周大勇分证辨治不寐验案3则

戴晓晓 周大勇

1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038;2. 安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031

不寐，现代医学称之为“失眠”，是以不易入睡，持续时间超过3个月为特征的一类疾病[1]。失眠主要表现为入睡时间长，多梦早醒，疲劳不适，注意力、专注力或记忆力受损，情绪不稳，易激惹，白天嗜睡[2]。现代社会饱受睡眠问题困扰的人群日益增多，或是患有睡眠方面的障碍或是患有与睡眠相关的疾病，其中成年人，尤其是青壮年人出现睡眠障碍的比例最高，多以失眠为主，这与当代社会快速发展、社会压力不断升高有着不可或缺的联系。周大勇教授从事中医临床工作37年，专攻各类内科杂病，在治疗不寐病方面有着丰富的临床经验。本文通过周大勇教授调治不寐病验案3则，为治疗不寐病提供一定的临床经验。

1 病因病机

不寐的病因病机复杂多变，究其根本多与饮食不节、情志失常、劳逸失调、病后体虚有关[3]。

1.1 情志失常，肝气郁滞，首犯心神 《景岳全书·不寐》曰：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”清代费伯雄之《医淳賸义》曰：“然七情之伤，虽分五脏而必归本于心。”周大勇教授指出“七情致病，气机不畅，乖戾失常，伤精耗气，损及脏腑”。心为君主之官，主藏神，为五脏六腑之主，情志不畅、气机失调必然首先影响心神，心神不安，则生烦躁，故卧不和。

1.2 饮食不节，脾胃失调，湿邪内生 《病因脉治.不得卧论》曰：“胃强多食，脾弱不能运化，停滞胃家，成饮成痰，中脘之气，窒塞不舒，阳明之脉，逆而不下，而不得卧之症作矣。”周大勇教授主张“食饮无度，湿邪内生，必有脾病湿聚，当以健脾祛湿”。饮食不节，贪嗜无阻，食饮内停，阻滞中焦，导致中焦气机不利，损伤脾胃，胃气失和，故卧不安，寐不和。

1.3 劳逸失调，气血不生，心神失养 唐代药王孙思邀在《千金要方》“心脏脉论”条下曰：“心藏脉,脉舍神,怵惕思虑则伤神。”《素问·宣明五气论》云“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋”，过劳则耗伤精气血，过逸则气血运行迟滞，则心神无从滋养，则致不寐。周大勇教授指出，保持良好睡眠的首要前提即是劳逸平衡，劳逸失调伤形、伤气又伤肾，不仅表现为睡眠质量下降，同时伴有其他疾病的出现，“劳而不倦”方可保持身体康健。

1.4 久病体虚，脏腑大伤，神魂失守 清代日本医家丹波元坚在《杂病广要》中论述道：“体凉面白，头不疼，口不渴，洞房重帷，无风亦怯，心虚惊淨，胆怯多疑，自汗无寐，神倦懒言，饮食如常，喜热恶冷，皆系元阳虚极之证。”年老久病，伤精耗气，元阳亏损，阳不制阴，阴寒内盛，阳不入阴，阴阳失交，不寐由生。

2 病例举隅

2.1 柴胡疏肝散合酸枣仁汤治疗气滞血瘀型不寐病案 患者孙某某，女，32岁，2019年12月10日来就诊。患者诉2年前因工作及家庭间矛盾较大，出现睡眠质量下降，入睡困难，约需1小时入睡，曾就诊于当地中医诊所予中药调服，症状好转后停药。近半年因工作原因再次出现失眠多梦，易受外界声响刺激而早醒，醒后难以入睡，心慌心悸，醒后乏力，工作效率下降，月经不调，月经量少色黑，有血块，经期前乳房胀痛，偶有胁肋部刺痛，纳食一般，时觉腹胀，二便调。末次月经时间为11月28日。察视患者面色暗黄不华，情绪不稳，舌质暗红，苔少，脉细。西医诊断：失眠；中医诊断：不寐病(气滞血瘀证)。方拟柴胡疏肝散合酸枣仁汤加减。方药组成为：酸枣仁12 g,茯神12 g,柏子仁12 g,牡蛎12 g,柴胡9 g,川芎9 g,川楝子9 g,当归12 g,炙黄芪9 g,炙甘草9 g,橘核9 g,车前草9 g,延胡索9 g,泽泻9 g,浙贝母9 g,丹参9 g,生地9 g,五味子9 g,佛手9 g,莲子心9 g，益母草9 g。先予7剂，水煎200 mL左右，每日1剂，早晚两次温服。嘱患者多放松心情，多与家人朋友交流谈心，加强锻炼。

2019年12月17日二诊。患者自诉失眠乏力、胸胁疼痛、口干口苦等症状减轻，仍觉倦怠乏力早醒，纳食欠佳，舌质淡红，苔薄，脉濡。继予原方去泽泻、川楝子、五味子、牡蛎，加山药12 g、砂仁6 g、白扁豆9 g。继服2周。3个月后随诊，患者诉症状均明显好转，期间偶有情绪烦躁，胸胁部不适。嘱患者调整情绪、放松心情，规律饮食作息。

按语：此患者多由情志失调所致不寐。肝主疏泄、主藏血，肝性喜调达，善调情志，情志不遂则肝失调达，肝气郁滞，疏泄失司，则易出现情绪急躁、乳腺疼痛拒按，胸肋胀痛；气为血之帅，肝气郁滞，瘀血内停，致使病理性产物瘀血的产生，产生刺痛；肝藏血，具有贮藏血液、防止出血、调节血量的功能，肝失调达，则肝血瘀滞于血海，阻碍经血下行，导致月经不调，量少色黑。舌脉象亦是此证的外在表现。总体来说，此案病机重点为肝气郁滞，兼有瘀血，治宜疏肝理气，活血化瘀，养心安神。方中酸枣仁、茯神、柏子仁、牡蛎养心安神；柴胡、川芎、川楝子、橘核、佛手五药相配共达行气疏肝之功效；川芎与当归同用可养血活血；川芎与延胡索、丹参相配理气活血，调经止痛；患者长期失眠，恐瘀血日久内生火热，加车前草、泽泻清热泻火；久病伤阴，生地滋阴；肝肾同源，肝郁日久，恐肝血不足不能滋养肾精，五味子入心经、专补肾，可滋肾宁心，兼补五脏；莲子心清心火助安神；炙黄芪、炙甘草可益气缓解疲劳；益母草为妇科圣药，可调经活血。

二诊时，患者诉诸症减轻，仍觉乏力倦怠，纳食较差。遂去泽泻、川楝子、五味子、牡蛎，加山药、砂仁、白扁豆健脾开胃。本方以理气活血化瘀为主，兼以安神，气血通畅，各行其司，各脏腑得以滋养，心神安稳，诸症悉除。

2.2 理脾化湿汤治疗痰热内蕴型不寐 患者任某某，男，38岁，2020年6月3日就诊。近半年因连续出差、生活作息紊乱导致睡眠质量下降，入睡困难，约需1～1.5 h方可入睡，乱梦纷杂，易惊醒，醒后心烦意乱，日间精力疲乏，注意力散漫，头昏似有物裹之，日晡潮热，汗出频繁，口苦口干，食不知味，大便粘滞，小便黄。察视患者形体肥胖，面色稍红，舌质偏红，苔黄而腻，脉滑数。患者平素口味偏重，好食辛辣油腻之物，好烟酒。西医诊断：失眠；中医诊断：不寐病(痰热内蕴兼心脾两虚证)。方拟：理脾化湿汤加减。药物组成：酸枣仁12 g，茯神12 g，益智仁12 g，陈皮9 g，法半夏9 g，胆南星6 g，薏苡仁12 g，石菖蒲9 g，砂仁6 g，木香6 g，泽泻9 g，车前草9 g，建神曲 12 g，黄芩 9 g，白术9 g。7剂，水煎200 mL左右，每日1剂，早晚两次温服。嘱其调整饮食，戒烟戒酒，加强锻炼。

2020年6月10日二诊。患者诉口干口苦症状好转，周大勇教授察其舌脉，舌质淡红，苔薄黄，脉滑，遂撤前方，改用参苓白术散合归脾汤加减，药用：茯神12 g，酸枣仁12 g，益智仁12 g，党参12 g，炒白术9 g，炙黄芪12 g，山药12 g，陈皮9 g，法半夏9 g，胆南星6 g，薏苡仁12 g，砂仁6 g，木香6 g，泽泻9 g，车前草9，五味子6 g。继续服用7剂。

2020年6月17日三诊。患者诉睡眠渐佳，夜寐梦少，仍有汗出口苦，舌质淡红，苔薄，脉滑。予7剂，守前方继服。3个月后随诊，症状均明显好转。

按语：此患者系饮食不节，内生痰热，壅阻于中，胃气失和，而生不寐。《素问·逆调论》云：“胃不和则卧不安”。脾胃既伤，一则气血化生乏源，无法营养心主；二则湿滞内生，湿滞与饮食胶结，化生湿热，则精神倦怠，饮食不佳。《千金要方·心脏脉论第一》曰“心气虚者其人即畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行”，故心脾两虚，心失所养，则乱梦纷杂、易惊醒。本证为本虚标实之证，湿热内蕴为标实，心脾两虚为本虚。处理此类病症，周大勇教授秉持着“扶正先去邪”之理念，先以理脾化湿汤作为开路方，祛湿醒脾兼以安神，后续以参苓白术散合归脾汤，补其本虚。周大勇教授自拟理脾化湿汤即为好食肥甘厚腻而致湿热内蕴之人而设。方中黄芩、胆南星味苦性寒可燥湿，陈皮、法半夏、白术辛温燥湿；菖蒲、砂仁芳香化湿以醒脾开胃；车前草、泽泻清热利小便，使湿邪从小便去；湿邪作祟，阻碍气机，故木香行气；湿热停中碍胃，予建神曲消食开胃。

二诊时，周大勇教授察视患者舌苔明显减退，口干口苦渐退，此为湿热减退之征象，故撤前方，改为参苓白术散合归脾汤加减，健脾益肺，养心安神。本方以益气养心安神为主，兼以祛湿醒脾，脾胃和，气血旺，心有所养，心神归位，则不寐自除。

2.3 参苓白术散合归脾汤治疗脾肺气虚型不寐 患者钟某某，男，23岁，2020年9月9日就诊。患者平素易感冒，4年前因中学时期学习压力大，作息紊乱，升学后出现入睡困难，失眠多梦，时常早醒，醒后难以入睡，日间精力不佳、做事拖沓，记忆力、注意力下降，偶有心慌，双目干涩，饮食不化，便溏。察视患者面色萎黄不华，舌质淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉濡。西医诊断：失眠；中医诊断：不寐病(脾肺气虚证)。方拟参苓白术散合归脾汤加减。处方：太子参12 g，白术9 g，白扁豆9 g，陈皮9 g，山药12 g，甘草9 g，莲子9 g，砂仁6 g，木香6 g，薏苡仁12 g，黄精12 g，炒决明子6 g，桔梗9 g，麦冬9 g，玄参9 g，枳壳9 g，建神曲9 g，酸枣仁12 g，茯神12 g，柴胡9 g，远志9 g。7剂，水煎200 mL左右，每日1剂，早晚两次温服。嘱患者劳逸结合，调整作息，适时锻炼。

2020年9月16日二诊。患者自觉睡眠状况较前改善，早醒次数减少，纳食一般，大便成形，仍觉日间疲乏，眼睛干涩，时有便秘。察视患者舌脉较前改善，舌淡胖，苔薄白，脉濡，在前方基础上去白术、陈皮、莲子、砂仁、木香，加沙苑子9 g、柏子仁9 g。予14剂，用法同前。

2020年9月30日三诊。患者诉诸症减轻，周大勇教授察视舌脉正常，以前方为基础，予膏方精调。处方：党参300 g，炙黄芪300 g，山药300 g，黄精300 g，大枣300 g，龙眼肉300 g，麦冬300 g，红景天300 g，薏苡仁300 g，芡实300 g，枸杞子300 g，覆盆子300 g，桑葚子300 g，沙苑子300 g，玉竹300 g，石斛300 g，建神曲300 g，山楂300 g，白术300 g，白扁豆300 g，砂仁100 g，桔梗200 g，莲子300 g，熟地300 g，茯神300 g，阿胶200 g，饴糖200 g。1剂，早晚分服，一次一袋(20 g)。3月后随诊，患者诉症状均明显好转，期间偶有失眠、感冒。嘱患者加强运动，避风寒，畅情志，调饮食，规律作息。

按语：此患者系过劳、忧思多虑所致不寐。因劳倦、思虑太过，过劳则伤脾，过思亦伤脾，加之久坐少动导致脾气虚弱，则运化渎职，水谷精微不能上奉于心，而致心神不宁，不寐则生；不能上承于面，则面色萎黄不华[4]。《景岳全书·不寐》曰：“劳倦、思虑太过者必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠。肺气虚弱，肺气乃一身气机来源，肺气虚弱，则气少无力生血、行血，血液不能滋养心神，神魂不安则不寐”。肺主一身之气，肺藏魄，根据五行相生原理，脾土久病，伤及肺金，则自汗，神疲乏力，精神萎靡。综上所述，病机重点为脾肺气虚，治宜健脾益肺，养心安神。方中酸枣仁、茯神安神、远志益智；太子参、山药、黄精健脾益肺；白术、白扁豆、陈皮、薏苡仁健脾渗湿，莲子心可涩肠止泻，砂仁、建神曲醒脾行气和胃；桔梗为引经药，可引诸药上行，增强全方健脾益肺之功效，同时与砂仁配伍可调畅全身气机；柴胡引胃气、胆气上行，升举阳气；炒决明子可缓解双目干涩；久病伤阴，予玄参配麦冬滋肺阴；诸药之中加入木香、枳壳，可使全方补而不滞，滋而不腻。

二诊时，患者诉早醒次数减轻，双目干涩，时有便秘，舌淡胖，苔薄白，脉濡。前方去燥湿、涩肠诸药，加少许柏子仁通便安神、沙苑子养肝明目，后续服2周。

三诊时患者诉诸症减轻，予膏方巩固治疗。恐久病耗伤阴液，加麦冬补养心肺胃三阴；黄芪、黄精、红景天、芡实可健脾益气、补肾固精、止泻；茯神健脾益气、宁心安神；熟地、阿胶滋阴补肾，养血补虚；山楂可健胃行气，防诸药滋腻。“男子以肾为先天”，周大勇教授认为，若男子平素易感冒、失眠，脾肺气虚为其一，肾精匮乏为其二。脾肺气虚，则卫气卫外不足；肾精匮乏，则上不能制约心火。此患者失眠日久，恐伤及先天之本，因而此膏方以参苓白术散合五子衍宗丸为底，先后天俱补，共达益肺健脾、补肾益精之功效。嘱患者注意调整作息，劳逸结合。

本方以健脾益肺为主兼以安神，脾气充沛，运化正常，则气血充沛，生化有源；肺主一身之气，司呼吸，肺气充足，则各脏腑得以滋养，五藏各司其职，心神安稳，诸症得除。

3 小结

不寐一病，自古便困扰着人类，其病因繁多，病机复杂，症状多变，实为临床医学一大难题。周大勇教授指出对于不寐病的治疗应讲究天人相应，人与自然、社会合一。现今大环境压力大，不寐多与情志不畅、饮食不节有关，除去药物治疗之外，应注重纾解情志，情志通畅则肝气调，气机宣降正常，五脏各司其职，神魂归位，则不寐自去；同时也应注重饮食调控，不过食不偏食，适当运动，劳逸结合。此为预防不寐之根本。