腹腔镜与开腹保留幽门的胰十二指肠切除术疗效比较的meta分析

余华威 ，姜战武 ，齐冲

（1.承德医学院研究生院，河北 承德 067000；2.保定市第一中心医院普通外二科，河北 保定071000）

0 引言

胰十二指肠切除术是一种操作复杂、创伤大、术后并发症发生率高的腹部外科手术，是治疗壶腹周围肿瘤、胰头肿瘤、及胆总管下端肿瘤的必要术式，传统的胰十二指肠切除术是指切除远端胃、胰头、十二指肠和远端胆总管[1]。Watson[2]提出保留幽门胰十二指肠切除术，保存胃的原始生理结构及贮存和消化功能，改善患者营养状况以及减少了术后倾倒综合征并发症，经过多年的发展PPPD术式已得到大家的认可[3]。开腹保留幽门的胰十二指肠切除手术(open pylorouspreserving pancreatoduodenectomy,OPPPD)是近年来胰腺外科重要进展之一，有些学者认为O-PPPD术式是危险的，而且术后死亡率很高[4]。与传统的开腹手术相比，腹腔镜胰十二指肠切除术是可行的、安全的，并取得了与开腹相当的效果[5]。Gagner[6]优先介绍了在腹腔镜保留幽门的胰十二指肠切除术（laparoscopic pylorus-preserving pancreatoduodenectomy,L-PPPD）中腹腔镜胃肠吻合、胆肠吻合术和胰肠吻合的手术方法，证明该术式的安全性、可行性。到目前为止，腹腔镜保留幽门胰十二指肠切除术(L-PPPD)的研究相继增加[7,8]，然而关于O-PPPD和L-PPPD的比较研究较少以及术后疗效的优势存在争议，本次采用meta分析探讨关于L-PPPD与O-PPPD的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 文献检索

检索Pubmed、Cochrane Library、Embase、Web of SCI、中国知网数据库CNKI、万方数据库，中文文献的检索以“保留幽门”“腹腔镜”“胰十二指肠切除术”为检索词，英文文献中以“laparoscopic”“minimally invasive”“pylorus preserving pancreaticoduodenectomy”为检索词，检索期限定为从建库至2021年05月01日。

1.2 统计学处理

应用RevMan 5.3 软件进行统计学分析。首先，采用I2检验法对所纳入的文献进行异质性检验：若I2＜50%，认为无异质性，采用固定效应模型进行Meta分析；若I2＞50%，认为存在异质性，则采用随机效应模型。然后，计算各项统计量的标准化均数差（SMD）或优势比（OR）及95%可信区间（95%CI）并绘制森林图。结局指标的检验水准 α=0.05，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入文献情况

检索相关数据库（截止日期为 2021 年 4月31 日），共纳入5篇符合标准的文献[9,10,11,12,13]，全是英文文献，回顾性病例对照研究，累计样本量1084例，腹腔镜组244例，开腹组840例，纳入文献较少无法进行偏倚评价。文献筛选流程和基本特征及质量评分分别见图1、表1。

表1 纳入文献一般特征及质量评分

筛选流程图1

2.2 Meta分析结果

5篇纳入研究合并结果研究显示L-PPPD组手术时间与0-PPPD组比较，差异无统计学意义 （P＞0.05），见图2。3篇纳入研究合并结果显示L-PPPD组术中出血与0-PPPD组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见图3。4篇纳入研究合并显示L-PPPD组淋巴结清扫数目与0-PPPD组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见图4。5篇纳入研究合并结果显示L-PPPD组RO切除率与0-PPPD组比较，差异无统计学意义 （P＞0.05），见图5。2篇纳入研究合并结果显示L-PPPD组术后首次进食时间与0-PPPD组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见图6。5篇纳入研究合并结果显示L-PPPD组术后住院时间与0-PPPD组比较，差异无统计学意义 （P＞0.05），见图7。5篇纳入研究合并结果显示L-PPPD组术后胰漏发生率明显低于对0-PPPD组，有统计学意义（P＜0.05），见图8。

图2 L-PPPD与O-PPPD手术时间的比较

图3 L-PPPD与O-PPPD术中出血量

图4 L-PPPD与O-PPPD淋巴结清扫数目

图5 L-PPPD与O-PPPD RO切除率

图6 L-PPPD与O-PPPD术后首次进食时间

图7 L-PPPD与O-PPPD术后住院时间

图8 L-PPPD与O-PPPD术后胰漏发生率

5篇纳入研究合并结果显示L-PPPD组术后胃排空延迟与0-PPPD组，差异无统计学意义（P＞0.05），见图9。

图9 L-PPPD与O-PPPD术后胃排空延迟

3 讨论

腹腔镜技术的发展随着科技的进步已普及外科各个领域。目前腹腔镜运用于壶腹周围肿瘤行PPPD的治疗例数逐渐增多，但与开腹相比是否也能突显腹腔镜具有创伤小、术后恢复快、并发症低以及达到肿瘤根治切除标准等优点存在争议[14]。当今国内外对腹腔镜胰十二指肠切除术治疗壶腹周围肿瘤是安全可行的，认为只要克服腹腔镜胰十二指肠切除术学习曲线与开腹胰十二指肠切除术相比可达到相同的临床效果[15]。

本次有关腹腔镜与开腹保留幽门胰十二指肠切除术术后临床疗效meta分析比较，L-PPPD有关的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、RO切除率、术后进食时间、术后住院时间、术后胃排空延迟比较均无统计学差异。纳入的有三篇[9,10,12]L-PPPD手术时间的明显较长，因为胰十二指肠处于腹膜后位置，而且周围血管复杂多变、以及三大吻合操作（肠，胆，胰）增加了挑战性，证实了该术式的难度。然而在我们此次meta分析研究结果表明并无明显差异，分析结果考虑与医师胰十二指肠切除术腹腔镜操作的经验有关。Song[12]等人完成50例L-PPPD学习曲线后，与最初实施该术式的手术时间比起明显减少。术中出血量是衡量L-PPPD术式安全的重要标准，随着L-PPPD术式的例数增加，术中出血量也明显改善；达到与O-PPPD术式相当。L-PPPD与O-PPPD术中出血量无明显差异的原因归因于腹腔镜在术中放大视野，以及外科医师在腹腔镜下精细操作的熟练程度。通常情况下腹腔镜术后疼痛与开腹相比减轻，住院时间缩短，与开腹先比能够更快地恢复到生理状态，此外，腹腔镜可以减少胃肠道刺激，使胃肠功能更快的恢复和缩短术后进食时间[16]， 然而术后住院时间与术后进食时间在此次meta分析中腹腔镜并未展示应有的优势。在Khatkov I[17]的经验中，L-PPPD术式治疗壶腹周围肿瘤能够提供足够的肿瘤清除和充分的淋巴结清扫，包括大肿瘤(高达5厘米),同时不再将肠系膜上静脉/门静脉的恶性肿瘤的侵犯受累视为腹腔镜手术的禁忌指征。保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）是否增加胃排空障碍一直存在争议，PPPD术式并没有强调保留胃右动脉及胃窦区的迷走神经鸦爪支与胃排空障碍的关系；另一种与十二指肠空肠吻合技术有关（结肠前位和结肠后位吻合），一些学者认为结肠前位可降低胃排空障碍[18,19,20]。胰漏的发生是胰十二指肠切除术核心问题之一，值得庆幸的是本次研究中发现腹腔镜组比开腹组胰漏明显减低（P＜0.05），胰腺支架外部引流可以减低胰漏的发生[21]，胰腺质地的软硬程度也是影响胰漏的危险因素[13]，遗憾的是纳入的文献均未提及胰肠吻合方式。

本研究纳入文献的样本数量较少，纳入文献均为病例对照试验，术中出血量、住院时间、胰漏、胃排空延迟等并发症的评价标准不一致，与不同医疗中心术者的腹腔镜水平、熟练程度、术后治疗方案的选择以及疾病病理类型有很大关系，这些不可避免为本研究带来了偏倚。两种术式比较是壶腹周围肿瘤，只能进行术式近期疗效的评价，每篇文献的随访时间参差不齐以及疾病种类较多，无法评价术后的远期疗效，可能会对结果产生一定影响。因此基于以上 meta 分析研究，我们可以得出的结论是腹腔镜保留幽门胰十二指肠切除术可达到与开腹手术相当的临床疗效。腹腔镜入路可减低术后胰漏的发生。因此上述结论仍需大样本容量、单一病种、多中心的随机对照实验进一步证实。