“三辨”诊疗模式在桥本甲状腺炎中的应用与思考

陶 红 李 俊 杨 攀 柏力萄*

1.重庆医科大学附属第二医院中西医结合科， 重庆 400010；2. 上海中医药大学附属市中医医院， 上海 200071；3.重庆医科大学附属第二医院急救部， 重庆 400010；4.重庆市人民医院/中国科学院大学重庆医院心血管外科， 重庆 400013

桥本甲状腺炎(Hashimoto's thyroiditis,HT)是一种以自身甲状腺组织为抗原的慢性炎性自身免疫性疾病，以甲状腺组织中大量的淋巴细胞浸润、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和/或甲状腺球蛋白抗体(TgAb)水平升高为主要特征，50%的患者最终发生甲状腺功能减退。有报道HT在临床上发病率约为0.3‰～1.5‰，其中女性的发病率为男性的15～20倍，且发病率有逐年增高的趋势[1]。甲状腺功能减退症可引发多系统的损害，合并妊娠时会大大增加流产的风险，还有研究[2-3]表明HT作为一个独立危险因素可显著增加甲状腺癌的发病率。HT起病隐匿，早期多无明显不适，多在体检时发现，因此在临床上早期可能存在无证可辨的情况，而且其病程迁延，治疗周期较长，需要调养结合，体质在其发生发展过程中起了重要作用。三辨模式是将辨体、辨病、辨证相结合所建立的综合诊疗模式，其以体质、疾病、证候三者之间的相互关系为前提，以辨体论治为基础和根本，以“体病相关”和“体质可调”学说为依据，沟通疾病、证候和体质的内在联系，在具体应用上，或防病重调体，或治病先调体，或治病兼调体，尤其当无证可辨时，辨体可补偏救弊[4]。从三辨模式入手，将辨体论治融入辨病、辨证论治之中，可以一定程度上弥补HT临床诊疗上的不足。

1 依体预防，辨体施治

体质与先天所得及后天所养关系密切，不同的体质类型决定对人体对于病邪的易感性及病变过程中的倾向性，同时也影响病机、证候的形成和疾病的转归。现代体质分类多为“九体分类法”，即平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质和特禀质[5]。王小龙等[6]对60例甲状腺功能正常HT患者体质调查发现9种体质出现频次分别为：气虚质19.42%，气郁质17.27%，痰湿质15.11%，阳虚质8.63%，阴虚质8.63%，平和质7.91%，血瘀质7.91%，湿热质5.04%，特禀质2.89%。张柳香[7]对450例TPOAb和TgAb阳性人群的体质调查显示气郁质22%，气虚质16%，阴虚质14.7%，平和质14%，阳虚质10%，湿热质9.33%，痰湿质7.33%，血瘀质3.33%，特禀质3.33%。徐晓白[8]对102例甲功正常的HT患者体质研究发现气虚质19.44%，气郁质16.05%，阳虚质14.81%，痰湿质12.04%，阴虚质10.80%，平和质9.57%，湿热质8.95%，血瘀质6.79%，特禀质1.54%。彭俊祥[9]对150例甲功正常HT患者体质调查表明气虚质27.3%，阳虚质20.0%，气郁质10.0%，血瘀质10.0%，平和质10.0%，湿热质8.5%，痰湿质6.0%，阴虚质5.3%，特禀质2.7%。通过体质辨识可发现慢性病的高危体质类型。研究表明甲功正常HT患者体质占比前四位依次是气虚质、气郁质、阳虚质及痰湿质，而体质具有复合呈现的特点。HT往往病程较长，预后不一，疾病的发生与否取决于正邪之间斗争的结果，而正气不足是疾病发生的主导因素。因此，阳虚、气虚等正气亏损状态是疾病发生的高危因素，气郁、痰湿则是疾病发生发展的重要因素。通过判断患者的体质类型，可以对HT的危险人群体质进行预警，并通过辨体干预，可降低高危人群疾病进展的风险。首先对于无证可辨的患者，可根据体质类型通过一些非药物方法进行调护。气虚和阳虚质在饮食上可多食用相对温补的食物，如山药、大枣、粳米、牛肉、羊肉等，佐以艾灸关元、足三里、神阙等穴位以补气温阳；气郁质患者在饮食调护方面可予以理气之品，如佛手、莴苣、白萝卜、玫瑰花、绿茶等，佐以推拿膻中、太冲、内关、阳陵泉等穴位以舒达气机；痰湿质患者需要体重管理及改善饮食习惯，饮食调护可予以薏苡仁、白扁豆、陈皮、香菇、白萝卜、赤小豆等化痰利湿之品，还可艾灸或推拿中脘、足三里、阴陵泉、丰隆等穴位。其次辨体论治要综合考虑患者体质类型和发病特点，有针对性地遣方用药。调整体质不仅可以预防疾病发生，而且会对疾病治疗产生有益作用。大多数HT患者病情均处在一个虚实夹杂的状态，通过对患者体质状态的辨识，可作为处方用药的重要参考。

2 衷中参西，辨病议药

辨病(中医的“病”和西医的“病”)是针对疾病全过程的病理特点及规律，是对疾病发生、发展规律的总体认识。HT属于中医学“瘿病”的范畴，现代医学认为其发病机制不明确，主要与遗传及免疫有关，患者的甲状腺组织因淋巴细胞或浆细胞浸润、间质纤维化、甲状腺滤泡上皮细胞变性破坏，最终会导致甲状腺功能减退[10-11]。血清TPOAb、TgAb水平升高实际上表示甲状腺处于活动状态，因为自身免疫破坏导致TPO、TG从甲状腺滤泡释放入血增多，使机体产生大量的甲状腺自身抗体。大多数患者的自身免疫性炎症对于甲状腺的破坏是一个慢性进展的过程。从中医理论上来看这种病理发展属于邪正交争的过程。有学者提出HT伏邪致病的理论，当正气不足，未能及时清除邪气，邪气潜伏于体内，待机而作。伏邪可以为内生痰饮、瘀血等病理产物积聚不除或外感六淫缠绵不愈，也可以是禀赋不足或由于父母之邪内遗所做[12]。伏邪致病有一个逐渐积累的过程，邪气未盛或正气亦非过虚可暂不发病，或正邪交争的程度较低不能彰显于外，暂时无临床症状。但是伏邪能够自我积聚，遗邪内伏，缠绵难愈，正气减损，积聚到一定程度则发病[13]。大多数学者都认为HT基本病机以正气亏虚为本，气滞、痰浊、瘀血等邪气积聚为标。其起病之初以气郁为主，气郁不舒，日久化火，渐渐影响津血运行，痰浊、瘀血等浊邪内生。痰瘀胶结，邪盛成毒，正气渐渐耗损，导致阳气虚惫。此外，部分患者可由于气郁化火，火毒内生，导致气阴两虚的变证[14-15]。这种由浅入深、由实入虚的病机转变与HT的病情进展相符。HT早期的临床表现并不典型，仅有甲状腺肿大或有咽部不适感，部分患者出现一过性甲亢，后期多数患者会发展为甲减。根据现代医学对HT具体的病因及病理变化认识，可为疾病的诊治提供新的思路。气郁质以逍遥散为主方，气郁痰凝则加用半夏厚朴汤。阴虚火旺者予以知柏地黄丸加用百合、墨旱莲、女贞子等以滋阴降火，还可加用鳖甲、牡蛎、夏枯草、决明子等；痰瘀互结者，予以桃红四物汤配合化痰散结之品。阳虚质，以右归丸合金匮肾气丸加减，佐以疏肝化痰之品。林兰教授认为结合HT病情分期有利于中医的辨证分型及针对性治疗，早期予以疏肝理气、化痰消瘿，甲亢期滋阴清热、软坚散结，甲减期温补脾肾、化痰祛瘀[16]。还可以借鉴现代医学药理研究[17-18]，在辨证论治基础上选用对HT有治疗作用的药物，如紫河车、穿山龙、雷公藤、夏枯草等可改善桥本甲状腺炎患者免疫功能，降低甲状腺自身抗体的滴度。在患者发生甲减时补充甲状腺素，硒酵母片临床研究证实对HT具有有益作用。

3 脏腑定位，辨证分型

辨证是将疾病发生发展过程中某阶段的病理特点及规律作为研究的主体，是考虑病性、病位及脏腑气血阴阳盛衰的状态并概括现阶段疾病对机体所造成的影响。HT目前的中医辨证分型尚无统一的标准。许芝银教授将HT分为三期三证，早期心肝郁热、气阴两虚，以滋阴清热，方用生脉饮合丹栀逍遥散加减；中期湿阻痰凝、气滞血瘀，以活血化瘀、理气化痰，方用半夏厚朴汤合桃红四物汤加减；后期脾肾阳虚，以温阳散寒、软坚散结，方用右归丸合阳和汤加减[19]。陈如泉教授结合多年临床经验将本病分为四型，气郁痰阻以柴胡疏肝散合四海舒郁丸加减；痰结血瘀以活血消瘿汤加减；气阴两虚以二至丸合生脉散或益气养阴方加减；脾肾阳虚以右归丸或温肾方加减[20]。魏军平教授采用病证结合理论，将本病分为肝郁脾虚、气郁痰阻、心肝火旺、痰结血瘀、气阴两虚、肝肾阴虚、脾肾气虚、脾肾阳虚8个证型[21]。程益春教授将本病分为3个基本证型，阴虚火旺型以生脉散合柴胡疏肝散加减；痰凝血瘀型以当归补血汤加清热散结药；脾肾阳虚型以肾气丸加软坚散结药[22]。不同医家对HT辨证分型的侧重点不同，但均离不开虚实两端。本病以本虚标实为主，虚者是正气虚，包括气虚、阳虚、阴虚；实者乃邪气实，如气滞、火盛、痰凝、湿阻、血瘀。《外科正宗·瘿瘤论》云：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”有形之实邪起于无形之气病，本病初起病位在肝，或因禀赋不足，或因情志抑郁，致肝失条达，不少学者[23]认为肝疏泄失调是发病的始动因素。气郁不舒，肝郁脾虚，津液输布运行失常，痰湿内生，或气滞血瘀，滞气、痰湿、瘀血凝结于颈前，则诸症皆作。若肝疏泄太过，或痰气久郁化火，可致肝火上炎，亦可以累及心脏而致心肝火旺，火旺伤阴，这是本病的主要变证，并不是所有患者均会出现。气痰瘀等留滞过久，耗伤正气，病穷则内归于肾，脾肾阳气亏虚，虚寒内生，这是本病的主要结局。本病主要涉及肝、脾、肾三脏，脏腑邪正关系的进退直接影响到疾病的转归，临证之时要紧紧把握脏腑虚实病机之转变。

4 总结与思考

HT是一种器官特异性免疫疾病，属于自身免疫性甲状腺病的一种，其发病率逐年升高，是原发性甲状腺功能减退症的主要原因之一。由于HT起病隐匿，早期临床表现不明显，后期症状多变，西医治疗以对症处理为主，尚缺乏有针对性的治疗手段。近年来，中药在对HT的病因病机的认识及治疗方面取得了一些进展，特别是结合辨体、辨病、辨证的“三辨”模式可以与西医治疗形成互补优势，通过对疾病的综合掌握进行整体辨治。在HT的前期，通过体质辨别方法进行针对性预防，可以做到未病先防。在疾病的中后期，临床症状及病机复杂多变，通过对临床检查、症状或脏腑正邪关系的掌握，灵活地将辨病分期和辨证分型结合在一起，可以更好地分析疾病的证型演变及证治规律，提高临床辨治水平。随着医疗水平和技术的提高，医学研究热点在未来将更多的转变为对疾病的预防。辨体预防是中医治未病理论的关键，应用前景广阔，还需进一步研究与挖掘，以提高HT等慢病的防治能力。中医药治疗HT有其独特优势，在充分发挥“三辨”诊治模式效果的前提下，仍要强调西医诊断、治疗的重要性，这样才能使得临床疗效最大化。