循证护理在肿瘤患者PICC置管并发症中的应用效果的Meta分析

2022-12-16高涛夏琴琴韩君龙换平袁冰华

世界最新医学信息文摘 2022年62期

高涛，夏琴琴，韩君，龙换平，袁冰华

（1.甘肃中医药大学,甘肃兰州 730099；2.甘肃省中医院护理部,甘肃兰州 730050;3.甘肃省妇幼保健院内镜中心,甘肃兰州 730050）

0 引言

经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter, PICC)是指从肘正中静脉、贵要静脉、头静脉、颈内静脉等外周静脉导入，导管末端位于上腔静脉的置管技术[1]。与其他置管技术相比，PICC操作简便且留管时间长，可减少患者不断穿刺的痛苦，缓解护理人员的劳动量，同时PICC也适合各种药液的输注，给患者提供安全便捷的静脉给药通路，保护患者静脉血管[2]。临床上主要应用于刺激性或毒性药物、高渗药液、长期静脉输液等[3]。肿瘤作为严重危害国民身心健康的恶性疾病，全身化疗仍然是其主要治疗方式。由于化疗药物的刺激性和长周期的治疗以及患者自身状况，PICC成为肿瘤患者化疗的重要通路[4]。但是随着PICC在临床应用，因为受药物滴注、置管状况、患者本身状况等要素的影响，各种并发症也逐渐显现，如静脉血栓、静脉炎、导管阻塞、脱落或异位、感染等[5]。那样不但会影响到治疗效果，还会增加患者痛楚，置管时间也会大大缩短。因而，怎样标准置管，怎样立即精准地分辨各种各样并发症，怎样采取相应的防范措施，对治疗效果和患者的生活质量具备关键实际意义。循证护理就是指将科学研究结果与护理经验和患者要求紧密结合，找寻最佳的临床证据，为临床护理工作的开展提供科学合理的计划和方案，并能在临床工作中解决相应的问题[6]。本探讨致力于对循证护理在肿瘤患者PICC置管并发症中的应用效果开展Meta分析，明确循证护理在减小或防止肿瘤患者PICC置管并发症中的效果，为今后临床护理实践工作提供更有力的支持。

1 资料与方法

1.1 纳入文献

纳入标准：①研究类型：随机对照研究，不限分配隐藏和盲法；②研究对象：需PICC置管的肿瘤患者，不限年龄、性别和肿瘤类型；③干预措施：试验组采用循证护理，对照组采用常规护理，两组基线资料可对比；④结局指标：各种并发症的发生率。

1.2 检索策略

检索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、 CNKI、VIP、万方数据库、CBM，时间为建库至2022年3月。以（“循证护理”）AND (“PICC置管”OR“经外周穿刺中心静脉导管”OR“经外周置入中心静脉导管”)AND(“肿瘤”OR“癌症”)AND(“并发症”)为中文数据库检索词进行检索，以(“evidence-based nursing”)AND(“PICC”OR“peripherally inserted central catheter”)AND(“tumor”OR“cancer”) AND(“complications”)为英文数据库检索词进行检索。

1.3 文献筛选和数据提取

第一步先浏览文献题目和摘要，排除明显与研究主题不符合的文献，第二步对剩余文献阅读全文，结合研究目的和纳入标准确定最终纳入文献，此阶段由两名研究员独立完成，有争议的文献由第三方介入决定是否纳入，对最终纳入文献进行数据提取。

1.4 文献质量评价

采用Cochrane Handbook(5.1.0)推荐的偏倚风险评估工具，分别由2名研究者对纳入文献进行质量评价。若出现争议，由第三方介入裁决。

1.5 统计学方法

数据分析采用RevMan5.4软件。计量资料用均数差（MD）作为效应尺度指标，计数资料用比值比（OR），P＜0.05，差异有统计学意义；组间是否存在异质性用χ2检验，大小用I2值判断；是否存在发表偏倚用漏斗图判断。

2 结果

2.1 文献检索结果

将各数据库检索所得文献汇总共计439篇，其中中文428篇，外文11篇，去除重复后剩余266篇，初筛后剩余138篇，阅读全文后排除非RCT研究97篇、系统综述13篇，数据不完整研究5篇、联合其他干预措施研究2篇、无结局指标研究2篇共计119篇，最终纳入符合研究19[5-23]篇，具体流程见图1。

图1 文献筛选和纳入流程

2.2 纳入研究的基本特征和方法学质量评价

纳入研究的基本信息见表1，基线资料均具有可比性且结局指标明确；其中17[8-23,25]篇采用随机数字表法，1篇[7]采用简单随机法，1篇[24]采用电脑随机序列法，在数据报告完整性方面，其中1篇[17]研究对照组有3例患者因多器官功能衰竭而死亡，试验组有2例患者肺部感染患者死亡，1篇[20]研究对照组有1例患者在穿刺后1个月死亡，试验组2例患者在穿刺后2个月死亡，其余研究均未提及；对于分配隐藏和盲法以及是否存在其他偏倚来源所有文献都没有提及。纳入研究方法学质量评价具体结果见图2、图3。

表1 纳入研究的基本信息

图2 偏倚风险条形图

图3 风险偏倚总图

2.3 Meta分析结果

（1）循证护理在预防PICC置管静脉炎的应用效果研究中，12篇[8,10,14,15,16,17,19,20,21,22,24,25]研究报道了循证护理对PICC置管静脉炎发生情况的影响，各研究间无统计学异质性(P=1.00,I2=0)。进一步分析显示，循证护理组能更有效地降低肿瘤患者PICC置管静脉炎的发生率，差异有统计学意义，[OR=0.32,95%CI(0.18,0.56)，Z=3.93，P＜0.0001]，Meta分析森林图见图4。

图4 循证护理降低肿瘤患者PICC置管静脉炎的森林图

（2）循证护理对预防PICC置管感染的应用效果中，9篇[8,14,15,16,17,19,20,21,22]研究报道了循证护理对PICC置管感染发生情况的影响，各研究间无统计学异质性(P=1.00，I2=0)。进一步分析显示，循证护理组能更有效地降低肿瘤患者PICC置管感染的发生率，差异有统计学意义，[OR=0.29,95%CI(0.15,0.56)，Z=3.7，P=0.0002]，Meta分析森林图见图5。

图5 循证护理降低肿瘤患者PICC置管感染的森林图

（3）循证护理对预防PICC置管穿刺点出血的应用效果中，8篇[8,10,14,16,19,20,21,24]研究报道了循证护理对PICC置管穿刺点出血发生情况的影响，各研究间无统计学异质性(P=0.99，I2=0)。进一步分析显示，循证护理能更有效地降低肿瘤患者PICC置管穿刺点出血的发生率，差异有统计学意义，[OR=0.32,95%CI(0.15,0.67)，Z=3.01，P=0.003]，Meta分析森林图见图6。

图6 循证护理降低肿瘤患者PICC置管穿刺点出血的森林图

（4）循证护理对预防PICC置管导管堵塞的应用效果中，7篇[8,10,14,16,19,22,24]研究报道了循证护理对PICC置管导管阻塞发生情况的影响，各研究间无统计学异质性(P=0.93，I2=0)。进一步分析显示，循证护理能更有效地降低肿瘤患者PICC置管导管阻塞的发生率，差异有统计学意义，[OR=0.30,95%CI(0.13,0.70)，Z=2.7，P=0.005]，Meta分析森林图见图7。

图7 循证护理降低肿瘤患者PICC置管导管阻塞的森林图

（5）循证护理对预防PICC置管导管脱落或异位的应用效果中，7篇[8,15,17,19,20,21,25]研究报道了循证护理对PICC置管导管阻塞发生情况的影响，各研究间无统计学异质性(P=0.95，I2=0)。进一步分析显示，循证护理能更有效地降低肿瘤患者PICC置管导管阻塞的发生率，差异有统计学意义，[OR=0.27,95%CI(0.11,0.68)，Z=2.77，P=0.006]，Meta分析森林图见图8。

图8 循证护理降低肿瘤患者PICC置管导管脱落或异位的森林图

（6）循证护理对预防PICC置管皮肤过敏的应用效果中，5篇[10,17,19,20,24]研究报道了循证护理对PICC置管皮肤过敏发生情况的影响，各研究间无统计学异质性(P=0.94，I2=0)。进一步分析显示，循证护理能更有效地降低肿瘤患者PICC置管导管阻塞的发生率，差异有统计学意义，[OR=0.46,95%CI(0.22,0.96)，Z=2.0，P=0.04]，Meta分析森林图见图9。

图9 循证护理降低肿瘤患者PICC置管皮肤过敏的森林图

（7）发表偏倚分析：以各并发症发生率为指标绘制漏斗图，观察漏斗图形状发现该研究存在一定的发表偏倚。Meta分析漏斗图见图10、11、12、13、14、15。

图10 静脉炎发生率的漏斗图

3 讨论

3.1 纳入研究的质量

纳入的19篇研究都为随机对照研究，相对来说混杂因素干扰较少，都没有说明分配隐藏及盲法，也未对数据收集是否完整进行阐述，仅2篇[17,20]研究中提及到有患者在置管一段时间后由于自身原因死亡，其余研究均为提及是否存在失访或者退出的情况；方法学质量评价均为B级，所有研究基线资料均具有可比性且结局指标明确。

3.2 系统评价结果

本研究通过系统评价循证护理在肿瘤患者PICC置管并发症中的应用效果，评价结果显示，相比较常规护理组，循证护理组在降低肿瘤患者PICC置管静脉炎的发生率[OR=0.29，95%CI(0.15，0.56)，Z=3.70，P=0.0002]、感染的发生率[OR=0.29，95%CI(0.15，0.56)，Z=3.70，P=0.0002]、穿刺点出血的发生率[OR=0.32，95%CI(0.15，0.67)，Z=3.01，P=0.003]、导管阻塞的发生率[OR=0.30，95%CI(0.13，0.70)，Z=2.79，P=0.005]、导管脱落或异位的发生率[OR=0.27，95%CI(0.11，0.68)，Z=2.77，P=0.006]、皮肤感染的发生率[OR=0.46，95%CI(0.22，0.96)，Z=2.07，P=0.04]差异均具有统计学意义，（均P＜0.05），说明在降低或预防肿瘤患者PICC置管并发症方面，循证护理组更有优势。

图11 感染发生率的漏斗图

图12 穿刺点出血发生率的漏斗图

图13 导管阻塞发生率的漏斗图

图14 导管脱落或异位发生率的漏斗图

图15 皮肤过敏发生率的漏斗图

循证护理是指将科学研究结果与护理经验以及患者要求紧密结合，找寻最佳的临床证据，为临床护理工作的开展提供科学合理的计划和方案，并能在临床工作中解决相应的问题，本研究所纳入的19篇文献，虽然循证护理的措施有所不同，但都能根据文献检索和临床实践提出相应的循证问题，进而寻找临床证据，制定护理计划，在护理工作中严格执行，做到了科研与实践相结合，有效地降低了肿瘤患者PICC置管中各种并发症的发生率，从而进一步提高临床治疗效果，也为以后临床工作的开展提供更可靠的科学依据。

3.3 本研究存在的局限性

(1)纳入文献质量普遍一般；(2)纳入文献存在发表偏倚，可能与一些阴性结果未能发表有关；(3)仅有两篇研究中提及到有患者在置管一段时间后由于自身原因死亡，其余研究均为提及是否存在失访或者退出的情况，可能会存在结果偏倚；(4)虽然文献检索时国内外数据库均有涉及，但最终纳入的19篇研究均为中文研究，可能存在语言偏倚。