从壮医“毒”“壅”“虚”角度论慢性乙型病毒性肝炎病机演变规律及治法治则

朱玟霜 邱 华 蒙荫杰 李 旺 王梓塨 黄 鹏

1.广西中医药大学，广西 南宁 530200；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023

慢性乙型病毒性肝炎是由乙肝病毒(HBV)引起的肝脏慢性炎症坏死性疾病，其具有传染性。据报道，全球约有2.57亿慢性HBV感染者[1]，每年约有88.7万人死于 HBV 感染相关疾病，其中肝硬化和原发性肝细胞癌死亡率分别占 52% 和 38%。由此可见，HBV引起慢性肝损伤后，如果不加干预治疗，将向肝纤维化，肝硬化乃至于肝癌持续性发展。广西是我国HBV感染高发省份，HBV感染导致慢性肝损伤后，肝组织损伤过度修复反应是大多数肝纤维化的起始因素[2]，慢性乙型病毒性肝炎又是原发性肝癌(PHC)发病的独立危险因素[3]，据研究数据结果显示，我国肝癌患者中，90%有乙型肝炎病毒感染史[4]。因此探究慢性乙型病毒性肝炎的疾病演变规律，抓住各阶段的病机关键，对于改善患者的疾病预后及提高生存质量显得格外重要。壮族人民在长期与疾病斗争过程中，创造了具有鲜明地域和民族特色的医学理论，壮医对慢性乙型病毒性肝炎的疾病演变有着独特的认识，本文将从壮医“毒、壅、虚”理论角度分析慢性乙型病毒性肝炎的病机演变规律，旨在为临床治疗慢性乙型病毒性肝炎，逆转肝纤维化进程，延缓并阻止肝硬化,乃至于肝癌的发生拓宽思路。

1 壮医关于“毒”“壅”“虚”的内涵

壮医认为，“毒”包括四方面内容[5]，一为致病原因，黄汉儒在《中国壮医学》[6]中首次提出了“毒虚致百病”的壮医病因病机论，并把毒作为壮医最主要的致病原因，从内涵上属于广义之毒，包括有形之毒、无形之毒、内生之毒浊三种，这就是著名的三毒病因学说；二为有毒之物，如毒草、毒树、毒蛇、毒水等，从属于狭义之毒；三为毒药和解毒药, 隋代巢元方在《诸病源候论》中记载了岭南俚人使用的五种毒药：“岭南俚人别有不强药、蓝药、焦铜药、金药、菌药。此五种药中人者，亦能杀人。”唐《新修本草》中收载了两种壮族地区著名的解毒药，即陈家白药和甘家白药；四为病症，即毒病，由于壮族地区特殊的地理气候环境特点，导致当地邪毒易生、毒病多发，壮族地区常见的毒病种类主要有痧毒病、湿毒病、瘀毒病、郁毒病、风毒病、热毒病等，由此看来以毒命名是壮医病症名称的特点。“壅”，从土, 雍声, 本义:塞, 阻塞；阻挡。“三道两路”是壮医学著名的生理病理观[7]。“三道”是维持人体生命活动的营养物质化生、贮藏、运行，以及糟粕排泄输布的通道，包括谷道(壮语称为“条根埃”)、气道、水道。“两路”，指龙路和火路。龙路是体内运行血液的场所，也是约束血液运行的通道，其化生和调节的枢纽脏腑是心脏(壮语称为“咪心头”)；火路是体内传感各种信息，以维持人体内外环境之间的平衡协调，以及调节体内生理平衡的通路，其化生和调节的枢纽脏腑是大脑( 壮语称之为“巧坞”)。壮医认为，人体维持一个健康状态，必须依靠天、地、人之间的协调同步运行以及人体上、中、下三部之气的协调平衡，而这种协调平衡是通过“三道”和“两路”的调节来实现的。道路以通为用，任何一条道路壅塞不通，均将导致脏腑功能失调，嘘勒失衡，运行失常，天、地、人三气不能同步而导致疾病的发生。“虚”主要是指正气不足，是以正气虚损为矛盾主要方面的一种病理反应，临床上可出现一系列虚弱、衰退和不足的证候，多见于先天素体虚弱或各种疾病的后期。正气虚损既是发病的原因，也是病理的结果和病态表现。

2 壮医对慢性乙型病毒性肝炎病机演变规律的认识

慢性乙型病毒性肝炎根据其临床症状，可归属于壮医“胁痛”“黄病”“水蛊”“肝积”等范畴，病因较为复杂，多由于先天禀赋不足，正气虚弱，复感湿热疫毒之邪，或因饮食不节，情志失调，内生毒浊，毒邪藏伏于咪叠(肝脏)，壅塞三道两路，导致脏腑功能失调，嘘(气)勒(血)失衡，运行失常，天、地、人三气不能同步而发病。壮医认为，“毒”是病毒性肝炎的致病外因，“虚”是病毒性肝炎的致病内因，毒袭路壅，毒虚损正是其病机关键，病性主要是本虚标实，多以虚实夹杂为多。现代医学[8]认为，慢性HBV感染的自然病程及发病机制十分复杂，其自然史根据自然病程可划分为4个临床时期，即免疫耐受期、免疫清除期、免疫控制期和再活动期。壮医认为，HBV感染人体后，机体对抗毒邪能力的强弱，即正气的盛衰决定着疾病的预后及转归，这与现代免疫学理论存在着相似性。

2.1 病伏期正虚毒弱，邪正相安 《素问·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干。”《灵枢·百病始生篇》又云：“盖无虚，邪不能独伤人。”受中国古代唯物论及辩证法思想的影响，壮医在疾病的预防和治疗中，重视邪气和正气的整体辨证关系，认为“毒邪”是病毒性肝炎的致病外因，正气虚损是病毒性肝炎的致病内因，是疾病发生、发展及加重的根本原因。HBV侵袭人体后是否发病取决于正气的盛衰，而疾病的发展转归，又取决于正气与毒邪双方力量的对比。乙肝病毒毒邪侵袭的早期，机体多由于正气虚损，不能鼓邪外出，湿热疫毒亦不甚，不能深入传变，正虚毒弱，毒伏于内，临床症状轻微，甚至或有或无，双方处于邪正相安的状态，这与现代医学认为机体由于免疫缺陷或功能不足，对HBV抗原耐受，不能产生免疫应答从而处于免疫耐受期有相通之处。

2.2 活跃期毒盛正强，邪正相争 壮医论病，首重寻因，百因毒为首，毒是壮医最主要的致病因素。《素问·异法方宜论》指出：“南方者，天地所长养，阳之盛处也，雾露之所聚也。”壮医认为，慢性乙型病毒性肝炎初期以湿热疫毒为甚，此阶段毒邪强盛而机体正气未虚，正气奋起抗邪，邪正相争，临床常表现为胁肋胀痛，急躁易怒，口苦口黏；皮肤发黄，黄色鲜明；“勒答”(眼睛)白睛黄染，脉络边界浸润混浊，模糊不清；甲色黄而鲜明，甲象多为胬肉甲；小便黄赤，大便不爽，舌红苔黄，脉弦滑数，呈一派阳证征象，病性以邪实为主。若湿热疫毒之邪不祛除，日久伤正耗气，导致邪气留恋，重滞难去，迁延难愈而进入慢性期。

2.3 慢性期毒恋正伤，病势缠绵 壮医认为岭南地区多湿毒，作为主要的致病邪气，亦有内外之分，可分为外湿毒和内湿毒[9]。慢性乙型病毒性肝炎初期病机以外感湿热疫毒为主，此阶段机体正气强盛，毒邪迅猛，邪正相争，病势激烈，根据机体正气与毒邪双方力量的对比，可有两种疾病预后：一为正胜邪退，疾病向好转和痊愈方向发展；二为正不胜邪，毒邪未尽，正气大虚，或毒邪深伏伤正，正气无力祛除毒邪，病势缠绵难愈。《温病条辨》中云: “湿为阴邪，其来有渐，且其性氤氲粘腻，非若寒邪之一汗而解，温热之一凉则退，故难速已。”壮医认为湿为阴毒，易阻碍气机，损伤阳气，其性重独、黏滞。湿热疫毒之邪侵袭机体，藏伏于咪叠(肝脏)，致使咪叠疏泻失常，日久叠郁乘隆，进而影响咪隆(脾脏)运化水谷、水液功能，咪隆阳气不振，运化无权，水湿停聚，水液代谢失常，导致内外湿毒为患；气机不畅，道路壅而不通，天、地、人三气不能同步而缠绵难愈。此阶段临床症状多表现为胁肋隐痛或胀痛；情志抑郁，善叹息；食少腹胀，神倦乏力；皮肤黄色鲜明或晦暗；勒答(眼睛)白睛黄染，龙路脉络边界浸润混浊，模糊不清；甲色黄，月痕暴露过多，甲象多为扭曲甲；大便溏烂，舌质淡有齿痕，舌苔白腻或薄白，脉弦，呈一派阴证征象，病性以正虚为主，病势多缠绵难愈。

2.4 晚期毒盛正虚，病情危重 隋·巢元方在《诸病源候论》中曰：“诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚。”宋·严用和在《济生方》中云：“夫积者伤滞也，伤滞之久，停留不化，则成积矣。”清·叶天士在《临证指南医案》中提出“经主气，络主血”，初为气结在经，久则血伤入络”以及“久病在络气血皆窒”的观点等。壮医认为，慢性乙型病毒性肝炎晚期，机体正气虚损，外感湿热疫毒之邪与内生之湿邪相搏结，阻滞气机，病久入络，深入龙脉，嘘(气)郁勒(血)滞，血液凝滞不畅而成瘀，水液运化失常而聚痰，多因相合，湿热痰瘀之毒胶结难解，多种病理因素损及诸脏，壅塞三道两路，最终致天、地、人三气失调而导致肝纤维化、肝硬化乃至于肝癌的发生。临床多表现为面色萎黄或黧黑；胁肋隐痛或胀痛；倦怠乏力，形体消瘦；或腹部胀大，按之如囊裹水，或按之坚满，皮色苍黄，脉络显露；或腹部结块，按之不移；或有出血，面颈部，手掌有赤丝红纹；勒答(眼睛)9～11点处有黑斑黑点，或白睛龙路脉络弯曲较多，或呈穗状，扫帚状；甲象多为癥瘕甲；食欲大减；大便溏烂或有黑便，舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩，呈一派阴证征象，病属邪实正虚，虚实夹杂，病情较危重，多预后不良。

3 壮医治疗慢性乙型病毒性肝炎的治法治则

壮医主张辨病与辨证相结合，以辨病为主，是决定治疗原则和处方用药的主要依据。慢性乙型病毒性肝炎型病毒性肝炎，顾名思义属于壮医“毒病”范畴，“毒”贯穿整个疾病发展过程，因此解毒法是壮医治疗慢性乙型病毒性肝炎的重要法门，有治病求其本之义。辨证是处方用药的重要参考，疾病的阴阳属性发生变化，即证的变化可以预测疾病的转归。慢性乙型病毒性肝炎病伏期患者人群庞大，临床表现较为隐蔽，或仅表现为乏力，食欲下降等虚证，毒邪深伏于内，蓄势而发,传染性极强，是潜在主要的HBV传染源和病毒库，治疗上可方选白花香莲解毒颗粒，前期邱华教授团队通过随机、安慰剂对照的临床研究方法，发现白花香莲解毒颗粒能显著改善慢乙肝病伏期患者胁痛、乏力、纳差等不适症状，同时能抑制其病毒复制，改善肝纤维化进程[10]。活跃期多属阳证，治疗上以解湿热疫毒为主，临床上可选壮医经验方十两功劳蒲鸡板蓝汤等；活跃期发展至慢性期甚至晚期，是阳证转化为阴证的表现，机体正气大虚，毒邪未尽，多种病理因素合而为患，导致病势缠绵，迁延难愈甚至预后不良。慢性期治疗以补虚损正气为主，解残留湿毒为辅，方可选人字水莲汤等；晚期治疗上以毒、瘀、痰、虚立论，注重解内外之毒，同时不忘扶助正气，补虚损，临床可选用壮方白花香莲解毒颗粒或白花丹消蛊汤抗肝纤维化[11]，复方铁草胶囊抗肿瘤等[12]，调整人体气血阴阳恢复平衡，以达天地人三气同步状态，从而维持人体一个健康的常度。

4 总结

综上所述，慢性乙型病毒性肝炎病情是不断变化发展的，病机演变错综复杂，病情缠绵难愈，治疗颇为棘手，如何防治其向肝纤维化、肝硬化乃至于肝癌持续性进展是国内外肝病学家们关注的焦点。壮医对慢性乙型病毒性肝炎的病机演变及证治规律有着独特的认识，认为“毒”“壅”“虚”贯穿其病机演变的整个过程。根据毒邪与机体正气双方力量的对比，可分为慢性乙型病毒性肝炎病伏期、活跃期、慢性期、晚期四个阶段。病伏期，机体正虚毒弱，邪正相安；活跃期，机体毒盛正强，邪正相争；慢性期，机体毒恋正伤，病势缠绵；晚期，机体毒盛正虚，多因相合，病情危重。深入探究慢性乙型病毒性肝炎每个阶段的发病特点，确立治法治则，有助于临床上对症治疗，充分发挥壮医在治疗毒病方面的独特优势，对临床治疗慢性乙型病毒性肝炎，延缓并阻止其疾病进展具有深远的临床意义。