姚贞白辨治肠梗阻病案探析

高 林 蔺倩琪 李佳锦 王 寅

云南中医药大学，云南 昆明 650000

云南姚氏医学自清代姚方奇始，世代为医，在滇行医迄今已近260年，姚贞白先生为第五代传人，早年善治时病，晚年精于内、妇诸疾，在长期的临床实践中总结形成“以阴阳气血为整体，气化原理为辨证线索，因人、因时、因地制宜”的学术特点。姚老精湛的医术和良好的医德有口皆碑，在当时与吴佩衡、戴丽三、康诚之并称“云南四大名医”。“肠梗阻案”是记载于姚老行医40余年的临证经验集——《姚贞白医案》中的一个代表性案例，该案患者为服中西药物治疗且两番手术都无效的肠梗阻危重病证，姚老对此能洞察症结，因证立法，独创奇方，救人于病危之中，实属不易，此案的辨证、立法、处方、调养更是姚老临证独特思维与渊博学术思想的鲜明体现，值得后学者认真学习和研究。

1 肠梗阻案[1]

1958年，时年55岁，在昆明市府主持工作的潘姓男干部，日理万机，身体劳累，脾胃素虚，近日又因生冷受寒而腹痛便秘，胸闷呕吐，服中西药物不解，渐至面青自汗，疼痛呻吟。家属送至省立某医院，经西医诊断为急性肠梗阻、肠套叠，即行外科手术治疗。然术后病仍不解，腹胀疼痛，大便不通，呕逆不欲饮食，遂于一周后再行二次腹腔手术，奈何术后仍收效甚微，病趋危重，家属和院方经过商议，决定改用中医治疗以盼转机，遂邀姚贞白先生前往诊治。

姚老会诊见患者面色苍白，自汗，腹部胀满疼痛，胀重于痛，诊其脉象沉细而紧，舌质淡，苔白腻。认为症起于伤食饮冷，脾阳失运，寒湿阻滞，导致气机不通而便秘腑实，又因素体虚弱，连经两次手术，正气大虚，不可峻下攻逐，当先温中理气，自拟七香汤：广藿香6 g，伽楠沉香4.5 g，广木香6 g，降香4.5 g，白檀香6 g，公丁香4.5 g，炒小茴9 g，葱白2寸。嘱患者连服三次，次日天明开始肠鸣矢气，腹痛稍缓，渐有食欲，脉弦滞，舌苔白腻，姚老再诊谓此为气机渐通、脾阳复苏之兆，虽有食欲，但腑积不通，不可进食，改用下方：炒枳实6 g，炒厚朴9 g，广藿香6 g，广木香4.5 g，伽楠沉香3 g，白豆蔻3 g，炒谷芽9 g，炒麦芽9 g，炒鸡内金2枚，烧姜2片，小红枣7枚。方服1剂，矢气愈频，排硬结大便五六枚，腹部胀满疼痛顿时消失，唯神疲乏力，自汗，脉转弱缓，舌淡白有津。邪去正虚，嘱饮食进薄粥兑葡萄糖，以归芍六君汤加减调理康复。

按语：患者素体正虚，伤食饮冷，气机不运，遂成腹痛腑实，又经两番手术，气血大伤，中阳衰微，故虽有腑实胀满，切不可妄行攻逐，否则大便可能一时得通，但真元消夺，运化之根本受损，病更难愈，甚至上关下格，预后不良。姚老从中焦气化之原理着手，独创七香汤，以诸香透达气机，宣通六腑，温暖五脏，其中沉香、降香引药下行，葱白为引，宣通气机，使得中焦气机枢转，脾阳复苏，后再以枳实、厚朴、炒谷芽、炒麦芽等品，健运通下，顺水推舟，大便遂出，气机得通，转危为安。病后正虚再以归芍六君调养而愈。整个案例记载了姚贞白先生临证处危不乱，辨治节点分明，因病灵活变通，遣方用药精当，高度体现了姚贞白先生颇具中医学术特质的智慧思维，值得后学者认真研讨。

2 医案讨论

2.1 阴阳气血为整体，气化原理为线索 经云：“阴阳者，天地之道也……故治病必求于本。”(《素问·阴阳应象大论》)“阴阳”是中医对人体生理、病理变化规律的认识，“气血”是人体生命活动的两大基本物质，疾病的发生发展总归于阴阳、气血的失调，故中医论治疾病在于调和人体气血阴阳。云南姚氏医学以阴阳气血为整体，意在诊病除了观疾病的外在症状表现，还要详察人体内在阴阳气血之变动，司外揣内，从而发现疾病发生的根本。此例肠梗阻患者，症状表现为腑实便秘，腹胀满痛，西医检查为肠套叠症，经过两次手术均不见效，姚老四诊合参，得知原因在于此例患者是中阳衰惫不运为本，寒湿积滞不通为标，手术虽行复位，但疾病的症结未被撼动，反因手术更伤正气，故病趋严重。中医论治此症，若不细审阴阳气血，深察病因，见便秘腹胀，就以承气汤等攻下腑实，腑实或一时可去，但若正衰而生他变就再难挽救。

气化原理之核心在于三焦之气化，《中藏经·论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法》言：“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之腑。总领五脏六腑，荣卫经络，内外左右上下之气也。三焦通，则内外左右上下皆通也。其于周身灌体，和内调外，荣左养右，导上宣下，莫大于此者也。”三焦主持诸气，是人体气机变化的场所，上、中、下三焦对应不同的脏腑和经络，三焦气化特点又各有不同，临床诊治亦有差别，如清代吴鞠通所言：“治上焦如羽，治中焦如衡，治下焦如权”，此案病在中焦，中焦的脾主升而胃主降，形成一升、一降的动态平衡状态，患者便秘呕逆，属中焦气机升降失衡，故治疗应当枢转中焦气机以恢复正常生理状态，而中焦失衡归咎于中阳衰惫、腑实阻滞，故由此得出温阳醒脾，通下腑实的治疗大法。

综合阴阳气血和气化原理两方面的认识，姚老遂因证立法，按法制方，独创温阳宣通的七香汤，温中醒脾、枢转气机而不伤正气，实为临证变法的典范。

2.2 紧抓细节，见微知著 姚老认为：“正确的治则，来源于正确的诊断，正确的诊断，必基于对机体证候客观的病理病机分析。”患者寒湿积滞，病有便秘、腹胀疼痛等症状，按理当攻逐燥便。姚老细参病状，发现患者的腹胀腹痛症状是胀重于痛，为中焦气机不通之兆，结合舌脉以及兼症，认为中阳衰惫而无以温煦运化，故不可消夺真元而妄行峻下。医生临床对病理病机的了解和分析的深度不同，失之毫厘，差之千里，最后的立法遣方便很可能截然不同，最终影响疗效和预后，像症危如此的患者，则更当审慎看待。

2.3 辨证论治，因人制宜 此案患者年过半百，平日案牍劳形，加之两次手术，饮食难进，大便不出，病已多日，正气必亏，姚老必须针对患者的这一状态遣方用药，因人制宜。治法虽以理气温中为主，但药力又不可过于峻猛，姜、桂、枳等品尚不宜用，以防化燥伤阴，遂以芳香气薄之“七香”以温暖中阳，缓通气机。

云南姚氏医学以“因人、因时、因地制宜”为疾病诊治之要，因为在中医论治中，因人、因时、因地的三因制宜思想正是在中医理论指导下具体问题具体分析的体现。中医从整体观念认识疾病，人与天地相参，地理、气候、昼夜时令等因素影响着人体状态；而具体治疗又以辨证论治为特点，因为人自身的生活习惯、性格、经历等因素存在着个体差异。可见三因制宜思想涵盖了整体观念和辨证论治两大特点，中医要全面而有效地诊治疾病必定离不开三因制宜的诊疗思想。

2.4 立法严谨，层次分明 此案中，姚老根据患者中阳衰惫、腑积不通的病理状态，将治疗分三步：第一步，温中醒脾、通下腑实、调养补益，治疗中明确：温中醒脾为首要，一诊用药均以芳香醒脾理气之品；第二步，气机枢转、脏腑复苏为通下的前提，患者服七香汤后频转矢气，渐有食欲，姚老才加枳实、厚朴等品顺势通下；第三步，腑实不通，不可进食，患者二诊后，食欲逐渐恢复，虽然纳差呕逆多日，身体机能亟待饮食调复，但此时腑实尚未通下，若此时进食不节，非但收纳不佳，且又会加重脾胃负担而影响治疗进度；“谷肉果菜，食养尽之。无使过之，伤其正也。”(《素问·五常政大论》)在患者病后饮食调养的时候，姚老要求微进薄粥，配合葡萄糖，以进一步恢复脾胃，巩固疗效。中医临床诊断和用药并非边界不清、模棱两可，需要扎实把握中医理论，辨证、立法、遣方能够做到精确，才能保障良好的疗效。

2.5 用药轻灵，举重若轻 患者中阳衰惫、寒湿积滞、气机不通，病久而危，姚老用药仅八味，单味用量均不出10 g，即得良效，旋解壅塞之危，其原因在于姚贞白诊断深入而明确，于诸多症状中洞察症结所在，然后基于诊断，用药精准，直中要害。七香汤体现了云南姚氏医学“轻灵疏和”的用药特点，《素问·五常政大论》谓：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九。”药过其病则反伤正气，故用药轻简平和，能减少对人体的负面影响。姚贞白曾言：“临证用药之妙，不在乎数量之多，份量之重，贵在辨证立法准确精当，按法制方，则平和之剂也能奏奇效，此即四两所以能拨千斤之理。”[2]用药精简得当，既能将药物的毒副作用最小化，也降低了治疗成本，不仅体现了姚老扎实的中医功底，更体现了医者仁心的医德医风。

3 总结

中医临床讲究据证论治，辨证的准确与否和治疗的效果好坏取决于对中医理论的掌握程度和临床诊察的细致程度，以及临证时的灵活变通。中医名家有长期的理论、经验积累以及自己独特的领悟，他们宝贵的思想经验常以医案和医话的形式呈现，因此，阅读、研究名家医案医话，是我们研究名家学术思想和学习中医临证思维的一个重要途径。云南姚氏医学流派所秉持的“以阴阳气血为整体，气化原理为辨证线索，因人、因时、因地制宜”理念，是对中医临床精准辨治思维的概括性总结。普遍性存在于特殊性之中，通过整理、研究云南姚氏医学代表性传人姚贞白的典型医案，可以让后人受到更深刻的学术思想和别出心裁的临证思维的启发。