低能量激光疗法治疗雄激素性脱发临床疗效的Meta分析

陈伟权，李芳谷，祝 瑶，丁钰桃，韦汝静，张锐柠，蔡川川

（1.广东医科大学附属医院皮肤性病科，广东 湛江，524000；2.广东医科大学附属医院皮肤病研究所，广东 湛江，524000）

雄激素性脱发（Androgenetic alopecia，AGA）又称脂溢性脱发，是脱发性疾病最常见的类型，临床表现为具有特征性的男性或女性分布模式的毛囊非瘢痕性渐进性微型化、毳毛化，导致毛发进行性稀疏。目前AGA 治疗方式包括口服非那雄胺、外用米诺地尔、点阵激光、微针及毛发移植等治疗[1]，但对上述治疗有不良反应或应答不佳的患者，仍需要更多的联合或替代治疗方案。

低能量激光疗法（Low-level Laser Therapy,LLLT ）又称低强度激光疗法、光生物调节疗法。根据光生物调节作用(photobiomodulation,PBM)[2]，LLLT 所采用的650–900 nm 光源可激活静止毛囊干细胞，减轻毛囊萎缩[3]，LLLT 较药物及物理治疗干预具有便捷、安全、不良反应少的优势。其机制可能包括：①细胞内光感受器如线粒体呼吸链中的细胞色素c 氧化酶可吸收光能转化为电子激发态，增加线粒体膜电位，从而产生ATP 和低水平的活性氧（ROS），随后ROS可引起Wnt 通路及多种胞内信号级联效应，以延长生长期（FGF-7增加）、诱导细胞增殖（ERK激活）、维持毛囊干细胞分化（β‐catenin 增加）和抑制凋亡（Bcl-2释放和Akt激活）[4,5]；②近红外光辐照的热效应可促NO 释放，诱导局部血管舒张进而增加血流量[6]；③电子传递链的激活可诱导被激活的巨噬细胞从促炎的M1表型转变至抗炎M2表型，下调毛囊周微炎症[7]。

然而LLLT 起效慢，治疗周期长，因此LLLT的临床试验以小样本研究居多，亟需大样本研究验证其疗效稳定性。而既往Meta分析[8]结局指标的测量不一致，未将单位标准化为hair/cm2。此外，市场上衍生了多种LLLT 设备，最优治疗参数尚无定论。因此，本研究旨在对LLLT治疗AGA 进行更大样本的规范化的定量分析，通过亚组分析探究LLLT 在性别、总疗程、出光媒介、装置类型以及不同治疗参数中对AGA的疗效差别，为LLLT 临床应用及进一步研究提供依据。

1 资料和方法

1.1 文献检索

两位研究者独立以有关LLLT 治疗雄激素脱发的MESH 主题词结合自由词及其相关组合对中国知网、中国生物医学文献服务系统(SinoMed)、万方、维普、PubMed、Embase、Web of science 以及Cochrane图书馆进行数据库检索，同时检索中国临床试验注册中心和国际临床试验注册平台(ICTRP)未发表的实验数据。同时进一步检索纳入文献所引用的参考文献以发现更多相关研究。时间限定为自建库到2022年8月底前发表的研究。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：研究对象为符合AGA 诊断患者，且在文献中描述了其诊断标准及Norwood 或Ludwig 模式脱发分类；研究方案为LLLT治疗AGA 对比假装置或假照射的随机对照研究；含有头发数量变化值及受评估面积的可用数据；排除标准：非RCT 研究，干预措施除LLLT 外还联合其他治疗等的文献。

1.3 数据提取、文献筛选与质量评价

根据纳入与排除标准，由两位研究者各自采用数据提取表格进行文献筛选和数据提取，随后比对二者文献筛选及数据提取结果得到最终纳入定量分析的研究。两名研究者各自使用Cochrane 偏倚风险评估工具[9]，从6个方面共计7项内容对纳入研究方法学进行质量评价：①随机序列产生和分配隐藏；②对研究者和受试者施盲；③研究结局盲法评价；④结局数据完整性；⑤选择性报告；⑥其他偏倚来源，每项评估条目的偏倚风险判定分为3级: “低风险”、“高风险”和“不明”两名作者交叉核对质量评价结果。期间若出现分歧则通过讨论或由第三位研究者进行协助决定。

1.4 统计学分析

使用STATA.14及RevMan 5.3软件进行Meta分析。通过Q检验和I2检验评估各RCT 间异质性，如异质性较高（I2＞50%或Q检验P＜0.1）则应用随机效应模型，反之应用固定效应模型进行数据合并。采用试验组和对照组之间头发密度变化差值的标准化平均差（standardized mean difference，SMD ）进行效应量合并。使用敏感性分析验证Meta 分析稳定性。亚组分析中，为了保证研究数目的均衡性，分组特征包括性别、光源、设备类型、每周照射时长（是否＞60min ）、总疗程（是否＞20周）以及使用强度。对所纳入的RCT 进行分组，分析异质性来源及探讨分组特征对效应量的影响。使用Begg's 与egger's 检验评估发表偏倚。P<0.05定义为具有统计学意义。

2 结果

2.1 文献纳入情况

共检索出549篇文献，经过评估其标题、摘要和全文，并剔除不符合纳入标准的文章后，最终筛选纳入10篇文献[10-19]，具体流程见图1。纳入文献包括14项随机对照试验，其中一项研究为自体双侧对照研究[17]，共计包括791名参与者，试验组（LLLT）469例，对照组（假照射）322例。研究地区包括美国、德国、伊斯兰、中国、泰国、韩国6个国家。表1总结了本次研究纳入文献特征。

表1 低能量激光疗法(LLLT)治疗雄激素性脱发疗效与安全性Meta 分析纳入研究的基本特征

图1 文献检索流程图

2.2 偏倚风险评估

本次研究纳入文献发生①选择性偏倚可能性较低：纳入的10篇文献均提及随机字样，有7项研究指出具体随机方案包括随机序列的产生和随机数字表法，均提及分配隐藏，各研究描述了基线，具有均衡性；②实施偏倚可能性低：均指出参与者、试验者盲法；③测量偏倚可能性低：所有研究结局均提出盲法评价；④损耗性偏倚的可能性中等：5篇文献的退出率/剔除率/失访率大于10%，2篇大于20%，但缺失的结局数据在组间平衡，且原因类似；⑤选择性报告偏倚可能性中等：其中5项研究实施前于Clinicaltrials.gov 注册，可获得计划书，余研究未提及；⑥其他来源偏倚可能性高：所有研究LLLT 装置均由相应公司资助，可能存在利益冲突，判定为高风险偏倚。纳入文献的质量评价见图2。

图2 纳入文献质量评价

2.3 Meta 分析结果

（1）总体效应量：本次研究纳入10篇文献共14个RCT，异质性检验提示纳入研究间存在较强异质性（I2=71.6% >50%且Q检验P<0.10），可能存在的临床、方法学或统计学的异质性，因此采用随机效应模型进行Meta 分析，同时继续考察异质性的来源。定量合并结果示试验组较对照组的毛发密度的总体SMD增加1.39（95%CI: 1.08，1.70），P>0.001，具有统计学意义，结果见图3。根据Cohen法（SMD <0.2被认为影响较小；在0.2至0.8之间属于中等效应；>0.8属于大幅度效应），该效应量属于大幅度效应。

图3 低能量激光疗法(LLLT)治疗雄激素性脱发疗效的森林图

（2）敏感性分析与发表偏倚评估：采用逐一剔除纳入研究的灵敏度分析，评估本次研究的稳定性及可靠性，合并效应量均显示大幅度效应，证实Meta分析结果稳定。效应量的Begg's 检验z=0.743＜1.96，Egger's 检验p=0.262＞0.05，提示本次研究的文献不存在明显发表偏倚。

2.4 亚组分析

基于预先设定的分组变量，对本次研究的纳入文献分组进行亚组分析，同时探讨亚组特征对效应量的影响：①性别：5个RCT仅纳入男性[14,15,18]，4个RCT仅纳入女性[10,16,18]，因此分为男性，女性，混合组；②单次使用时长：≤20min 组[13,16,18]包括7个RCT，>20min 组[10,11,15-17]包括6个RCT，纳入研究中有一个RCT 未描述使用时长[19]；③每周使用时长=次数/周*每次治疗时长，≤60 min/week 组[13-15]包括7个RCT，>60min/week 组[10-12,15-17]包括6个RCT；④总疗程亚组：≤ 20week 组[10,11,15,16,19]包括6个RCT，>20 week组[10,12,14,17,18]包括8个RCT ；⑤使用强度：低频长疗程[13,14,18]包括6个RCT，高频短期[10,11,15,16]包括5个RCT，高频长期[12,17]包括2个RCT，本研究无符合低频短疗程组；⑥装置类型：帽状装置组[10-13,15-17,19]包括9个RCT，梳状装置组[14,18]包括5个RCT；⑥光源类型：单纯激光模块组[10,14,17,18]包括7个RCT，激光联合LED 阵列组[11-13,15,16,19]包括7个RCT。参考Jeruza 等所建议格式[20]汇总亚组分析结果，详细见表2。

3 讨论

本次Meta分析共入14个RCT共791名患者，其中包含469例AGA 患者，定量分析结果示LLLT优于安慰组（SMD=1.39，95%CI [1.08，1.70]，Z=8.76，P＜0.05）且增加量为大幅度效应，提示LLLT可显著改善增加毛发密度。大多数受试者没有报告任何不良反应，头痛、瘙痒、温热感为最常见不良事件，回顾文献多与干预无关，无受试者因不良事件退出研究。因此作为一种安全、效优、便捷的治疗方法，值得推广应用。

图4 低能量激光疗法(LLLT)治疗雄激素性脱发基于不同特征分组的疗效的亚组分析

亚组分析中，性别亚组的组间效应量差异不显著，LLLT 均可显著提高毛发密度。装置类型亚组的组间效应量无显著差异，尚无直接研究对比二者效应，在此基础下，梳状设备似乎更具备性价比，但需要进一步验证。光源媒介的选择是LLLT存在争议之处，激光模块较LED 发射的光束具有更高相干性和单色性，使能量高效传递至毛囊干细胞，但其存在安全性低和价格昂贵的不足，LED 装置成本低且安全，然而光束平行性差，聚焦程度低。近期有证据提示光生物调节作用可能不依赖于相干性，准单色的LED也可产生生理效应[21]。本研究光源媒介亚组的组间SMD接近，无统计学差异，LED 阵列可能是更安全经济的光源选择，但是否是由于纳入研究数量较少所致还需更大样本研究验证。

剂量与效应量之间的因果关系对LLLT的应用具有重要意义。治疗剂量的影响因素包括照射强度与照射时长。光生物效应存在“光学窗口”现象，适当照射强度或时间促进生物学效应，而辐照强度过高或辐照时间过长时，则起抑制效应[22]。这种双相剂量反应可能与LLLT诱导的ROS 相关，低水平ROS 可提高细胞对药物毒性的抵抗力，而高水平的ROS 则产生细胞毒性[23]。在基于使用强度划分的亚组分析中，单次更长时间照射、每周更长照射时间组以及长期高使用强度组中，均显示出毛发的增加少于相对低使用强度组，且有显著组间统计学差异，尽管难以排除为偶然结果，但这些观察结果有助于为未来的研究及合理方案的制定提供方向。为了确定最佳的剂量，未来的研究可能需要结合照射单位面积能量、单次照射时间和总接受照射剂量进行比较。此外，长疗程（≤20周）与短疗程（16-20周）的毛发密度增加程度无明显差异，是否表明16周LLLT 疗程效果可能足以达到峰值延长至20周以上无法进一步获益，或长疗程可降低复发率，需要进一步的试验探究。

本研究严格遵循Cochrane 偏倚风险评估工具对纳入研究进行了质量评价，根据结果大部分判定为质量较高研究。但仍可能存在以下局限性：①；纳入研究招募的受试者的人口学特征不一致，如脱发模式、Fitzpatrick 皮肤类型不一致，这些因素或是造成异质性原因；②LLLT 设备光源的波长不一致，大部分RCT 采用介于630 nm 和660 nm 之间的波长，增加了临床异质性。③大多LLLT 装置由厂家提供，可能存在试验组的阳性偏倚和不良反应的阴性偏倚。④合并了多个不同发表时期的RCT，可能结果混杂了季节对毛发周期的影响。以上因素均可能对Meta分析的可靠性产生一定影响。

综上所述，LLLT可显著提高AGA 患者的毛发密度。本研究中不同性别、总疗程、设备类型、发射光源类型之间无显著差异，低使用强度可能较高强度使用更有效。对于不同性别、年龄段、Fitzpatrick 皮肤类型、发色、模式脱发区域如头顶区域和前额发际区域等人群的应答程度，以及不同单位时间的照射强度、总疗程的优劣性，未来仍需要进一步的头对头直接比较研究。