乳房假体植入术后难治性感染：肋软骨炎

2022-12-16张汝凡杨燕文张勇施越冬亓发芝

中国医疗美容 2022年11期

关键词：隆乳肋软骨清创

张汝凡，杨燕文，张勇，施越冬，亓发芝

（复旦大学附属中山医院整形外科,上海，200032）

乳房假体植入术后感染一旦发生，通常会导致假体取出、乳房皮肤松弛、乳房下垂等不良后果[1]。部分患者在假体取出术后仍有发热、皮肤红肿压痛，甚至伤口裂开、脓性渗出等感染表现，甚至在二次清创后反复发作，此时应警惕假体植入术后感染性肋软骨炎。

1 资料与方法

1.1 患者资料

2018年8月至2021年8月复旦大学附属中山医院整形外科收治8名乳房假体（或扩张器）取出术后持续感染患者。其中2名患者曾接受单侧乳腺切除术同期扩张器植入术，2名患者接受单侧乳腺切除术同期假体植入术，4名患者曾接受双侧乳房假体隆乳术。所有患者均接受过至少1次全麻下清创及2种广谱抗生素的静脉使用。扩张器或假体在患者就诊时均已通过手术取出。4名患者就诊时表现为伤口部分裂开或胸壁窦道形成，伴脓性渗出。所有患者均存在伤口周围压痛，4名患者诉有胸壁局部静息痛。入院时患者的白细胞均在正常范围内（3.96～9.08×109/L ），中性粒细胞百分比正常或稍高（52.1%～80.6%），单核细胞百分比正常或稍高（6.2%～11.0%），C 反应蛋白升高（41.2～109.8mg/L ）。所有乳腺癌患者原手术切口均于腺体表面，2名假体隆乳术患者原切口位于腋窝，2名假体隆乳术患者原切口位于乳晕。所有患者均经原手术切口将假体或扩张器取出。

1.2 PET/CT 检查方法

患者在手术前接受胸部18F-FDG PE/CT（以下简称“PET/CT”）检查，乳腺MT 术后半年以上未复查的患者接受全身PET/CT 检查。阅片者通过对感兴趣区的最大标准化摄取值（maximum standard uptake value，SUVmax ）以半定量法判定感染范围。SUVmax 高于或相当于皮肤窦道的区域被判定为感染区。设感染区边界SUV 为阈值，对感染区进行三维重建。将以PET 影像为基础的三维重建与胸廓CT三维重建融合，于术前精准定位感染区。

1.3 手术方法

根据PET/CT 所示感染区定位计划手术方案：首选原手术瘢痕及皮肤窦道设计切口。原手术切口不能满足清创需求时，以可直视下暴露为原则延伸切口或另择切口。根据感染严重程度、感染灶清除后预计皮瓣厚度等因素选择一期或分期治疗。预计感染灶清除后有死腔形成的病例，设计血供良好、组织量充足的肌瓣填塞死腔。

手术在全麻下进行。根据术前计划的方案实施手术探查：按计划行皮肤切口，切除窦道周围的皮肤及皮下组织，切除感染坏死的肌肉筋膜、脓腔包膜。当皮瓣菲薄时通过搔刮去除生物膜及不健康组织。切除坏死的胸骨、肋软骨。当PET/CT 提示存在肋软骨感染或胸骨后感染而未见明显窦道于脓腔相通时，去除肋软骨外纤维组织包裹或自肋间隙向胸骨后探查。见肋软骨化脓、呈虫噬样改变或虫噬样骨化时，切除病变肋软骨。见胸骨后脓腔形成或有脓性分泌物溢出时，咬除上方胸骨，暴露胸骨后脓腔，去除脓腔内生物膜。感染严重、清创后组织血供欠佳者以负压吸引装置覆盖创面，二期清创缝合。关闭创面时分离血供良好的肌瓣填塞无效腔、覆盖创面，于肌瓣下、皮瓣下分别放置引流。

所有切除的组织标记解剖部位分别送微生物培养及病理检查。

2 结果

8名患者中，5名患者的PET/CT 的检查结果提示感染累及肋软骨及深部肌肉间隙，其中乳腺癌术后患者2例，隆乳术后患者3例。其余3名患者为皮下软组织感染。

PET/CT 提示的感染区经术中直视下探查、切除后组织的病理检查及微生物培养均证实感染累及。2名隆乳术后患者微生物培养为阴性，手术探查及病理结果证实乳腺、肌肉筋膜及肋软骨感染。1名乳腺癌根治术后患者微生物培养为肺炎克雷伯菌，其余5名患者微生物培养结果均为铜绿假单胞菌感染。

3名皮下软组织感染患者经一次清创修复手术后治愈。1名单侧乳腺癌根治术后感染患者、1名乳房假体隆乳术后感染患者经过一次清创修复手术后治愈，2名隆乳术后感染患者经一次分期清创-修复手术后治愈。1名乳腺切除同期扩张器植入术后感染患者经两次清创-修复手术后治愈。所有患者在手术清除PET/CT 所示的感染组织后均以甲级伤口愈合出院。出院后随访9-12个月，患者伤口愈合良好。

3 典型病例

患者45岁女性，因“乳房假体取出术后胸壁红肿疼痛2月”入院。患者9月余前于外院行腋窝入路乳房假体隆乳术，术后患者持续胸壁疼痛伴放射痛，抗生素治疗后仍反复发作。2月前患者胸壁疼痛加重，抗感染治疗无效，遂于外院行双侧乳房假体取出术。术后病情无明显好转，并出现左侧肋弓处皮肤红肿。入院后PET/CT 提示左侧胸壁感染累及左侧第5、6肋软骨。清创手术中手术切除上述感染灶，于胸壁创面覆盖负压吸引装置引流1周后行局部肌瓣转移填塞死腔，关闭创面。术后随访12个月未见感染复发。

3 讨论

3.1 乳房假体植入术后肋软骨炎的病因

（1）假体植入术后肋软骨炎的解剖学基础

乳腺切除术后假体或扩张器通常放置于胸大肌后。在假体隆乳术中，“双平面技术”仍是假体放置层次的主要选择之一[2,3]。胸大肌内侧后方的假体囊袋与肋软骨膜之间仅存在疏松、菲薄的结缔组织。在离断胸大肌起点，或取出假体处理包膜后壁时，操作不当则可能破坏肋软骨膜，导致肋软骨暴露。

感染的肋软骨因失去包膜血供滋养容易坏死，抗感染药物难以经循环起效。当感染累及此处，易形成坏死-感染的恶性循环[4]。

（2）假体取出术后致病菌残留

当假体相关感染发生时，术者往往希望通过抗感染治疗挽救假体。当抗生素治疗无法控制感染时，假体包膜内表面多已形成细菌生物膜[5]。生物膜表面的持留菌会导致慢性或反复感染[6]。更可靠的药物治疗方法出现之前，物理去除生物膜对避免感染复发是必要的[7]。

3.2 乳房假体植入术后肋软骨炎的预防

所有伴随假体或植入物的乳房手术都应在每一步注意无菌操作原则[8]。

（1）假体取出时的切口选择

当手术医生认为系统性使用抗生素已无法控制感染，做出放弃假体的艰难决定时，很难再为了彻底清除感染制造新的切口瘢痕。来我院就诊的所有患者均通过原手术切口取出假体。再次手术时不难发现：原手术切口在清创时往往显露欠佳。术者在取出乳房假体前应向患者沟通切口延长或行辅助切口的可能。当包膜腔内感染时，切忌在盲视下进行粗暴分离，否则易造成感染播散。

（2）包膜的处理

在发生乳房假体相关感染时，包膜的处理似乎成为一项困境：若不切除包膜，包膜上的细菌生物膜可能造成病原残留，引发后续感染；但切除包膜时，分离包膜后壁可能会损伤肋软骨。

图1 患者45 岁女性，乳房假体取出术后胸壁红肿疼痛2 月。入院后PET/CT 提示：左侧胸壁感染累及左侧第5、6 肋软骨

尽管目前多数假体相关感染导致的假体取出都伴随包膜取出[9]，但也有报道在未去除包膜的情况下治愈了感染[10]。细菌生物膜通常需要物理去除，但是否有必要通过切除包膜的方法来去除生物膜尚无定论。

如果存在包膜挛缩，必须进行包膜切除或切开。内镜辅助下可实现直视下的精细操作，或许有助于降低在处理包膜后壁时造成的副损伤，避免感染术腔累及肋软骨膜。

3.3 乳房假体植入术后肋软骨炎的识别与治疗

当乳房假体取出术后患者仍存在胸壁或切口疼痛、炎症指标持续升高时，就应警惕感染性肋软骨炎的可能。发生肋软骨炎的患者可能没有白细胞、中性粒细胞百分比或降钙素原的升高，但C-反应蛋白通常明显高于正常值。病变肋软骨通常导致胸壁自发性疼痛或放射痛，且对局部压力较为敏感。

由于常规MRI、CT 诊断感染性疾病的局限性，既往在术前诊断感染性肋软骨炎较为困难。临床常通过肋骨压痛来初步诊断感染性肋软骨炎，而患者的临床表现存在很大的不确定性。我科将18F-FDG PE/CT 应用于诊断胸壁复杂感染，发现PET/CT 对诊断并定位感染肋软骨的准确率有了突破性的提升[11,12]。推荐在假体植入术后疑有肋软骨炎或其他复杂感染时进行胸部PET/CT 扫描，手术区以外区域FDG 的摄取增高通常意味着该部位的感染。当出现单侧感染时，健侧对照也可提高感染诊断的灵敏度。

感染的肋软骨需要完全切除。除了影像学对感染肋段的提示，术中直视下的探查不可或缺。化脓的肋软骨表面可能有致密的纤维组织，需将包膜打开方可彻底引流。坏死肋软骨表现为表面虫噬样改变、质脆变黄（图2）。肋软骨位于前胸壁平面上，切除后不会引起胸阔明显变形，3处及以下肋软骨的切除不影响胸廓稳定性[13]。切除软骨后的肋软骨床可能会形成凹陷，需适当对周围软组织进行修整避免死腔形成。当患者拒绝再次假体植入治疗时，可选择邻近胸大肌肌瓣填塞凹陷。当局部细菌数量多，或在一期手术中存在活力可疑、有保留价值的组织时，可采取分期手术的方式对感染创面进行修复。