发生率之间无明显差异，P值分别为0.853、0.787、0.667、1.000，差异无统计学意义；内镜组在术后交通性脑积水方面明显低于显微镜组，差异具有统计学意义(P=0.041)，见表4。

表4 两组患者手术并发症情况对比[n(%)]

2.4 两组患者术后6个月预后良好率对比

内镜组术后预后良好为12例；显微镜组术后预后良好6例。术后预后良好率，内镜组明显高于显微镜组，差异具有统计学意义(P=0.038)，见表5。

表5 两组患者术后6个月预后良好率对比[n(%)]

3 讨 论

3.1 神经内镜下治疗HTHRIV的优势

由该研究可知，内镜组在血肿清除率方面明显优于显微镜组，这与其直视深入多角度照明有关，在术后脑积水复发率方面也明显较显微镜组低，其原因在于内镜对于脑室系统的探查优势，具体优势如下：

神经内镜在照明过程中对于显微镜存在术野盲区而言有角度和方向灵活多变的优势，借此可获得充分的腔内视野，此优势使内镜可直接深入血肿较深部位进行清除，不仅可使术者直接观察到脑室深部结构使术者在血肿清除过程中准确区分血肿与脑组织结构，保护好脑室内的血管等重要结构组织，提高手术安全性，而且可在直视下对出血点进行准确止血。

神经内镜在血肿清除方面的优势在于其可直接进入脑室系统进行血肿清除及进行全面检查，在不损伤脑室系统的情况下经室间孔等生理解剖通道，直视下探查脑室系统并清除第三脑室、中脑导水管上端的血肿，这可使血肿清除充分，亦可对透明隔进行造瘘，其意义在于如患者伴有双侧脑室积血可更好清除对侧脑室血肿并打通双侧侧脑室，防止由于室间孔梗阻而发生孤立脑室或单侧脑积水[7]。

本研究所采用的经额中回入路，路径短且至侧脑室过程中无重要功能的神经组织及血管，极大的提高了手术安全性。

但神经内镜的应用要求术者熟悉内镜神经解剖学，因为内镜的操作过程中易迷路，尤其是随着内镜手术路径的深入，过程中的解剖结构会移出视野，从而导致定位错误，除此之外目前神经内镜获得的图像多为二维图像，其术野所见亦不同于显微镜。

3.2 术后脑积水复发的原因及预防

两组患者术后均有交通性脑积水复发，其中内镜组2例，显微镜组9例。即使内镜组患者在血肿清除过程中凭借内镜优势对脑室系统进行探查并清除血肿，解除对脑脊液生理循环通路的梗阻，但仍有患者术后复发脑积水。

复发脑积水的患者术前多伴有第三脑室、第四脑室等深部组织积血以及脑室铸型，内镜及显微镜下均不能将这些部位积血彻底清除，脑室内的血凝块可直接阻塞蛛网膜颗粒导致吸收障碍[8]。术中内镜下可见基底池蛛网膜广泛粘连，导致即使行第三脑室造瘘也不能减轻蛛网膜颗粒对脑脊液的吸收负荷，从而导致顽固性分流依赖性脑积水[9]。此外，脑脊液中的红细胞破裂会释放5-HT、儿茶酚胺、氧自由基等细胞活性物质，这些细胞活性物质可能导致此类患者术后交通性脑积水的发生。血凝块阻塞蛛网膜颗粒、深部血肿不能彻底清除致蛛网膜下腔广泛粘连以及脑脊液中异常成分增多等因素所致脑脊液分泌与吸收失衡是术后分流依赖性脑积水产生的原因。

因此，推荐患者术后早期行腰椎穿刺术或腰大池引流术，加速对蛛网膜下腔和脑室的冲刷，促进脑脊液中异常成分的清除，降低脑积水的复发概率[10]。

3.3 术后再出血的原因分析

收集病例中内镜组3例患者术后再出血，显微镜组2例患者在术后再次出血。两组患者中均有术后再出血，其是术后早期常见并发症，应预防术后再出血，以此提高患者生存率及改善预后。

对于术后再出血的常见原因总结如下：(1)术中对于责任血管以及手术过程中吸引牵拉破裂的血管止血不彻底；(2)术后血压控制不良，使得已行双极电凝止血的血管再次破裂；(3)异位出血，其出血原因可能为血肿清除后其对脑组织的压迫减少或消失后，脑组织发生偏移从而牵拉异位桥静脉致其破裂出血以及发生急性硬膜下血肿。

3.4 血肿清除的技术要点

内镜组患者由于丘脑及脑室系统中血肿量的不同，因此我们需依据二者血肿量的多少选择清除顺序，以此取得较高的生存率并明显改善预后。对于血肿清除的顺序，如患者丘脑出血量大，则于穿刺点进入后选择先清除丘脑血肿，减轻血肿对于周围脑组织的压迫。若患者脑室积血多，则应先清除脑室内血肿，解除脑脊液循环通路的梗阻[7]30-31。且在血肿清除过程中，对于一些位置较深的血肿，如位于侧脑室枕角、颞角以及丘脑深部血肿不应勉强清除，防止牵拉吸引过程中造成出血，此外对于粘连紧密的血肿也不应强求吸除，防止对脑组织的过度牵拉破坏及吸力过大导致出血。

在手术过程中，我们发现硬质镜虽可快速有效的清除脑室内血肿从而减轻脑室内的压力，但脑室压力的骤减可致周围脑组织失去支撑而塌陷，塌陷过程中可能牵拉桥静脉而诱发异位出血或急性硬膜下血肿[11]。因而应控制清除速度不宜过快，清除期间为保持脑室内有一定压力而不致脑组织塌陷，应不断冲入生理盐水。

综上所述，此项研究表明神经内镜凭借其深部多角度直视照明以及可对脑室系统进行探查并彻底清除血肿的优势，并通过透明隔进行造瘘，极大提高了血肿清除率，明显降低了术后脑积水的发生率，有效提高了患者的生存率及预后良好率。