薏苡附子败酱散在皮肤科的应用

王 晨

嘉兴市中医医院，浙江 嘉兴 314001

薏苡附子败酱散最早见于《金匮要略》， 仲景原用于治疗湿热积聚、阳气不足的肠痈。后世众多医家认为此条病机为阳气不振、湿热内蕴，根据该病机将其推广应用到多种外科、皮肤科[1]、妇科[2]疾病的治疗。笔者在临床中将薏苡附子败酱散用于多种皮肤病的治疗均取得了满意的疗效，现将临床心得总结如下。

1 薏苡附子败酱散方药分析

薏苡仁十分、附子两分、败酱草五分右三味，杵为末，取方寸匕，以水二升，煎减半，顿服，小便当下。《医宗金鉴》云：“薏苡寒能除热，兼下气胜湿，利肠胃，破毒肿；败酱善排脓破血利，结热毒气，故以为臣；附子导热行结，故为反佐。”[3]

方中薏苡仁用量最重，为君药。《本草纲目》中提到：“薏苡仁，阳明药也，能健脾益胃。虚则补其母，故肺萎、肺痈用之。筋骨之病，以治阳明为本，故拘挛筋急、风痹者用之。土能胜水除湿，故泄泻、水肿用之。”薏苡仁在方中的作用，认为其一为祛湿，例如徐忠可在《金匮要略论注》中论及的“兼下气胜湿”提到了薏苡仁祛湿的作用。李尨也发展了“祛湿”之意，其在《金匮要略广注》中注云：“肠痈多生于湿热，薏苡仁得土之燥，禀秋之凉，能燥湿清热，入手阳明大肠，为引经药也。”《黄元御医学全书》中则提到“薏苡去湿而消滞”；其二则认为薏苡仁有破毒肿的作用，如《张志聪医学全书》中认为薏苡的主要功效是破散结聚，“色白微寒，其形若肺，阳明秋金之凉品也。”《本经》名曰“解蠡，蠡蠡行列貌，薄之而欲破也。大肠为肺之府，谓能薄于外府，而破散于聚结也。”尤怡在《金匮要略心典》中提及“薏苡破毒肿，利肠胃为君”。胡希恕也认为薏苡仁有散凝结的作用。败酱草辛苦微寒，清热解毒，消痈排脓，祛瘀止痛。《本草纲目》曰：“败酱乃手足阳明厥阴药也，善排脓破血，故仲景治痈及古方妇人科皆用之。”附子用量最轻，郭晓鹏[4]认为附子在方中的作用为扶正、鼓舞正气，不取其温肾阳的作用故量不必大，“恐附子助热生火，仅用两分，重用苦寒之败酱，以制附子辛热。仅两分附子，即行血散结，又有扶正排脓之功，仲景之妙用，不可不回味”。胡希恕先生[5]认为附子的作用是鼓舞正气，辅佐其他药物，使其达到排脓的目的。

目前多数观点认为败酱草和附子都是用以破痈，加用附子并非为温补，而是利用其辛热之性达到破痈的目的。如《张志聪医学全书》认为“并用败酱、附子，皆以破除疮痈为目的，但一性味苦寒主治火热疮毒，一秉雄壮火热之性而有火热化金之能”，最后达到“金府所结之痈，而化为水矣”的效果。尤怡在《金匮要略心典》中认为附子“假其辛热以行郁滞之气”，高学山《金匮要略注》认为：“除湿者，非扶真阳以呵导之，则其湿不能骤去，故佐以生阳之附子也。热为标病，故兼用苦寒而攻暴热，及善破痈脓之败酱耳。”说明了方中用附子鼓舞正气以祛湿，用败酱草清热破痈。

2 薏苡附子败酱散原文分析

薏苡附子败酱散最早见于《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》记载：“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为腹内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。”

2.1 其身甲错 “其身甲错”是原文中描述的第一个症状，故笔者认为这是一个很重要的临床指征和诊断依据。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》记载：“内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。” 明确解释了肌肤甲错的病因病机，因此，中医理论中对于“肌肤甲错”的解释即为“血瘀证的外候”。各医家对本条文中“甲错”的病机解释有不同，有从瘀血论述的，周扬俊《金匮玉函经二注》中提到“痈成于内，血泣而不流也”“血积于内，然后错甲于外”；黄元御《金匮悬解》中载“血气凝涩，外不华肤，故其身甲错”等；有从血热致瘀论述的，如李尨“热聚于内，则腠理气血自为壅瘀”；有从气血亏虚论述的，如陈修园《金匮要略浅注》中载“气血为内痈所夺，不得外荣肌肤”；还有从湿热致瘀论述的，如高学山《高注金匮要略》中载“湿热熏蒸，则血色不化，故身必甲错”。

综上，肌肤“甲错”这一血瘀证的外候可能由虚实二种病理因素导致：虚者可能为津亏或血虚、阴虚等导致血瘀；实者可能为热邪、湿邪等邪实阻隔经络导致血瘀。结合肠痈的病机，笔者认为本条文中“甲错”的病机应为湿热阻络导致血凝不行而为瘀血。

2.2 腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数 这里是3组看似矛盾的症状对举：①腹皮急，但按之软；②腹部如有肿状，但腹内无积聚；腹皮绷紧但按之软，说明“腹皮急”不是“占位”所致，非有形之实；“如肿状，腹无积聚”也说明了非有形实邪所致，而为阳气不足，湿热互结所致；③身不发热，但脉数。说明“热毒在内”。尤怡在《金匮要略心典》中注曰：“积聚为肿胀之根，脉数为身热之候。今腹如肿状而中无积聚，身不发热而脉反见数，非肠内有痈，营郁成热而何”，指出了以症状为线索所导出的辨证结论。其后注家多宗此说，如黄元御《金匮悬解》中载“瘀热在里，故身上无热，而脉却甚数”，陈修园“其身虽无热，而其脉则似表邪之数，此为营郁成热”等。

因此，通过对条文中列举症状分析，笔者认为薏苡附子败酱散证的病机是阳气不足，水湿难化，湿邪郁久，气机郁滞，故气血相凝，久而化热，血败肉腐发为痈脓。根据这个病机，笔者将薏苡附子败酱散应用于阳气虚损，湿滞血瘀，血败肉腐而成的多种皮肤疾病，如：痤疮、湿疹、银屑病、掌跖脓疱病、结节性红斑等。

3 病案举隅

3.1 痤疮 刘某，男，16岁，2017年10月3日因“面部皮疹2年余”来诊。怕冷，晚睡，喜食冷饮、油腻甜食、便溏、无口干口苦。刻下症：面部多发黄豆大红丘疹、脓疱、囊肿、结节。舌淡，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉沉缓。平素喜冷饮、油腻甜食损伤脾阳，怕冷、便溏为脾阳不足的表现，舌淡有齿痕、苔白厚腻为湿邪内阻，面部有红丘疹、脓疱为热象，故辨证为阳气不足、湿热互结。法当健脾肾温阳，清热化湿。方用薏苡附子败酱散加减。药用：附子10 g(先煎)，薏苡仁30 g，败酱草15 g，党参10 g，茯苓10 g，黄芪15 g，桂枝10 g，白芍10 g，丹参15 g，白芷10 g，连翘15 g，甘草5 g。7剂，水煎服，每日2次。

2017年10月10日二诊，患者面部囊肿减小，红丘疹、脓疱明显减少，舌淡红有齿痕，苔白，脉沉缓。患者现皮疹表现以囊肿、结节为主，此类型皮疹，除热象外多夹痰、夹瘀。故初诊方加三棱10 g、莪术10 g，加强活血化瘀的作用以消除囊肿结节。继服3周，皮疹基本消退。

按：患者虽年轻，但平素喜冷饮、甜腻，久之则损伤体内脾胃阳气，造成阳虚寒凝，阻滞经络皮肤，气血运行不畅而致面部囊肿、结节，治宜温阳散结排脓，用薏苡附子败酱散加减。方中薏苡仁甘寒泄热，除湿排痈；败酱草破瘀排脓；附子温热扶阳而行气血津液，故能散结消肿，三药合用振奋阳气，排脓消肿。党参、茯苓、黄芪健脾利湿，桂枝、白芍、甘草取小建中汤的方义以健脾养血，五药合用使脾胃健运则水湿自祛。白芷、连翘清热解毒消痈。二诊时皮疹减轻，但痰瘀仍重故加用三棱10 g、莪术10 g行气活血化瘀，加强散结的作用。

3.2 湿疹 于某，男，55岁，2017年4月25日因“面部皮疹瘙痒3年，加重2天”就诊。患者诉面部红斑灼热，瘙痒，便溏，夜尿多、无口干口苦。刻下症：患者面部红斑，皮肤粗糙，上有细碎鳞屑、少许渗液。舌淡苔白腻，右脉沉细，左沉弦。患者面部红斑，有少许渗液，根据皮疹局部辨证考虑为湿热证，舌淡苔白腻是内有湿邪的表现，同时又有夜尿多，脉沉等阳气不足的表现，故辨证为阳气不足，湿热内郁。法当温阳除湿、清热。选用薏苡附子败酱散加味治疗。药用：附子5 g(先煎)，薏苡仁30 g，败酱草15 g，黄芩10 g，生白术10 g，土茯苓10 g，白鲜皮15 g，砂仁3 g(后下)，僵蚕10 g，石菖蒲10 g。3剂，水煎服，每日2次。

2017年4月28日二诊，患者诉面部红斑灼热减轻，仍有瘙痒，舌淡红苔白，脉沉细。上方加泽泻10 g、露峰房6 g加强除湿祛风之效。7剂，水煎服，每日2次。

2017年5月5日三诊，患者面部红斑灼热基本消退，舌淡红苔薄白，脉沉和缓。二诊方继用7剂，皮疹完全消退。

按：湿疹属中医“浸淫疮”，发病多与湿邪有关。临床多用健脾、温阳、祛湿等治法。该患者病程日久，伴有大便稀溏、夜尿多等症状，证属病久耗伤阳气，阳气不足，生化无力，寒湿内郁，兼外感风热之邪，风热与湿邪互结发为面部湿疹。治疗需温阳化湿、祛风止痒。用薏苡附子败酱散温阳祛湿清热，黄芩、土茯苓、石菖蒲清热除湿，砂仁健脾燥湿，僵蚕、白癣皮祛风止痒。二诊时加泽泻10 g、露峰房6 g，加强除湿祛风止痒之效。

3.3 结节性红斑 王某，女，63岁，2017年3月14日因“下肢结节疼痛2月余”就诊。平素纳可、眠安、无明显怕冷畏寒，小便清长，大便正常。刻下症：下肢伸侧见多个蚕豆到鸽蛋大红色结节，质硬，压痛。舌红苔薄，舌根苔白厚，脉沉细。患者皮疹集中在下肢，表现为红色结节，肤温升高，根据局部皮疹表现辨证为湿热下注证。治法：清热祛湿，活血化瘀。药用：当归10 g，玄参15 g，忍冬藤10 g，鸡血藤10 g，牛膝20 g，黄柏10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，甘草5 g。7剂，水煎服，每日2次。

2017年3月21日二诊，患者诉皮疹疼痛无改善。追问病史，患者虽不畏寒但有手足不温、小便清长、脉沉细的症状，考虑患者是因为年老体弱、阳气不足，无力运化水湿，导致湿邪下注与邪热互结，阻滞血脉，发为局部结节。故用薏苡附子败酱散加减，药用：附子10 g(先煎)，薏苡仁30 g，败酱草15 g，桂枝10 g，当归10 g，玄参15 g，忍冬藤10 g，鸡血藤10 g，牛膝20 g，黄柏10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，甘草5 g。7剂，水煎服，每日2次。

2017年3月28日三诊，患者诉下肢疼痛结节明显改善。二诊方去赤芍，加丹参10 g、益母草20 g祛湿活血。继用3周，结节完全消退，仅有色素沉着。

按：结节性红斑属中医“瓜藤缠”。虽局部皮疹表现为热象，但不可一味清热，还要结合患者平素体质辨证。该患者皮疹虽有热象，但年老体弱，素体亏虚，阳气不足，无力运化，导致湿邪内生，下注于小腿与邪热互结，阻滞血脉，凝结于皮肤发为下肢结节。故用薏苡附子败酱散温阳化湿解毒，当归、鸡血藤、牛膝养血活血；牡丹皮、赤芍凉血活血；黄柏清热利湿；桂枝温阳通络；忍冬藤清热通络。诸药合用温阳利湿解毒通络。复诊时结节疼痛减轻是因热象减轻，故去赤芍，加丹参、益母草增强活血祛湿的作用。

4 小结

薏苡附子败酱散方中用三味药：薏苡仁、附子、败酱草。《金匮要略心典》言：“薏苡破肿毒，利肠胃为君，败酱一名苦菜，治暴热火疮，排脓破血为臣，附子则假借其辛热，行郁滞之气尔。”全方药味少但作用明确，张仲景原用于热毒积聚，阳气不足的肠痈化脓，后世将其推广应用到多种外科、皮肤科、妇科疾病的治疗，在临床应用中只要辨证为阳虚、湿热阻滞均可用薏苡附子败酱散加减治疗。根据文献[6-7]结合临床经验，笔者总结薏苡附子败酱散的应用辨证要点为：舌淡或淡黯，多有齿痕，苔白腻或黄腻，脉沉，症状多表现为疼痛或痒痛。而上述三个病例都符合此辨证要点，即都是素体阳虚，湿热毒邪壅滞，以致湿热与阳气不振之症同时并见。抓住这个主症，可以灵活应用薏苡附子败酱散加减治疗多种皮肤疾病。