温针齐刺法治疗风寒湿痹型膝骨性关节炎患者的疗效及对血清TNF-α、IL-1β水平的影响

李 艳,王巧芸,黄 伟

(湖北省中医院，湖北 武汉 430061)

膝骨性关节炎(Knee Osteoarthritis,KOA)属临床常见的慢性骨性关节病，其病理特点为膝关节软骨退行性病变及继发性骨质增生，临床表现为膝关节疼痛、肿胀、僵硬与活动不利等[1-2]。我国症状性KOA患病率为8.1%，致残率达53%，使患者生活质量严重下降，甚至使患者心血管事件发生率以及全球死亡率增加，也给患者及社会造成严重的经济负担[3]。目前，西医治疗KOA以对症治疗为主，暂无特效疗法，且需要患者长期服用。而针灸在KOA治疗中发挥了极大的优势，具有简、便、廉、验和效的特点。针刺能够改善血液循环、缓解肌肉痉挛，艾灸可以温通经脉、改善关节功能。温针灸将针刺和艾灸融为一体，综合二者之长，具有双效协同作用，能有效改善疼痛症状、疏通局部血液，对运动神经的刺激和改善有较大的作用。而温针齐刺法是在温针灸的基础上与齐刺法结合而成的一种方法，已在临床应用中取得了一定的疗效，尤其在风寒湿痹型KOA治疗中运用较为广泛，但其相关研究较少[4]。笔者在结合自身多年临床经验的基础上，采用温针齐刺法治疗风寒湿痹型KOA，在观察其临床疗效的同时，观察其对血清炎性指标的影响，以期进一步推广温针齐刺法治疗风寒湿痹型KOA的临床应用。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2019年5月—2021年5月湖北省中医院针灸科收治的70例KOA患者,采用随机数字表法分为治疗组和对照组,每组各35例。治疗期间治疗组脱落3例，对照组脱落2例，其余患者均顺利完成本次试验，最终纳入结果分析65例。两组性别、年龄、病程及WOMAC量表评分一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组风寒湿痹型KOA患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照美国风湿病学会1995年对膝骨性关节炎的诊断标准[5]制定：①近1个月反复发作的膝关节疼痛；②至少符合以下3条中的1条:a.年龄>50岁;b.晨僵时间<30 min;c.活动时有骨摩擦音；③影像学检查显示膝关节骨赘形成。

1.2.2 中医诊断标准 参照2012年《中医病证诊断疗效标准》中风寒湿痹型骨痹的证候诊断标准[6]：膝部冷痛，关节肿大，重者屈伸不利，遇寒痛甚，得温痛减，或伴局部畏寒怕冷，肢凉，舌淡，苔白滑，脉沉紧。

1.3 纳入标准

①符合上述KOA中西医诊断标准者；②2周内无本病药物治疗史者；③年龄45～75岁者；④具备良好的依从性，签署知情同意书者。

1.4 排除标准

①膝关节结构存在严重损伤或变形者；②膝部皮肤出现破损或有传染性皮肤病者；③合并可能累及膝关节的其他疾病，如风湿性关节炎、膝关节肿瘤；④行膝关节手术治疗者；⑤伴有心、脑、肝、肾和造血系统等严重病症的患者；⑥对本临床试验操作过敏者；⑦妊娠或哺乳期妇女；⑧近3个月内参加其他临床研究者。

1.5 治疗方法

1.5.1 治疗组 采用温针齐刺法。取穴：犊鼻、内膝眼、足三里与阴陵泉。患者取仰卧位，在腘窝处垫一软垫，使患者患侧膝盖屈曲角度约为90 °，局部常规消毒后，先使用一次性针灸针(环球牌，0.30 mm×40 mm)在穴位正中直刺1针(深30 mm)后，再在该针旁开0.5寸向正中斜刺两针，以得气为度。在犊鼻、内膝眼、足三里与阴陵泉4穴针柄上各加一段长2 cm的艾段，艾段距离皮肤约2 cm，点燃艾段下端施灸，并采用硬纸板对施灸处进行隔衬，燃烧完毕再重复施灸1壮，共计2壮，留针30 min。

1.5.2 对照组 采用常规针刺治疗，参照《针灸治疗学》[7]取穴:梁丘、血海、内膝眼、阳陵泉与阿是穴。患者取仰卧位，暴露患侧膝关节，穴位局部常规消毒后，采用华佗牌0.30 mm×40 mm毫针进针，内膝眼穴向膝中斜15～25 mm，余穴均直刺25～40 mm，施予平补平泻手法，得气后留针30 min。

1.5.3 疗程:1次/d，每周3次，连续治疗4周。

1.6 观察指标

1.6.1 中医症候评分 参照《中药新药临床研究指导原则》[8]进行风寒湿痹症候评分，包括关节冷痛、关节僵硬、关节肿胀和活动受限,根据症状的无、轻、中和重分别记为0、1、2和4分。

1.6.2 WOMAC量表评分 评估患者治疗前后膝关节炎改善程度，包含24项活动指标，涉及疼痛程度(0～20分)、僵硬程度(0～8分)及日常活动困难程度(0～68分)3个方面，总分为96分，分数越高代表膝关节炎程度越重[9]。

1.6.3 血清炎性因子水平 由专业人员于治疗前后采用ELISA法测定患者血清白介素-1β(Interleukin-1β,IL-1β)、肿瘤坏死因子-α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)的含量。

1.7 疗效评定标准

参照WOMAC评分拟定[10]：①显效:症状基本消失，关节功能基本正常，能参加正常活动和工作，疗效指数≥50%；②有效:疼痛基本消失，关节屈伸活动基本正常，有一定参加活动或工作的能力，25%≤疗效指数<50%；③无效:未达到有效标准，无参加活动或工作的能力，疗效指数<25%。总有效率=[(显效例数+有效例数)/总例数]×100%。

1.8 统计学处理

2 治疗结果

2.1 两组患者治疗前后中医症候评分比较

治疗前，两组关节冷痛、关节肿胀、关节僵硬与活动受限评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后，两组患者的上述各项中医症候评分较治疗前均明显降低差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组治疗后较对照组的各项积分降低程度更为显著,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后中医症候评分比较

2.2 两组患者治疗前后WOMAC量表评分比较

治疗前，两组患者WOMAC量表评分中关节疼痛、僵硬程度与日常活动功能评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗后各项评分均较治疗前明显降低(P<0.05)，且治疗组的各项指标评分均低于对照组(P<0.05)。同时，治疗前两组患者的WOMAC量表总评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，但治疗后，治疗组的总评分明显优于对照组(P<0.05)。可见，治疗组的WOMAC量表评分中的各项评分及总评分均优于对照组。见表3。

表3 两组患者治疗前后WOMAC量表评分比较

2.3 两组患者治疗前后血清炎性因子水平比较

治疗前，两组患者血清IL-1β、TNF-α水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患者血清IL-1β、TNF-α水平较治疗前明显下降(P<0.05)，且治疗组血清IL-1β、TNF-α水平低于对照组(P<0.05)，表明治疗组改善血清中炎性因子IL-1β、TNF-α的效果明显优于对照组。见表4。

2.4 两组患者临床疗效比较

治疗组32例患者中总有效率为90.63%,对照组33例患者中总有效率为81.82%。治疗组临床疗效明显优于对照组 (P<0.05)。见表5。

表4 两组患者治疗前后血清IL-1β和TNF-α水平比较

表5 两组临床疗效比较 [例(%)]

3 讨论

KOA在中医学中属“痹证”的范畴，早在《素问·痹证篇》即提出:“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。中医学认为，痹证的病因病机为肝肾亏虚、气血不足而致筋脉失养拘急，风、寒和湿邪内侵致筋脉不通、气血瘀滞为痛，属本虚标实之证[11]。由于不同患者的体质存在偏颇，故不同患者所发证型有所差异，风寒湿痹型是KOA临床常见的证型之一[12]。风寒湿痹型KOA的治则以散寒除湿、通痹止痛为主。因而，本研究选取温针齐刺法作为治疗方法，并选取犊鼻、内膝眼、足三里与阴陵泉4穴进行腧穴配伍。本研究结果显示，研究组治疗的总有效率90.63%，明显高于对照组的81.82%,表明在上述腧穴配伍的基础上，运用温针齐刺法治疗膝关节骨性关节炎效果更为显著。

温针灸，又名烧针灸、针柄灸，是指将针刺入穴位一定深度得气后，将艾段固定于针柄上点燃，使艾灸产生的热力通过针体传导至穴位深部，起到温经通络、消肿止痛的功效[13]。齐刺法属于十二刺法之一，《灵枢·官针》曰:“齐刺者，直入一，傍入二，以治寒气小深者，或曰三刺，三刺者，治痹气小深者也”。齐刺法通过三针齐用的针刺方法，以增强所刺腧穴的刺激量，促进经气的感传，使其直达病所，适用于寒邪所致范围较小、部位较深的痹证，可疏通经气、驱除深痹及活血镇痛[14]。温针齐刺法是将温针灸和齐刺法两者结合，以发挥温针与齐刺的双重作用，可深达病位，增强温通之效[15]。临床研究表明，温针齐刺法在肩周炎、膝骨性关节炎、肱骨外上髁炎、腰椎间盘突出、坐骨神经痛、慢性盆腔炎与枕神经痛等多种病位明确且相对局限的骨科疾病中广泛应用[16-20]，其证型以寒湿型居多，可有效改善患处的症状积分，提高临床疗效。

温针齐刺法的取穴一般以局部取穴为主，选穴少而精。本研究的温针齐刺法选取患侧犊鼻、内膝眼、足三里与阴陵泉四穴，灸之刺之，可散寒除湿、通痹止痛。同时，亦可充分激发腧穴所在经脉的经气，犊鼻、足三里穴属足阳明胃经，阴陵泉属足太阴脾经，脾胃为后天之本、气血生化之源，通过激发脾胃之经气，可化生气血以荣养膝部久痹之气血。同时，阴陵泉为足太阴脾经经气所入之合穴，具有健脾利湿、益气固本的作用，与足阳明胃经合穴足三里相配伍，一阴一阳，可补气血、散寒湿。内膝眼穴为经外奇穴,主治膝膑肿痛,与犊鼻穴相配伍，一内一外，可活血络、止痹痛。犊鼻、内膝眼、足三里与阴陵泉4穴，内外相配，阴阳相合，行温针齐刺之法，借其温通之力，共奏散寒祛湿、活血化瘀及通络止痛之功。在本研究中，对两组治疗前后的中医症候评分进行比较，结果表明，温针齐刺法可有效改善患者的中医症候评分，尤其是关节冷痛和关节僵硬两项积分较治疗前有明显好转，且与常规针刺法相比，有更为显著的治疗效果。

血清学检测作为评估KOA的发生与发展的重要方法之一，可一定程度反映KOA的严重程度。其中，血清炎性因子TNF-α、IL-1β是临床用于评估KOA的可靠指标[21-22]。本研究结果表明，风寒湿痹型KOA患者采用温针齐刺法治疗后，血清TNF-α、IL-1β下降程度较对照组更为显著，表明温针齐刺法可有效减轻患者膝关节的炎性反应。膝骨性关节炎WOMAC量表是评估患者治疗前后膝关节炎改善程度的经典量表之一。经治疗，温针齐刺法可有效改善风寒湿痹型KOA患者膝关节疼痛、僵硬程度和日常活动功能，且各项指标均优于常规针刺法。同时，治疗组的总有效率为90.63%，亦优于对照组的81.82%。

综上所述，选取犊鼻、内膝眼、足三里与阴陵泉4穴进行温针齐刺法，取穴少而温通之力专，可有效改善风寒湿痹型KOA患者的中医症候评分，降低WOMAC量表评分，减轻血清炎性因子TNF-α、IL-1β水平，提高总有效率，值得临床进一步推广和应用。