基于数据挖掘分析针灸改善宫颈癌术后尿潴留的选穴规律

汪 汐，龙子临，何 欣，刘志顺

(中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

美国国立综合癌症网络(NCCN)公布的《2019 NCCN宫颈癌临床实践指南》中明确指出早期筛查的普及以及HPV疫苗的接种，都是预防宫颈癌的关键性手段，随着公众健康意识的提高和医疗平台提供的支持，宫颈癌发病率有所降低[1]，然而在全球范围内，宫颈癌仍是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一[2]，且随着性行为的提前、多孕多产等社会干扰因素亦使得发病日趋低龄化。据2021年数据统计，在我国，每年新增宫颈癌病例数约14万，死亡病例高达3.7万，约占全球发病率和死亡率的1/5[3]，已成为威胁中国妇女健康的第一大杀手。子宫广泛切除术仍是治疗宫颈癌的根治性手术，5年为期，存活率提升至80%[4]，但由于手术创伤大、麻醉时间长和术后活动减少等诸多因素，极易引起膀胱功能障碍等并发症，其中以尿潴留为首。一过性的尿潴留可应用尿管导尿，但实际过程中发现，常规术后1～2周往往难以达到拔管指标，被迫延长置管时间，致使慢性尿潴留的出现。且长期尿管留置使膀胱张力下降、功能减退，增加泌尿系感染风险[5]，因此如何减轻宫颈癌根治术后的危害，是亟待解决的问题。随着中医药的发展，针灸改善宫颈癌术后并发症的优势逐渐显现[6]。本研究基于数据挖掘技术总结了针灸改善宫颈癌术后尿潴留的取穴规律，为临床应用提供数据支撑。

1 资料与方法

1.1 资料来源

计算机检索中英文数据库，检索时限均从建库至2022年1月。包括中国知网(CNKI)、万方(Wanfang)、维普(VIP) 和中国生物医学文献数据库(SinoMed)；英文数据库包括Cochrane Library、PubMed和Embase。

1.2 检索方法

以“针灸(acupuncture )、针刺(needling)、电针(electropuncture)、经皮电刺激(TENS)、艾灸(moxibustion)和穴位(acupoint)”“宫颈癌术后(radical hysterectomy)、宫颈恶性肿瘤术后(Postoperative cervical can-cer、cervical cancer surgery)”“尿潴留(urinary retention；Retention of urine；uroschesis)、排尿困难(dysuria)和排尿障碍(urination disorder)”为检索词进行逻辑组配，完成中英文文献检索。见图1。

图1 针灸改善宫颈癌术后尿潴留文献筛选流程

1.3 纳入标准

①研究类型：包含实验性研究中的随机对照试验或半随机对照试验；观察类研究中的回顾性、前瞻性队列研究；②研究对象：宫颈癌手术后引起尿潴留的患者；③干预措施及干预时机：以针灸为主，可单独或者结合其他改善手段；干预时机不限，预防和改善期介入均可；④有公认的疗效评价标准，评定针灸改善疗效明确；⑤明确记录的穴位处方。

1.4 排除标准

①文献类型：研究进展类、系统评价类、动物实验类、个人经验类与理论探讨类；②研究对象：非宫颈癌术后尿潴留患者，包括其他妇科疾病、肛肠病和骨科疾病术后引起的尿潴留患者；③非针刺为主的干预方式,包括以针刺组为对照组的文献;④针灸处方未明确记录；⑤疗效评定标准不客观，难以评估改善效果；⑥未能获取完整全文的文献；⑦重复文献仅保留最近发表的1篇。

1.5 文献筛选与信息规范化录入

在Excel软件中提取纳入文献的年份、作者、篇名、改善用穴与归经等信息。其中整理和构建“针灸改善宫颈癌术后尿潴留”处方数据库的步骤由第1、2作者完成，第 3作者负责审核并进行进一步数据处理分析。

1.6 统计学处理

采用Excel软件对纳入文献中提取的腧穴、归经、部位分布和特定穴属性进行频次分析；spss modeler18.0绘制复杂网络图并采用Apriori算法对高频腧穴、经络进行关联规则分析，设置支持度、置信度，从多个基础处方中找出具有强关联规则联系的腧穴和经络配伍关系，以总结探索核心处方；SPSS 25.0完成聚类法绘制聚类分析树状图的绘制。

2 结果

2.1 高频腧穴挖掘

从纳入的文献中，找取130条针灸处方，涉及腧穴54个，总频次683次。汇总后，提取频次>10次的腧穴共16个,见表1，排名前5位的腧穴分别为三阴交(15.08%)、足三里(10.25%)、中极(10.10%)、关元(9.66%)与阴陵泉(9.52%)。

表1 针灸改善宫颈癌术后尿潴留高频腧穴 (>10次)

2.2 经络规则分析

54个腧穴分布较广泛，除心与小肠经外，其余12条正经+任督二脉+奇经均有不等量的腧穴分布；由表2可见，所属经络中，腧穴使用频次最高的是任脉，总频次202次，占比29.58%(202/683)；腧穴选用个数最多的经脉是足太阳膀胱经，占25%(16/64)；经外奇穴的选取上，“利尿穴”作为唯一的奇经穴出现过2次(定位在脐与耻骨联合上缘中点)；特殊地将头针取穴归纳后分析，足运感区在头针中被选取3次、额旁1线和顶旁3线分别被选用1次。

表2 针灸改善宫颈癌术后尿潴留高频腧穴经络表

2.3 聚类分析

择取使用频率>10次的腧穴进行聚类分析，依照图2分析可将结果分为6大类，分别是：①八髎穴+秩边；②肾俞+膀胱俞；③曲骨；④水道+太冲；⑤中极+关元+气海；⑥三阴交+阴陵泉+足三里。

图2 针灸改善宫颈癌术后尿潴留高频穴位聚类分析树状图

2.4 穴位间关联规则分析

在spss modeler 18.0输入原始数据，制作关联规则网络图及关联规则分析表。关联规则网络图见图3，密切程度依照腧穴之间相连的线条粗细表示，线条越细代表关联规则越弱，反之则关联性越强。

图3 针灸改善宫颈癌术后尿潴留腧穴复杂网络分析图

基于Apriori算法进行关联规则分析，最低支持度修改为30%，共建立18条关联规则并依照由高到低依次排列得到表3。根据结果显示，排名前三的腧穴组合有三阴交-足三里、关元-中极与三阴交-中极。

表3 针灸改善宫颈癌术后尿潴留穴位关联规则(前18位)

3 讨论

宫颈癌术后尿潴留属于中医“癃闭”范畴，《黄帝内经素问集注》云:“膀胱者，胞之室也……胞移热于膀胱……热则水道燥涸，故癃闭也”。病位在膀胱与肾，与肺脾相关，病机属太阳膀胱气化不利[7]。特殊之处在于“癌肿”患者体质阴阳失衡,加之术后湿热毒邪内侵，伤及元气，损其肾气，造成三焦、膀胱气化失常和气虚血亏，故宫颈癌术后所致“癃闭”治则须在温阳利水的基础上，考虑补气养血。

本研究结果显示，腧穴应用分析而言，三阴交是改善宫颈癌术后尿潴留最常见的穴位，也是腧穴应用占比最高的穴位(104/683)，尤其作为交会穴，足之三阴交汇于此，维系着与女子关系密切的3条经脉的正常循行，平衡脏腑功能，调控膀胱水液运行；并且占据腧穴定位的优势，操作简便[8]，既可针刺又可施灸，亦适用于其他多种综合疗法。其次为足三里，属多气多血之阳明经，术后气血亏虚，意在先补后攻、培补气血；再次为中极、关元与阴陵泉，分别占比10.10%、9.66%与9.52%。其中阴陵泉与三阴交同归脾经，可运化全身水湿，参与水液代谢；关元、中极二穴行于腹阴，走于前正中线，穴位位于脐与耻骨联合之间，恰为膀胱体表投影区，且此处多用艾灸，以温经通络利小便，已有文献证实艾灸改善尿潴留疗效明确[9]。

经脉应用频次较高的有任脉、足太阴脾经、足太阳膀胱经与足阳明胃经。《针灸大成》记载:“脉起中极之下，以上毛际……属阴脉之海。以人之脉络，周留于诸阴之分……而任脉则为之总会，故名曰阴脉之海焉。”任脉统管阴液，水湿之邪驻留于下焦，必取任脉以通利下焦；膀胱气化依赖于肾与膀胱经络的正常运行，与病位直接相关，故所取腧穴较多，总频次较高，排名靠前；与既往针灸改善尿潴留归经规律不同的是[10]，针灸改善宫颈癌术后尿潴留取穴中重用了脾胃二经的腧穴，表里经联用使气血调和，同时体现了兼顾补气养血的取穴特点。

综合穴位关联分析与聚类分析结果来看，关联腧穴高度相似性，大致遵循远近相合、前后相应原则。如腹部腧穴中极+关元+气海与曲骨解剖位置均位于膀胱前方，在一定的体表刺激下可激发神经冲动，局部干预下可加速血供状态，引起膀胱壁平滑肌收缩，改善膀胱功能，恰与中医“温阳利水”的理念不谋而合。共现强度较高的腧穴组合还有八髎穴+秩边与肾俞+膀胱俞皆位于腰骶部，腧穴深部走行有盆骶神经，有研究显示，电针刺激下引起传入神经兴奋，排尿中枢接受指令后发射神经冲动至膀胱，引起括约肌和逼尿肌的收缩，尤其八髎穴为孔穴腧穴，直刺可直抵神经根的传出神经，引起盆底肌肉节律性舒张反射，有助于排尿反射的完成[11-12]；以次髎为首可以提高盆腔、会阴部神经肌肉以及膀胱排尿肌的兴奋性[13]。水道+太冲与三阴交+阴陵泉+足三里中除水道外均为下肢腧穴，为常用的肢体经络刺激点，循经远取、宣通经脉。多穴合用，共奏补肾气、调水道之功，疏解膀胱经气，使膀胱开阖有度、气化有权而获效。

宫颈癌术后尿潴留，短期尿管留置术对于损伤小的术后患者有直接帮助，但针对部分盆腔自主神经受损或膀胱逼尿肌无力的宫颈癌患者，须加用一些干预措施解决症状。除综合应用膀胱体操、加强盆底功能锻炼等基础护理措施外[14]，如何在尿管留置过程中，寻求其他有效疗法成为关键。研究证实针灸改善尿潴留疗效肯定，已有大量临床研究证实针灸在改善宫颈癌术后尿潴留方面的优效性[15]，且干预时机灵活，预防期或者改善期均可见效，弥补了长期尿管留置下尿路感染风险增高的弊端。然而既往文献中缺少有效穴方规律的探究[16]或汇总过程缺少客观性，为临床推广及实际操作带来了难度，本研究基于已有数据进行深度探讨，以大量验效处方为数据支撑，总结选穴规律，探究其取穴思路，旨在为临床实践提供证明和参考。