益气养血法治疗室性早搏验案举隅

戚方明 谢海波

湖南中医药大学，湖南 长沙 410208

室性早搏(简称室早)是室性心律失常的常见分类之一，是指在希氏束分叉以下部位发生的、可以提前使心肌除极的心搏[1]。正常人及各类心脏病患者中均可发生室早，其中儿童、青少年人群中也较常见[2-3]。不良的生活习惯如抽烟、饮酒等使心肌受损的诱因均会导致室早发生。临床上对于室早的治疗有服用抗心律失常药物、射频消融术等方式，但都存在一定的局限性[4]。谢海波教授从事中医药防治心血管疾病多年，积累了丰富的临床经验，其中对于室早的治疗颇有心得，他认为现代人生活的气候环境及平素生活方式都在无形之中损伤脾胃的正常功能，临床诊疗过程中多见室早患者表现为心慌、胸闷、气促、乏力、舌淡、苔薄白、脉弦细的气血两虚证，故谢教授善于从益气养血、补益心脾方向治疗室早，临床疗效显著，深受患者好评。

1 心悸与室早

室早的诊断依靠心电图明确，而古代并无心电图检查，但是室早所表现出症状如心慌、胸闷、心脏停搏感等与心悸高度相似，如心中悸动不安、甚则不能自主，多呈阵发性，常在情志激动或者劳累后多发。《伤寒论》中对心悸的描述有十余处，其中炙甘草汤、小建中汤、桂枝甘草汤、真武汤、茯苓甘草汤、黄连阿胶汤均为心悸常用方[5-6]。心悸发病原因多为气血阴阳亏虚，心失所养，邪扰心神。心主血脉，心气可推动血液在血脉中正常运行，心气充足则血液运行通畅，心脏搏动有力，心气亏虚则血行不畅，血脉空虚，致心失所养，不荣则痛。气可生血，血能载气，心血不足则脉道空虚，气血不足，正气不旺，不能御邪于外，外邪入体则易产生水饮、痰湿、瘀血等病理产物阻于血脉之中，不通则痛。室早根据其发病症状可归为心悸一类，但是表现为心悸症状的不仅有心律失常，另外冠心病、心肌梗死、贫血、甲亢、神经官能症等其他疾病也可表现为心悸，在诊疗之前应先明确诊断。

2 病因病机

谢海波教授认为现代人多饮食不节、喜食寒凉、穿衣单薄、过度使用空调、多坐少动，这些不健康的生活方式均可直接或间接损伤脾胃，影响气血化生；其次通过研究运气学说发现本甲子属七十九甲子，为厥阴风木司天、少阳相火在泉，气候特点多风火流行[7]，木克土，风邪入体最易损伤脾胃，张仲景有言见肝之病当先实脾，此种气候特点下尤当注重顾护脾胃。

心脾在生理病理上密切相关，脾为后天之本，主运化升清，可运化食物水谷精微并上输于心肺，通过心肺的作用化生为气血以滋养整体。脾运化失常可导致气血化生不足，室早病位在心，心者五脏六腑之大主，血脉的正常运行离不开心脏的正常搏动，相反脉中气血不足会导致心脏搏动异常。《古今医统大全·惊悸门》有言“心之所主者血，心血一亏，神气不守，此惊悸之所肇端也”，“血不足则神不守，神不守则惊恐悸怖之证作矣”。心悸病久易虚实夹杂，在气血亏虚的基础上可伴阳虚水泛、脾虚湿盛、痰瘀阻滞等。

3 益气养血

室早气血两虚证常表现为心悸不宁，气短，坐卧不安，四肢乏力，食少纳呆，失眠健忘，面色无华，头晕，舌质淡，苔薄白，脉细等。临床上可采用益气健脾，养血复脉法，古代医家也早有“调脾护心理论”[8]。谢海波教授总结多年的临床诊疗经验常以归脾汤为主方配合活血化瘀、温阳通络、健脾祛湿等治法，坚持益气养血的治疗原则。药物多为白术、党参、当归、黄芪、茯苓、首乌藤、蜜远志、酸枣仁、木香、炙甘草。全方以党参为君药，行益脾肺之气、补血生津之功；黄芪、白术、当归为臣，黄芪亦生津养血，白术益气健脾、燥湿利水，黄芪与白术助党参健脾益气，当归补血活血；茯苓、远志、酸枣仁、木香、首乌藤同为佐药，茯苓健脾渗湿、宁心安神，酸枣仁养心补肝、宁心安神，远志交通心肾、安神益智，木香行气疏肝、醒脾开胃，掺入补气养血等滋腻药中，可使补而不滞、滋而不腻，首乌藤养心安神、祛风通络；炙甘草为使药既能够益气补中又可调和诸药。伴瘀血阻络者加入丹参、川芎、桃仁等活血化瘀药物；伴痰热中阻者需配合健脾化痰，行气宽胸，常加入瓜蒌皮、竹茹等清热化痰类药物；伴水肿或齿痕舌较明显者，可加入泽泻、泽兰等健脾利水类药物。

4 医案举隅

患者，男性，56岁，2020年6月20日初诊，10年前无明显诱因出现心慌、胸闷，偶伴胸痛，完善心电图及心脏彩超等检查后被诊断为室性早搏。2016年11月底胸闷、心慌较前加重，经对症治疗后上述症状好转。出院后胸闷、心慌再次加重，于2016年12月行射频消融术，术后上述症状反复发作。就诊时见胸闷，心慌，偶有胸痛，心烦，纳可，夜寐差，大便稀，小便色深有泡沫。舌质淡，苔薄白，舌底瘀斑，脉弦细结。

治疗上以健脾养心，活血化瘀为主，予归脾汤加减14剂，方药为黄芪30 g，桂枝10 g，茯苓20 g，蜜远志10 g，炒酸枣仁20 g，首乌藤30 g，丹参20 g，炙甘草5 g，党参10 g，土炒白术15 g，甘松10 g，法半夏10 g，葛根15 g。每日1剂，分早晚两次温服。二诊：2020年7月18日，胸闷、心慌明显好转，夜寐睡而易醒，未诉胸痛，舌质淡暗，苔薄白，舌底瘀斑，脉弦结，在一诊方的基础上去葛根、加川芎10 g，改桂枝为15 g，再予14剂，服药法同前。三诊：2020年8月1日，心慌、胸闷继续好转，夜寐好转，大便成形，舌质、舌苔同前，脉细缓，在二诊方基础上去川芎，加燀桃仁10 g、茯神20 g，改黄芪为45 g，改丹参为30 g，改桂枝为20 g，继续予14剂，服药法同前。四诊：2020年8月29日，诉偶有心慌、胸闷，纳可，夜寐明显好转，大便可，小便无力，舌质淡苔薄白，边有齿痕，脉细缓。三诊方基础上改黄芪为60 g、桂枝25 g、茯苓30 g，改甘松为15 g。予14剂，服药方式同前，后随访患者症状明显改善。

按语：对于临床上因气血亏虚导致的心悸，谢海波教授以归脾汤加减为主来益气补血，复脉定悸。心慌、胸闷属心悸症状，结合舌脉可辨为气血两虚伴有瘀血阻滞。予以党参补气养血生津，黄芪助党参生津养血，土炒白术益气健脾止泻，茯苓助白术健脾祛湿，酸枣仁配合首乌藤宁心安神，远志交通心肾、安神益智，气虚日久，津液运行不畅炼液成痰，用瓜蒌皮配合法半夏燥湿化痰、消痞散结。气虚日久心脉因虚致瘀，表现为舌底瘀斑明显，桂枝可温通心脉，配合丹参通行血脉、清心养血，葛根引气血津液上行。现代药理学研究甘松可具有抗心律失常作用[9]，炙甘草既能益气补中又可调和诸药。二诊患者心慌胸闷好转但瘀证仍明显，加川芎活血化瘀，增加桂枝用量，去葛根。三诊诸症好转，继续加大补养气血与活血化瘀的功效，加燀桃仁活血化瘀，茯神宁心安神，加大黄芪、丹参、桂枝的用量。四诊时患者体内瘀血情况明显好转，仍延续前方思路，加大健脾补气力度。整个治疗过程以补养气血为主配合活血化瘀，在气血化生充足的情况下，保证气血运行道路顺畅，且不断摸索药物用量，一直尝试增加补气化瘀类药物用量直至适合患者所需的药物剂量。

5 结语

现代人社会压力较大，存在很多不健康的生活方式，脾胃为后天之本，应当格外注重保养，若生活方式不健康，损伤脾胃，可耗伤气血，易导致室早发生。谢海波教授在诊疗过程中不仅善于使用益气养血类药物，而且多嘱咐患者少食冰凉油腻，注意保暖，适量运动等，从根本上减少脾系疾病产生，以保障机体气血化生充足，改善室早症状。