抗生素骨水泥联合自体富血小板血浆治疗难愈性创面*1

梁 力 闫文荷 林世磅(通讯作者)

(茂名市人民医院,广东 茂名 525000)

临床上难愈性创面(如糖尿病慢性溃疡、压疮、窦道等)非常多见,其治疗非常棘手,既往采取的传统治疗方法,达不到满意的治疗结果。VSD负压引流治疗创面,住院时间周期长、深部腔隙伤口肉芽生长慢;皮瓣或肌皮瓣修复手术适应证严格、手术难及风险大[1]。近年来,抗生素骨水泥应用于溃疡创面越来越广泛,但如果单纯应用,局部创面肉芽生长需要较长时间,而且大部分创面需要进一步植皮手术治疗。富血小板血浆(PRP)是一种用于刺激和加速组织愈合的新技术,具有创面皮肤上皮化,避免植皮,治疗疗效显著,逐渐应用于临床。既往罕见将抗生素骨水泥联合富血小板血浆治疗难愈性创面的报道,本课题探讨应用二者联合治疗难愈性创面的临床疗效,我院2019年1月-2021年1月收治患者32例,临床疗效满意。现报告如下。

临床资料

1 一般资料:我院2019年1月-2021年1月收治的32例创面持续4周以上的难愈性创面患者,其中男20例,女12例;年龄20-75岁;糖尿病足溃疡12例,外伤后皮肤缺损伴感染15例,压疮5例;患者术前伤口面积3cm×5cm-12cm×20cm;VAS术前评分为(5.2±0.73)分。

2术前处理:术前完善常规检查。常规进行分泌物细菌培养及药物敏感实验,明确创面感染和敏感抗生素,静脉应用抗生素抗感染,合并基础疾病完善相关科室会诊,病情控制稳定无绝对禁忌证。

3 手术治疗:1期:行创面彻底扩创+万古霉素骨水泥应用术。术中适当扩大创面彻底清创、清除感染坏死组织,彻底清创后,根据创面大小将2支(1g)万古霉素粉剂配1包骨水泥(26g)的比例混均匀后覆盖创面,骨水泥干结后钻洞作创面引流,妥善包扎创面。术后根据药敏使用抗生素1-3周控制感染,术后3-4周后返院行2期PRP手术。2期:行创面清创+自体富血小板血浆治疗。按照创面面积,抽取外周静脉血制作PRP(每10ml静脉血可制备约1-1.5ml),放入离心机中进行离心。弃用红细胞层和贫血小板血清层,提取富血小板血浆层备用。患肢创面手术清创后,将提前准备的PRP加入凝血酶激活剂中混均匀使其成凝胶状,再注射覆盖创面,泡沫贴覆盖包扎创面,1周后可视创面愈合情况,可重复使用。见图A-F。

图A:术前创面;B:骨水泥覆盖术后;C:PRP术后;D:泡沫贴覆盖;E:术后1周;F:术后4周

4 结果

4.1 治疗效果:经清创、抗生素骨水泥及PRP治疗后,32例患者创面均上皮化愈合,愈合良好,抗生素骨水泥应用1-2次,PRP注射应用1-3次,治疗有效率为100%。愈合时间为4-12(6.2±2.6)周,术后1个月VAS评分为(1.6±0.31)分,术前为(5.2±0.73)分,差异显著(P＜0.05),患肢疼痛症状明显改善。

4.2 随访情况:32例患者全部获得随访,随访时间6-12个月,无溃疡复发,患肢疼痛减轻,生活质量显著改善。

讨 论

难愈性创面是临床上比较常见的一种疾病,造成难愈性创面的因素很多:患有糖尿病或免疫系统方面的基础病、血管硬化或闭塞造成局部血供不足、营养不良、感染、药物影响等,多种因素可同时存在,修复创面尤为棘手。处理不当可导致感染加重,危及周围组织甚至危及生命,目前临床上处理这种创面仍缺乏行之有效的治疗方法[2]。伤口愈合过程复杂,涉及细胞间及周围基质间的相互作用,需要多种生长因子调节各种过程。临床上常常存在多种不利于伤口愈合的因素,伤口中机体缺乏促进愈合的生长因子而持续表达炎症反应,且伤口经常合并有感染,导致创面难以愈合[3-4]。慢性溃疡创面常常会导致足骨质慢性骨髓炎,慢性溃疡仍然是骨科手术中最具挑战性的问题之一。足骨髓炎可由多种病因引起,糖尿病足感染是临床上最常见的疾病之一。大约25%的糖尿病足感染患者会看到它从皮肤扩散到更深的皮下组织和骨骼,最终形成骨髓炎,在糖尿病足患者中,10%-15%的中度感染和50%的重度感染会发生骨髓炎。尤其是,前足是糖尿病足骨髓炎最常见的部位,其预后优于中足和后脚。与无糖尿病患者相比,糖尿病患者最终需要接受下肢截肢的风险高出30倍[5]。难愈性创面是一个重大的公共卫生问题,也是医疗系统的一个巨大经济负担。它们存在于许多疾病中,包括糖尿病、缺血、静脉溃疡和压疮、癌症或创伤、外科手术或烧伤引起的疾病。随着老年人口的增加以及肥胖和糖尿病等生活方式疾病的日益流行,伤口护理费用将上升。尽管在伤口护理方面投入了大量医疗资源,但无法愈合的伤口仍会导致严重的并发症,如糖尿病足溃疡截肢、烧伤导致的毁容和疤痕,以及创伤后的创面外露、感染引起功能障碍,甚至危及生命。不愈合的伤口也与癌症的形成有关,尤其是鳞状细胞癌,可能来自重复性组织损伤和随后的快速细胞增殖。因此,迫切需要开发新的策略,以补充急性、慢性、感染后和感染后伤口造成的皮肤损失,尤其是老年人和有严重疾病史的患者。本研究早期应用抗生素骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯PMMA)覆盖创面,能有效抗感染保护创面,联合自体富血小板血浆治疗难愈性创面,为临床提供了一个新思路及方案,32例患者创面均上皮化愈合,愈合良好,治疗有效率100%,患肢疼痛症状明显改善,取得良好的临床疗效。

在骨水泥中添加抗生素治疗骨科感染是一种常见做法,目的是提供高局部浓度的抗生素,同时与全身使用抗生素治疗相比,将全身副作用和毒性降至最低。聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)与抗生素相结合,提供了一种简单有效的局部治疗感染的方法,前提是首先进行充分的切除清创,并使用辅助性全身抗生素。PMMA还可以应用于骨缺损、全关节置换术,骨水泥和植入物混合提供了稳定的结构。聚甲基丙烯酸甲酯可以填补骨髓炎或开放性骨折伴骨丢失的死腔。高剂量抗生素骨水泥(ALBC)垫片常用于治疗全髋关节和膝关节置换术后的人工关节感染。这种方法可以提供较高的局部抗生素浓度,同时将全身暴露和毒性降至最低。术前需检查肾功能是否正常,高剂量抗生素骨水泥有产生急性肾损伤(AKI)发生的风险,临床医生应警惕ALBC对术后肾功能的潜在影响。低剂量ABLC产品最适合用作预防方法,而不是治疗方法。使用ABLC的医生必须明确区分治疗和预防,并相应地以不同的方式使用高剂量和低剂量ABLC产品。有效的感染治疗需要使用多种或不同的抗生素和高剂量ABLC。常规使用ABLC的潜在缺点包括:(1)耐药微生物的出现增多,(2)过敏反应发生的可能性增加,(3)全身毒性的可能性,(4)添加抗生素对骨水泥力学性能的影响。低剂量ABLC的毒性和对机械性能的影响并不显著。每40g骨水泥中使用的抗生素量,万古霉素为8g,每40g骨水泥中含有8g抗生素,这是可以引入的最高比例,并且仍然可以使骨水泥适当成型。低剂量ALBC被定义为每40 g少于2 g抗生素,或当每40 g水泥使用超过3.6 g抗生素时,高剂量ALBC。其他人将低剂量ALBC定义为:每40g骨水泥1g粉状抗生素。大多数市售预混合ALBC制剂被视为低剂量,每40 g聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)含有0.5-1g抗生素。低剂量产品应与高剂量ALBC区别开来,因为它们用于预防,而后者需要在每40 g水泥包中进一步混合抗生素,以达到所需浓度。研究表明,每40g骨水泥可能需要至少3.6g抗生素,以实现有效的洗脱和抗生素浓度,从而治疗肌肉骨骼感染[6]。本研究采用2支(1g)万古霉素粉剂配1包骨水泥(26g)的比例混均匀后覆盖创面,既达到有效抗生素浓度,又属于安全范围,取得良好临床效果,32例患者未出现肾损伤不良事件。万古霉素通常是最常用的抗生素,抗生素骨水泥具备了抗生素与骨水泥各自的优点,既能对皮肤缺损的创面起到临时覆盖保护的作用,又可抑制细菌生长,对创面起到抗感染的作用,同时可促进创面肉芽生长。本研究早期应用万古霉素骨水泥覆盖创面,保护了外露的肌腱及骨质,3-4周后创面肉芽生长良好,感染明显控制,为创面的进一步愈合提供了良好的基底条件。早期骨水泥覆盖创面,创面渗出较多,如果引流不充分,腔隙容易积液,感染的创面不容易控制。术中予骨水泥钻洞引流,术后及时更换创面渗湿的敷料,保持创面干结尤为重要。创面的感染往往需要静脉输注抗生素,局部血药浓度有限,加大剂量容易引起毒副作用。而抗生素骨水泥作用于感染创面,能持续释放抗生素,不但可以持续高效杀菌,而且能降低抗生素的毒副作用[7]。骨水泥有一定的机械强度,可根据创面的形状塑形覆盖创面,避免肌肉及骨质的外露,为肉芽组织提高了良好的环境。而抗生素的选择,因为难愈性创面多合并多种革兰阳性及革兰阴性细菌感染,经创面分泌物培养+药敏试验,万古霉素均敏感,而万古霉素临床应用较多而且疗效显著,因此万古霉素骨水泥是治疗难愈性创面的首选抗生素。本次临床研究显示,万古霉素骨水泥覆盖创面,抗感染能力强,肉芽生长良好,并发症少。万古霉素抗生素对难愈性创面的早期抗感染治疗起到重要作用,但对创面后期的修复较为困难,如肌腱外露的创面,植皮难以成活,而且取皮区常常遗留疤痕,并发症多。近年来,自体富血小板血浆(PRP)的应用,取得一定的成效。通过自体静脉抽取分离后提取的PRP,含有肉芽组织生长需要的多种生长因子和生物活性蛋白质,可吸附及清理坏死组织,达到抑制细菌生长的作用,同时促进组织修复及再生。PRP内高度浓缩的血小板环境可充分激活间充质干细胞及胶原蛋白表达,促进成纤维细胞大量增殖,角化塑形生成上皮组织,不但避免进一步的植皮手术,缩短住院时间及费用,而且改善了外观,本研究病例创面恢复了与周围皮肤几乎一致的外观(如图F)[8]。PRP早期注射覆盖创面上,可引起局部轻度炎性反应,引起局部轻度发热,持续时间3-4天会自动消除。PRP修复创面到上皮化愈合需要一定时间,可持续1-2个月,期间需保持创面存在稳定的环境,避免剧烈运动。PRP通过刺激身体自身的修复机制,通过开发基于细胞、生物活性因子和无细胞皮肤替代物的策略,为再生无法愈合的伤口提供了希望。在这些策略中,富血小板血浆(PRP)或间充质干细胞的施用已被深入研究,以促进包括皮肤在内的广泛软组织和硬组织的再生。PRP可通过自体方式获得,即通过离心过程从患者血液中获得血小板浓度高于循环血液中血小板浓度的血浆部分。在动物模型或人体中进行的一系列研究表明,给予PRP有利于治疗慢性皮肤溃疡、急性皮肤创伤、烧伤和整形手术。PRP的治疗作用主要归因于血小板激活后释放生长因子。这些生长因子包括血小板衍生生长因子(PDGF)、表皮生长因子(EGF)、成纤维细胞生长因子(FGF)、胰岛素样生长因子(IGF-1、IGF2)和血管内皮生长因子(VEGF),已知这些生长因子有利于组织再生。在这些多效性促愈合作用中,发现血小板生长因子可刺激成纤维细胞和内皮细胞的迁移、增殖和分化,分别改善细胞外基质分泌和血管生成,并促进巨噬细胞、单核细胞和多形核细胞的趋化性,以调节炎症。此外,血小板活化后产生的纤维蛋白网络为参与损伤部位伤口愈合过程的细胞提供支架,从而有助于组织修复。单纯采用抗生素骨水泥覆盖创面可有效抑制细菌生长从而控制创面感染,但无法提供足量生长因子修复创面,存在愈合时间长,疤痕增生明显等不足。慢性不愈合溃疡创面是临床上常见的棘手问题,住院时间长,创面愈合困难,对患者来说是一个沉重的负担。伤口愈合过程是一个涉及全身反应的复杂过程,包括许多种功能类型的细胞协调,如角质形成细胞、成纤维细胞、脂肪细胞、内皮细胞、巨噬细胞和血小板,以及伤口部位发生的一些细胞变化,如细胞吸引、增殖和分化以及血管生成。因为它们缺乏必要的生长因子来维持愈合过程,并且经常因创面长期外露,导致多重耐药细菌感染而变得复杂。传统疗法,如常规伤口换药、更换敷料和伤口清创术,不能取得令人满意的结果,因为这些疗法无法提供必要的生长因子。富含血小板的血浆(PRP)通过释放各种生长因子帮助促进伤口愈合。PRP是一种含有各种生长因子(GFs)的自体血液制品,如成纤维细胞生长因子、表皮生长因子、血管内皮生长因子、转化生长因子-β和血小板衍生生长因子。血小板在受到损伤或病理学损伤后释放的这些GFs和细胞因子可能参与调节炎症过程,促进组织结构的保存或再生。再生和修复医学中使用了不同的APC(自体血小板浓缩物),如富含生长因子的血浆(PRGF)、富含血小板的高级纤维蛋白(A-PRF)和可注射的富含血小板的纤维蛋白,修复软组织损伤,取得良好的疗效[9]。腿部或足部皮肤和皮下组织的缺损,因下肢血运差,需要长时间(6周以上)才能愈合,这被认为是一种慢性不愈合的腿部溃疡。这会导致身体和经济上的痛苦和不适。慢性不愈合溃疡缺乏必要的生长因子(GFs),蛋白酶水平高;因此,它们不能很好地愈合。伤口愈合是一个复杂的动态过程,细胞、免疫和激素成分相互作用导致伤口愈合。通过适当的伤口护理,大多数溃疡最终会完全愈合。但是,这受到与患者共病或感染相关的一些风险因素的影响。而PRP的应用可解决抗生素骨水泥的不足,PRP存在大量生长因子及修复创面的纤维细胞,两者互相促进创面愈合,明显缩短了创面愈合时间。采用PRP治疗难愈性创面的优点:PRP取材容易,提取自体血液,避免了免疫排斥及传染病的传播;制备简单,提取量大,可满足大面积难愈性创面的需要[10]。富含血小板血浆(PRP)是急慢性创伤治疗的新疗法之一。它是一种血小板浓缩物,已广泛应用于各种临床应用。大量研究表明,PRP可增强和加速软组织和硬组织的愈合。自体PRP凝胶由来自患者血液的细胞因子、GFs(必要的生长因子)、趋化因子和纤维蛋白组成[11]。PRP凝胶的作用机制被认为是正常伤口愈合反应的分子和细胞诱导[12]。自体PRP是一种安全、简便、经济有效的方法,在治疗慢性不愈合溃疡方面效果良好。不愈合溃疡最常见的原因是GF异常。它们通常很难治疗。传统疗法,如敷料、外科清创,甚至植皮,都不能提供令人满意的愈合,因为这些疗法无法提供必要的GFs来调节愈合过程[13]。在愈合过程中,有2种来源对伤口修复至关重要:血小板和伤口巨噬细胞。血小板被认为是GFs的丰富来源。PRP中的抗炎因子在伤口愈合中发挥作用,因为PRP中存在高水平的白细胞。血小板释放血小板衍生生长因子(PDGF)、血小板衍生血管生成因子(PDAF)、血小板衍生表皮生长因子(PDEGF)和血小板因子4。PDGF是一种有效的成纤维细胞有丝分裂原和化学引诱剂,纯化后没有内皮细胞化学引诱活性。PDAF导致现有微血管形成新的毛细血管。除了GFs外,血小板还释放其他物质,如纤维连接蛋白、卵黄连接蛋白和1-磷酸鞘氨醇,这些物质在伤口愈合中起着至关重要的作用。与使用单个重组人GF相比,PRP的一个优势是释放多个GFs,并在血小板活化时分化因子。它还可以作为一种屏障,防止细菌侵入伤口,而GF可以促进伤口愈合,但应用PRP(含有大量GFs)会产生更好的结果。PRP通过多种细胞迁移和新生血管生成生长因子丰富伤口,而PPP含有愈合营养素。Driver[14]等人进行了第1次关于使用自体PRP治疗糖尿病足溃疡的前瞻性、随机、对照多中心试验。而Alsousou[15]等人使用自体PRP成功地治愈了下肢慢性溃疡伤口。Margolis[16]等人进行了一项回顾性队列研究,表明血小板释放(PR)在糖尿病神经性足溃疡治疗中的有效性。Crovetti[17]等人发表了一项关于血小板凝胶(PG)在愈合皮肤慢性伤口中的功效的前瞻性研究。在本研究中,32名患者完全愈合,愈合率达到100%。由于慢性不愈合溃疡缺乏必要的GFs,PRP是一种安全且经济有效的提高治愈率的方法,没有任何不良影响。它还减少了总体住院时间和发病率。

综上所述,抗生素骨水泥联合自体富血小板血浆治疗难愈性创面具有协同效应,能互相促进创面愈合,疼痛明显减轻,具有愈合率高、愈合时间短、避免植皮手术等优点,值得临床推广应用。